多層螺旋CT對腫瘤直徑≤5cm 胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷價值

王磊，任法云，張俊強

鶴壁煤業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院CT、MRI室，河南 鶴壁 458000

胃腸道間葉源性腫瘤包括胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、胃平滑肌瘤、胃神經(jīng)鞘瘤等。其中，GIST是獨立起源于胃腸道間質(zhì)Cajal細胞的腫瘤，為胃腸道的非上皮性、非肌源性、非神經(jīng)源性及非淋巴性腫瘤，最常發(fā)生于胃部，為胃間質(zhì)瘤。胃間質(zhì)瘤約占胃腫瘤的2.2%，惡性程度高。胃神經(jīng)鞘瘤是一種罕見的腫瘤，多為良性腫瘤，很少復發(fā)和轉(zhuǎn)移。兩者均屬于胃間葉源性腫瘤，治療方法存在差異，但影像學表現(xiàn)容易混淆。因此，有效區(qū)分良惡性胃神經(jīng)鞘瘤對于選擇腫瘤治療方法至關(guān)重要。胃間質(zhì)瘤的腫瘤直徑通常大于5 cm，在影像學檢查中與胃神經(jīng)鞘瘤容易區(qū)別。對腫瘤直徑≤5 cm的病變進行診斷時必須結(jié)合影像學檢查以輔助胃間質(zhì)瘤的鑒別診斷。為了探討多層螺旋計算機斷層掃描（multislice spiral computed tomography，MSCT）對腫瘤直徑≤5 cm胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷價值，本研究選取胃間葉源性腫瘤患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月于鶴壁煤業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院就診的胃間葉源性腫瘤患者。納入標準：①經(jīng)病理證實為胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)鞘瘤；②行MSCT檢查；③檢查前未行相關(guān)治療；④腫瘤直徑≤5 cm。排除標準：①影像圖像質(zhì)量不佳；②合并其他惡性腫瘤；③臨床及影像學資料完整。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入92例胃間葉源性腫瘤患者，其中，胃間質(zhì)瘤患者72例，胃神經(jīng)鞘瘤患者20例。胃間質(zhì)瘤患者中，男26例，女46例；年齡32～71歲，平均（56.68±8.92）歲；體重指數(shù) 19.40～23.60 kg/m，平均（22.40±3.11）kg/m。胃神經(jīng)鞘瘤患者中，男6例，女14例；年齡30～68歲，平均（57.11±9.40）歲；體重指數(shù)19.30～24.50 kg/m，平均（22.12±2.70）kg/m。胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤患者的性別、年齡和體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 MSCT 檢查

所有患者于檢查前禁食8 h以上。采用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed 64層螺旋CT機進行平掃和增強掃描，并于掃描前飲水800～1000 ml充盈胃部?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍由膈頂至肝臟下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流50～300 mA，層厚、層間距和重構(gòu)厚度均為1.5 mm，螺距0.984∶1，旋轉(zhuǎn)速度為0.7 s/rot，視野36 cm×36 cm，矩陣512×512。具體參數(shù)根據(jù)患者實際情況進行調(diào)整。增強掃描：使用高壓注射器于肘關(guān)節(jié)前靜脈注射碘海醇，碘濃度為300 mg/ml。注射劑量為1.5 ml/kg，注射流速為3.0 ml/s。分別于觸發(fā)后8 s行動脈期掃描、30 s行靜脈期掃描、120 s行延遲期掃描。

1.3 圖像分析

由兩位高年資影像科醫(yī)師采用盲法觀察并分析圖像的CT特征，意見不一致時，經(jīng)討論達成共識。CT特征包括腫瘤的位置、大小、形態(tài)、邊界、生長方式、強化程度（依據(jù)平衡期的CT值-平掃的CT值確定，差值＜10 Hu為無強化，達10 Hu且＜20 Hu為輕度強化，20～40 Hu為中度強化，＞40 Hu為明顯強化）、是否壞死、周圍是否伴有潰瘍和鈣化。測量參數(shù)值，包括平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值，測量3次，取平均值。選擇感興趣區(qū)（region of interest，ROI）時，盡量避開鈣化、囊性壞死、出血等區(qū)域。

