預防新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)用防護口罩選擇及佩戴建議

何進椅，陳 雋，張孝莉，鄭曉莉，姜玉林，李 紅

口罩是用于避免接觸呼吸道相關(guān)感染性因子最常見的個人防護屏障用品。國家衛(wèi)生健康委2020-02-04印發(fā)《不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引》[1]，按照防疫工作性質(zhì)和風險等級提出選擇和使用口罩的指引，其中，對于三類高風險暴露人員優(yōu)先推薦使用符合GB19083[2]標準的醫(yī)用防護口罩。醫(yī)用防護口罩是為在特定的醫(yī)療環(huán)境中保護醫(yī)護工作者而設計,并按照政府批準的相關(guān)標準規(guī)范制作后得到的自吸過濾式防護口罩。筆者作為國家緊急醫(yī)學救援隊（福建）援鄂及在鄂一線抗擊疫情醫(yī)療隊員，自2月初到達武漢抗擊疫情一線，深入臨床工作，并在醫(yī)院感染控制實踐中投入了大量的時間和精力，積累了一定的實踐經(jīng)驗，在參閱大量相關(guān)文獻的基礎上，現(xiàn)就醫(yī)用防護口罩選擇及佩戴的提出相關(guān)實踐建議供參考。

1 防護口罩的選擇

1.1醫(yī)用防護口罩標準 歐美等發(fā)達國家在預防呼吸道傳染病的醫(yī)用防護口罩的標準、產(chǎn)品應用立法方面發(fā)展較為成熟，我國在2003年“非典”發(fā)生后緊急制定實施GB19083-2003《醫(yī)用防護口罩技術(shù)要求》[3]，在保證防護口罩的防護能力、保障醫(yī)護人員的健康起到了重要的作用。2010年國家對2003版標準進行了修訂，新標準 GB19083-2010《醫(yī)用防護口罩技術(shù)要求》[2]仍是此次抗擊疫情的參考依據(jù)。該標準對醫(yī)用防護口罩的技術(shù)要求、試驗方法、標志與使用說明及包裝、運輸和貯存等做了明確規(guī)定，其中技術(shù)要求中的過濾效率這一指標最為重要，具體內(nèi)容為在氣體流量為85L/min下，口罩對非油性顆粒（Not Resistant to Oil，N）過濾效率分為3個等級，分別為1級≥95%、2級≥99%、3級≥99.97%，這與分級標準在全世界的認可度最高的美國國家職業(yè)安全健康研究所（NationalInstitute for Occupational Safety and Health，NIOSH）防護口罩技術(shù)要求一致[4]。

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）[5]針對此次疫情當實施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時應佩戴顆粒防護口罩，防護程度至少應達NIOSH認證的N95、歐盟FFP2標準或同等標準。其中，歐盟關(guān)于呼吸道防護的標準(European Norm，EN149)[6]顆粒過濾效果(Filtering Face Piece,FFP)具體分級為氣體流量95L/min，F(xiàn)FP1＞80%、FFP2＞94%、FFP3＞97%。

同等標準的還有，我國2020-07起正式實施GB 2626-2019《呼吸防護自吸過濾式防顆粒物呼吸器》，該標準規(guī)定了自吸過濾式防顆粒物呼吸器的分類和標記、技術(shù)要求、檢測方法和標志，根據(jù)過濾式呼吸器中濾除有害物質(zhì)的過濾元件的性能分為KN和KP兩類，其中KN適用于過濾非油性顆粒物，含KN90、KN95、KN100三個級別，過濾效率分別為≥90%、≥95%和≥99.97%。澳洲（澳大利亞和新西蘭AS/NZS1716:2012）標準[7]的P2、P3，其顆粒過濾效果（Piece，P）具體分級為P1＞80%、P2＞94%、P3＞99%。日本（Ministry of Labour，MOL）驗證（JIST8151:2018）標準[8]的DS2、DS3，其顆粒過濾效果(Disposable Solid，DS)具體分級為DS1＞80%、DS2＞99%、DS3＞99.9%。以及韓國(Regulations on the Approval，Notification，and Evaluation of Quasi Drugs)標準[9]的KF94、KF99,其顆粒過濾效果（Korean Filter，KF）具體分級為KF80＞80%、KF94＞94%、KF99＞99%等。此外，國家衛(wèi)生健康委2020-02-04印發(fā)的《不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引》[1]也將CE認證（Conformite Europeen，CE）呼吸器標準作為參考，因此其他CE認證呼吸器標準也可以作為標準參考之一。

