調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合三氧療法對(duì)鼻咽癌患者免疫功能及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響

王佳龍，楊超，顧春榮，何明，楊希之

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院1耳鼻咽喉科，2腫瘤內(nèi)科，上海 201499

3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200001

鼻咽癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，主要發(fā)生于鼻咽部頂壁、后壁及咽隱窩，常見的致病因素包括遺傳性因素、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染、化學(xué)致癌物接觸史等。由于鼻咽部與眾多神經(jīng)、血管毗鄰，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度較大，因此，臨床鼻咽癌的治療多以放療為主，但常規(guī)放療的靶向定位能力不夠精準(zhǔn)，照射劑量無法集中作用于靶向病灶，對(duì)病灶局限的控制效果欠佳，且對(duì)癌旁正常組織的損害較大，可引起免疫功能損害等不良反應(yīng)。調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）和三氧療法作為新興的治療手段在臨床的應(yīng)用日益廣泛。IMRT可精準(zhǔn)確定靶病灶，照射劑量可實(shí)現(xiàn)集中照射靶區(qū)，對(duì)癌旁正常組織的損傷較小，還可提高機(jī)體的免疫應(yīng)答水平，在不減低局部控制率的情況下明顯減少重要器官的照射劑量，從而降低放療不良反應(yīng)。三氧療法一方面可通過抑制腫瘤乏氧細(xì)胞活性來降低腫瘤對(duì)放療射線的抵抗力來實(shí)現(xiàn)放療增敏作用，與放療聯(lián)合可能明顯提高臨床療效；另一方面可通過氧化刺激活性氧簇釋放來誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，提高免疫力，同時(shí)激活抗氧化酶系統(tǒng)以清除多余的氧化自由基。因此，IMRT聯(lián)合三氧療法可能會(huì)改善鼻咽癌患者的免疫功能、氧化應(yīng)激水平，增加放療定位精準(zhǔn)性和敏感性，達(dá)到提高治療效果的目的，本研究旨在探討IMRT聯(lián)合三氧療法對(duì)鼻咽癌患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月到2020年8月上海市第六人民醫(yī)院南院奉賢區(qū)中心醫(yī)院收治的鼻咽癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合歐洲頭頸學(xué)會(huì)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)及歐洲放射腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)共同制定的鼻咽癌診療指南，并經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)檢查確診，病理類型為鱗狀細(xì)胞癌；分化程度為低中分化；依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ期；既往無抗腫瘤治療史；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在放療和相關(guān)藥物禁忌證；合并其他類型的惡性腫瘤；合并先天性疾病或肝腎功能不全；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)性疾??；合并精神障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60例鼻咽癌患者，依據(jù)治療方式分為對(duì)照組（n=28）和觀察組（n=32），對(duì)照組患者收治時(shí)間為2017年8月至2018年8月，接受常規(guī)放療；觀察組患者收治時(shí)間為2018年9月至2020年8月，接受IMRT聯(lián)合三氧治療。對(duì)照組中男17例，女11例；年齡（52.23±9.86）歲；分化程度：低分化20例，中分化8例；合并癥：高血壓6例，糖尿病4例，心腦血管疾病4例。觀察組中男19例，女13例；年齡（52.79±9.75）歲；分化程度：低分化24例，中分化8例；合并癥：高血壓5例，糖尿病6例，心腦血管疾病4例。兩組患者性別、年齡和分化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)二維放療，患者取仰臥位，面罩固定頭頸部，通過CT掃描顱頂至氣管分叉來模擬定位，層距3.0 mm，腫瘤靶區(qū)為腫瘤局部及轉(zhuǎn)移部，照射劑量為75.0 Gy，每次2.0～3.0 Gy，每周5次，共治療6周，共30次。