1.4 觀察指標及診斷價值分析

比較胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的CT征象和CT值。以病理結(jié)果為金標準，計算和分析MSCT檢查對胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的診斷價值，診斷價值采用靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值進行評估。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。根據(jù)2002年美國國立衛(wèi)生研究院推薦的GIST危險度Fletcher分級標準，分為低危組（包括極低危和低危）、中危組和高危組。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 CT征象和CT值的比較

胃間質(zhì)瘤形態(tài)呈分葉狀、邊界模糊的比例均明顯高于胃神經(jīng)鞘瘤，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的病灶位置、生長方式、密度、壞死、鈣化和潰瘍情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。胃間質(zhì)瘤平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值分別為（41.19±6.10）、（64.40±9.11）、（80.22±7.12）、（86.69±8.30）；胃神經(jīng)鞘瘤平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值分別為（42.32±5.33）、（66.10±6.10）、（78.82±6.02）、（89.29±9.11）；二者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤CT征象的比較

2.2 不同危險分級胃間質(zhì)瘤患者CT征象的比較

高危胃間質(zhì)瘤形態(tài)呈分葉狀、密度不均勻、邊界模糊的比例均明顯高于低中危胃間質(zhì)瘤，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低中危和高危胃間質(zhì)瘤病灶位置、生長方式、壞死、鈣化、潰瘍的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同危險分級胃間質(zhì)瘤患者CT征象的比較

2.3 不同危險分級胃間質(zhì)瘤患者CT值的比較

低中危胃間質(zhì)瘤患者平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值分別為（41.02±5.12）、（65.02±9.04）、（79.81±7.80）、（85.59±8.60），高危胃間質(zhì)瘤患者平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值分別為（41.60±6.10）、（62.89±8.05）、（81.22±7.92）、（89.36±9.04）；二者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 MSCT 對胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的診斷價值

與病理診斷結(jié)果對照，MSCT診斷胃神經(jīng)鞘瘤的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為85.00%（17/20）、88.89%（64/72）、68.00%（17/25）和95.52%（64/67）。MSCT診斷腫瘤直徑≤5 cm胃間質(zhì)瘤的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為 66.67%（48/72）、70.00%（14/20）、88.89%（48/54）和36.84%（14/38）。

3 討論

腫瘤直徑≤5 cm的胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤是兩種最難區(qū)分的胃神經(jīng)鞘瘤。胃神經(jīng)鞘瘤是一種生長緩慢的神經(jīng)源性良性腫瘤，惡性腫瘤罕見。胃間質(zhì)瘤具有潛在侵襲性，惡性程度較高，可以通過血行轉(zhuǎn)移或種植轉(zhuǎn)移，危險程度可分為低危、中危及高危。危險程度分級與復發(fā)和惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)，病灶的危險程度不同，手術(shù)方法亦不同。手術(shù)后需要根據(jù)病理學和基因檢測結(jié)果進行靶向藥物治療和其他治療，并密切隨訪。胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤在手術(shù)選擇、術(shù)后輔助治療、預后和隨訪方面均存在很大差異，因此，對兩者的區(qū)分具有重要意義。

胃神經(jīng)鞘瘤和胃間質(zhì)瘤患者的臨床表現(xiàn)都是非特異性的，通常表現(xiàn)為腹痛和腹脹。一些胃間質(zhì)瘤患者可能于體檢期間發(fā)現(xiàn)胃腸道出血。術(shù)前診斷和鑒別診斷主要基于影像學檢查。目前，對胃間質(zhì)瘤進行術(shù)前危險度分類的影像學評估方法包括磁共振成像、胃腸道血管造影和CT。磁共振成像的功能成像序列在評價胃間質(zhì)瘤生物學行為方面具有一定價值，但擴散加權(quán)成像易受多種因素影響。因此，診斷仍然需要與許多其他指標結(jié)合起來。胃腸道血管造影僅能顯示腔內(nèi)病變，難以判斷腔外和胃壁浸潤，并且對胃間質(zhì)瘤危險度的評估作用有限。在對胃腸道病變的診斷中，CT檢查具有非侵入性和結(jié)構(gòu)清晰等獨特優(yōu)勢，并在臨床實踐中逐漸得到廣泛認可，近年來，其越來越多地被應(yīng)用于臨床。MSCT成像技術(shù)具有較高的空間、密度和時間分辨率，可用于圖像后處理和重建，有利于胃間質(zhì)瘤形態(tài)特征的顯示。本研究發(fā)現(xiàn)，MSCT診斷胃神經(jīng)鞘瘤的靈敏度、特異度均處于較高水平。