由于使用環(huán)境和防護對象不同，不同應用領域的口罩有其相對應的標準，不同地區(qū)的標準不一，稍有不慎即易混淆。醫(yī)用防護口罩作為特殊用途的應用，尤其需要根據(jù)標準進行嚴格甄別篩選。綜上，符合此次抗擊疫情用的常見醫(yī)用顆粒防護口罩有：中國標準的KN95、KN100，美國標準的N95、N99、N100，歐盟標準的FFP2、FFP3，澳洲標準的P2、P3，日本標準的DS2、DS3；韓國標準的KF94、KF99，以及其他同等標準的CE認證呼吸器。

1.2影響醫(yī)用防護口罩密合性因素 密合性即口罩與具體使用者面部的密合程度[2]，醫(yī)用防護口罩的質(zhì)量指標中，佩戴密合性是除了過濾效率外另一個極其重要的指標。常見影響醫(yī)用防護口罩密合性因素主要有口罩的形狀尺寸設計、口罩帶、鼻夾以及接觸面部的密合性處理等。

1.2.1口罩形狀 雖然各個國家都有醫(yī)用防護口罩的技術(shù)要求標準，但這些標準中很少有對口罩的形狀有具體的規(guī)定，因此口罩生產(chǎn)廠商按照標準和各種利益考量生產(chǎn)出多種形狀的醫(yī)用防護口罩，常見有平面型、拱形、鏟形、船型、杯行、蚌型、鴨嘴型等，劉忠友[10]等經(jīng)過對多種醫(yī)用防護口罩的性能測試分析研究發(fā)現(xiàn)，拱形口罩密合性遠超過平面型口罩。張柯等[11]根據(jù)塑型情況，醫(yī)用防護口罩可分為成型如杯狀，折疊型及平面型三種，經(jīng)過對三種類型的醫(yī)用防護口罩面形密合度定量測試比較研究發(fā)現(xiàn)，杯狀醫(yī)用防護口罩在不同動作下面形密合度的通過率顯著高于另外兩種。程文娟等[12]對自吸過濾式防塵口罩適合性與頭面部尺寸關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，杯狀口罩對不同臉型的人適合性差異較大。張雪艷等[13]進一步研究發(fā)現(xiàn)，面寬、鼻寬等部位尺寸較大的人群佩戴杯狀口罩適合性較好，且杯狀口罩的鼻夾和下緣是較容易發(fā)生氣溶膠泄漏的部位，調(diào)整這兩個部位，能夠提高口罩的防護效果。

1.2.2口罩帶 各國醫(yī)用防護口罩標準對口罩帶也無明確的規(guī)定，不同口罩型號、品牌有不同設置形式。根據(jù)固定位置可分為掛耳和戴頭頸式，根據(jù)材質(zhì)分為橡筋帶、無紡布帶，根據(jù)松緊情況可分為固定式和可調(diào)節(jié)式。劉忠友等[10]研究發(fā)現(xiàn)，綁帶口罩密合性優(yōu)于掛耳口罩，使用強力橡筋帶和頭部綁帶固定形式下口罩會更加緊固。

2 防護口罩佩戴建議

2.1適合性檢驗 醫(yī)用防護口罩的技術(shù)要求，如過濾效率、密合性等是決定防護效果的根本因素，由于使用者頭面部尺寸不同，符合技術(shù)要求的防護口罩并不保證能適合每個具體的使用者，因此，在使用醫(yī)用防護口罩前應進行適合性檢驗，以保證選擇有效的口罩和最大限度發(fā)揮口罩的防護性能。適合性檢驗（其他文獻中也有翻譯為適合性檢驗、適合度測試、適配性測試、密合度測試等）是指檢測口罩邊緣與佩戴者面部的密閉性能操作，具體可分為定性檢測和定量檢測。定性檢測是依據(jù)參試人員的主觀感覺如嗅覺、味覺或鼻咽部的刺激感等判斷是否有檢測試劑漏入，以確定待測呼吸防護用品與受試對象面部是否密合。定量監(jiān)測是使用專門的儀器對顆粒物從防護用品與佩戴者面部接觸部位的漏入率進行定量測試以評價其密合程度。相比于主觀性檢驗的定性監(jiān)測，定量監(jiān)測為客觀性檢驗方法，具有更好的準確性和真實性。規(guī)范的定性、定量監(jiān)測都要求在專業(yè)的人員指導下使用專門的儀器設備根據(jù)具體操作標準規(guī)范操作才能完成，普通使用者不易獨立快速完成測試，因此，各類型醫(yī)用防護口罩都配有使用說明書介紹簡易操作版的定性測試方法。綜合各類使用說明書操作方法和臨床實踐經(jīng)驗，建議日常適合性檢驗操作方法為：第一步，站立或坐位佩戴防護口罩后雙食指對捏緊鼻夾，臉朝正前方，雙手拇指食指相對形成圓拱樣緊貼與臉部貼合的口罩外緣，適當用力壓實貼合處，快速呼氣，用小指感受氣流從口罩內(nèi)側(cè)外周吹出。第二步，將雙手完全輕貼蓋住口罩，然后快速呼氣，各手指可感覺口罩稍微隆起。若有空氣從密封墊處泄漏，應重新調(diào)整口罩位置，調(diào)整鼻夾，改善密合。若有空氣從口罩四周泄漏，應調(diào)整頭帶的位置；若無法取得密合，立即更換其他型號口罩，否則不進入隔離區(qū)域。第三步，重復第一步步驟加固佩戴效果后即完成測試。建議醫(yī)療單位應至少配備2種以上的不同型號的合格醫(yī)用防護口罩,以滿足醫(yī)務人員防護的佩戴需求。