觀察組患者接受IMRT聯(lián)合三氧療法。IMRT：患者取仰臥位，頭部采用熱塑面罩固定，通過CT掃描顱頂至氣管分叉進(jìn)行模擬定位，層距3.0 mm，腫瘤靶區(qū)為腫瘤局部及頸部淋巴轉(zhuǎn)移部位，對(duì)鼻咽部原發(fā)病灶調(diào)強(qiáng)照射總劑量為75.0 Gy，存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者照射總劑量為65.0 Gy，頸部預(yù)防性照射總劑量為50.0 Gy，共治療6周，每次照射劑量均相同，共照射30次。三氧治療：抽取患者100.0 ml靜脈血密封保存，采用醫(yī)用三氧治療儀將15.0 μg/ml等體積的醫(yī)用三氧注入靜脈血儲(chǔ)存容器進(jìn)行充分結(jié)合，30 min后將結(jié)合型靜脈血對(duì)患者進(jìn)行回輸，每周兩次，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療后，依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），病灶均消失且無新發(fā)；部分緩解（partial response，PR），病灶最大直徑和下降≥30%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），病灶最大直徑和增幅≥20%和（或）出現(xiàn)新發(fā)病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），病灶最大徑總和在PR與PD間?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前后，采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者的免疫功能指標(biāo)，包括 CD3、CD4、CD8和 CD4/CD8。③治療前后，采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測兩組患者血清腫瘤細(xì)胞生長促進(jìn)因子水平，包括轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）和血管內(nèi)皮 生 長 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。④治療前后，采用硫代巴比妥酸反應(yīng)法檢測兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛。⑤比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、紅細(xì)胞數(shù)量減少、皮膚損傷、頭暈頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為56.35%（18/32），高于對(duì)照組患者的25.00%（7/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.000，

P

=0.014）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者 CD3、CD4、CD8水平和CD4/CD8比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者CD3、CD4水平和 CD4/CD8均明顯高于本組治療前，CD8水平均明顯低于本組治療前，且觀察組CD3、CD4水平和 CD4/CD8均明顯高于對(duì)照組，CD8水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 治療前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.3 腫瘤細(xì)胞生長促進(jìn)因子的比較

治療前，兩組患者血清TGF-β1、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者血清TGF-β1、VEGF水平均明顯低于本組治療前，且觀察組患者血清TGF-β1、VEGF水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 治療前后兩組患者腫瘤細(xì)胞生長促進(jìn)因子的比較

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者血清SOD、丙二醛水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者血清SOD水平均明顯高于本組治療前，丙二醛水平均明顯低于本組治療前，且觀察組患者血清SOD水平明顯高于對(duì)照組，丙二醛水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 治療前后兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者紅細(xì)胞數(shù)量減少發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；但兩組患者惡心嘔吐、皮膚損傷和頭暈頭痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

鼻咽癌是以頭痛鼻塞、流鼻血或血性分泌物、復(fù)視、聽力下降伴耳蝸堵塞感為主要臨床表現(xiàn)的惡性腫瘤。由于鼻咽部的解剖位置較為特殊，臨床多以保守放射治療為主，但常規(guī)放療不僅對(duì)靶病灶的定位不夠精準(zhǔn)，有效照射劑量無法全部作用于病灶，且對(duì)不同進(jìn)展程度腫瘤組織的照射劑量一致，缺乏針對(duì)性，因此，常規(guī)放療對(duì)腫瘤組織的治療效果欠佳，可導(dǎo)致皮膚、口腔等部位發(fā)生不良反應(yīng)。IMRT可通過對(duì)靶病灶的精準(zhǔn)定位減少對(duì)癌旁組織和其他組織的損傷；三氧療法通過改善腫瘤細(xì)胞的缺氧狀態(tài)來提高放療敏感性，通過刺激活性氧的釋放來激活免疫相關(guān)細(xì)胞因子釋放，以提高機(jī)體免疫力。因此，將IMRT聯(lián)合三氧療法可能通過提高放療定位準(zhǔn)確度和敏感性，提高鼻咽癌患者的治療效果。