胃神經(jīng)鞘瘤多為良性腫瘤，具有低浸潤性、生長緩慢、多為圓形或類圓形、無分葉、腫瘤邊界清晰等特點，而胃間質(zhì)瘤具有體積大、侵襲性高、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清等特點，這有助于對兩者進行鑒別診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，胃間質(zhì)瘤形態(tài)呈分葉狀、邊界模糊的比例均明顯高于胃神經(jīng)鞘瘤，因此，MSCT可用于胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的診斷，與以上研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，高危胃神經(jīng)鞘瘤形態(tài)呈分葉狀、密度不均勻、邊界模糊的比例均明顯高于低中危胃神經(jīng)鞘瘤。這與高危腫瘤體積大、生長迅速、腫瘤中心的血液供應(yīng)不足容易導致壞死和囊變等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，胃神經(jīng)鞘瘤不會發(fā)生退行性變化，腫瘤細胞的生長速度和新血管的形成緩慢，腫瘤不易發(fā)生鈣化、潰瘍和囊性壞死；胃間質(zhì)瘤具有潛在惡性，生長迅速，腫瘤中的血液供應(yīng)不足，容易導致腫瘤細胞發(fā)生缺血性壞死，從而導致腫瘤囊性壞死，一些胃間質(zhì)瘤腫瘤腔在凸起表面上會出現(xiàn)潰瘍，這可能與腫瘤表面黏膜缺血對胃酸的耐受性降低有關(guān)。另外，囊性壞死在胃間質(zhì)瘤中更常見，而在胃神經(jīng)鞘瘤很少發(fā)生。因此，囊性壞死的腫瘤有助于對腫瘤直徑≤5 cm胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷。但本研究中，胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的病灶位置、生長方式、密度、壞死、鈣化和潰瘍比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義。這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤CT平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值比較，差異均無統(tǒng)計學意義。這主要是由于胃神經(jīng)鞘瘤和胃間質(zhì)瘤均來自胃黏膜下的間質(zhì)組織，并且腫瘤具有豐富的血液供應(yīng)，導致增強掃描后，這兩種腫瘤大部分被中等和（或）顯著增強，因此，其增強特征相似。由此可見，腫瘤的CT測量值和不同的增強幅度在腫瘤直徑≤5 cm胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷中無明顯意義。

胃間質(zhì)瘤的MSCT表現(xiàn)具有一定的特征，但其與病理風險分類之間的關(guān)系需要進一步研究。本研究主要通過分析MSCT平掃中胃間葉源性腫瘤的形態(tài)學特征從而對腫瘤的危險度進行評估，并參考胃間葉源性腫瘤的大小、形狀、生長方式、邊界、潰瘍等方面進行鑒別診斷，值得深入研究。本研究存在以下不足：本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)分析可能存在誤差；選擇了腫瘤直徑≤5 cm的胃神經(jīng)鞘瘤和胃間質(zhì)瘤，缺乏與其他罕見胃間葉源性腫瘤的鑒別；由于胃神經(jīng)鞘瘤罕見，本研究納入的胃神經(jīng)鞘瘤和胃間質(zhì)瘤病例數(shù)不相等，后續(xù)研究需要增加胃神經(jīng)鞘瘤病例的數(shù)量，進行多中心研究。

綜上所述，在腫瘤直徑≤5 cm胃間質(zhì)瘤和胃神經(jīng)鞘瘤的診斷中，兩者的MSCT征象存在差異，在鑒別診斷中有一定價值。