研究顯示，腫瘤細(xì)胞快速生長會(huì)引起細(xì)胞缺氧，促進(jìn)放射抵抗，因此，單純放療的療效欠佳，聯(lián)合氧療可能會(huì)改善臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組。IMRT靶向照射可精準(zhǔn)抑制腫瘤細(xì)胞增殖、減少癌旁正常組織損傷；三氧療法可改善腫瘤細(xì)胞乏氧狀態(tài)、促進(jìn)活性氧對(duì)免疫細(xì)胞因子激活作用進(jìn)而提高放療敏感性和免疫力，因此，二者聯(lián)合的治療效果較好。

CD3、CD4、CD8水平和 CD4/CD8可反映機(jī)體的免疫水平，CD3、CD4水平和 CD4/CD8越高表明機(jī)體免疫功能越好，CD8水平過高表明機(jī)體存在免疫缺陷。VEGF通過旁分泌促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫瘤細(xì)胞生長，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。TGF-β1可通過抑制免疫系統(tǒng)功能，使腫瘤細(xì)胞實(shí)現(xiàn)免疫逃逸進(jìn)而快速生長和繁殖；還可通過上調(diào)VEGF的表達(dá)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組CD3、CD4水平和CD4/CD8均明顯高于對(duì)照組，CD8水平明顯低于對(duì)照組，血清TGF-β1、VEGF水平均明顯低于對(duì)照組。表明聯(lián)合治療可提高機(jī)體的免疫力，加強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的監(jiān)督作用，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長和繁殖，這可能是因?yàn)槿醑煼ú粌H可經(jīng)氧化誘導(dǎo)刺激活性氧簇釋放而誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生，提高免疫力；還可通過改善腫瘤細(xì)胞乏氧度，以有效提高放療敏感性，與IMRT聯(lián)合可明顯抑制腫瘤細(xì)胞的生長增殖；IMRT可有效增加靶病灶的照射精準(zhǔn)性而提高放療療效，這與許清和周彬、郭峰等的研究結(jié)果有相似之處。

SOD屬于抗氧化酶，其水平越低，機(jī)體對(duì)氧化自由基的清除能力越低。丙二醛是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，水平過高會(huì)引起細(xì)胞損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清SOD水平明顯高于對(duì)照組，丙二醛水平明顯低于對(duì)照組。表明機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)有所緩解，這可能是因?yàn)槿醑煼せ盍巳梭w的抗氧化酶系統(tǒng)，促進(jìn)了SOD的釋放，提高了機(jī)體對(duì)多余自由基的清除能力，從而減少了過氧化產(chǎn)物如丙二醛的生成，與王曦等的研究結(jié)果相似。研究表明，抗氧化治療可阻斷活性氧產(chǎn)生而逆轉(zhuǎn)c-Jun氨基末端激酶信號(hào)通路活化，促進(jìn)DNA損害和腫瘤細(xì)胞凋亡，因此，聯(lián)合治療中三氧療法主要發(fā)揮抗氧化作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者紅細(xì)胞數(shù)量減少發(fā)生率低于對(duì)照組，這是因?yàn)榉暖熆捎绊懺煅杉?xì)胞再生能力及其微環(huán)境，從而導(dǎo)致造血功能下降。宋先璐等研究中指出，IMRT與常規(guī)放療的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，本研究中，觀察組患者接受IMRT聯(lián)合三氧療法可在一定程度上保護(hù)血液系統(tǒng)，這可能是因?yàn)槌粞鯇?duì)紅細(xì)胞代謝有促進(jìn)作用，能夠通過提高造血組織氧飽和度來改善紅細(xì)胞微環(huán)境進(jìn)而減輕對(duì)血液系統(tǒng)的損傷。但本研究屬于回顧性分析，未能比較聯(lián)合治療與IMRT單獨(dú)治療，因此，尚不能得出三氧療法對(duì)血液系統(tǒng)不良反應(yīng)小的結(jié)論，只能說明聯(lián)合治療血液毒性低于單純常規(guī)二維放療，這也是本研究不足之處，未來會(huì)進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，IMRT聯(lián)合三氧療法可改善鼻咽癌患者的自身免疫力、降低氧化應(yīng)激水平、對(duì)腫瘤細(xì)胞生長促進(jìn)因子的抑制作用明顯，且不良反應(yīng)較少。