防護口罩良好的密合度是醫(yī)務人員生命安全和健康的保證，多項研究[13-16]對KN95或 N95型號防護口罩進行合性檢驗，通過率為51%～69%，且未發(fā)現(xiàn)通過率的性別差異。此外，研究者[13]還在發(fā)現(xiàn)，不同品牌的產(chǎn)品，甚至是同一類型和號碼供同一名勞動者使用，也存在適合性的差異，因此更換口罩品牌時，應重新進行適合性檢驗，因此，建議佩戴防護口罩的每一名醫(yī)務人員、保潔、保衛(wèi)等，都應重視適合性檢驗，掌握具體的測試方法，認真執(zhí)行測試操作，才能更好的保護自己免受病毒侵害。

2.2醫(yī)用防護口罩佩戴時間 我國GB19083-2010《醫(yī)用防護口罩技術(shù)要求》[2]對醫(yī)用防護口罩的使用時間未做明確規(guī)定，但根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》[17]規(guī)定，醫(yī)用防護口罩一般4 h更換，污染或潮濕時隨時更換。鄒自英等[18]從細菌學角度研究發(fā)現(xiàn)，防護口罩的防護效率隨使用時間而減低，且口罩內(nèi)、外的細菌總數(shù)有顯著升高現(xiàn)象，建議最佳使用時間是 2 h。也有研究[19]參照GB19083-2010推薦的試驗方法對比了醫(yī)用防護口罩、外科口罩和紗布口罩防護效率后發(fā)現(xiàn)，N95口罩使用2天后過濾效率仍在95%以上。權(quán)威醫(yī)學期刊《新英格蘭雜志》2020-02-20發(fā)表文章[20]證實2019新冠病毒(Novel coronavirus 2019-nCoV)直徑60～140 nm不等，即0.06～0.14 μm。我國醫(yī)用防護口罩過濾效率檢驗是使用氯化鈉 (Sodium chloride，NaCl)氣溶膠顆粒0.3 μm的過濾效率進行分級，稍大于新冠病毒直徑，病毒脫離宿主細胞后生存時間有限，需附著在飛沫、飛沫核或塵埃等進行飛沫傳播和氣溶膠傳播。國家衛(wèi)生健康委2020-02-19印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[21]，跟第五版相比，傳播途徑將“經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑”改為“經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑”，增加“在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”。因此，對于密切接觸患者或處于高濃度病毒飛沫、氣溶膠環(huán)境中的高風險暴露人員，防護口罩的最佳使用時間約為2～4 h；在因成本效益或物資不足需適當延長使用時間時，使用時間不應超過6 h，不可消毒處理后重新使用。

2.3不適感 防護口罩氣流阻力指在相關(guān)標準的氣體流量下口罩的吸氣阻力，使用者角度即為呼吸阻力。在呼吸阻力提高下，人體會有憋氣的主觀體驗。防護口罩的過濾效率越高，氣流阻力越大，憋氣感受越明顯。除憋氣外，常見的不適感還有頭痛、面部壓迫、皮膚過敏等。有研究[22]發(fā)現(xiàn)佩戴杯罩式口罩不適癥狀的發(fā)生率明顯低于佩戴折疊式口罩者。張柯等[11]發(fā)現(xiàn)，不同口罩的面形密合度存在較大差異，不一定防護級別高的口罩，就一定能夠起到防護作用，在選擇防護口罩時不能盲目認為防護級別高的口罩就一定好。同樣的，從佩戴不適感角度，選擇佩戴醫(yī)用防護口罩，應該從防護級別低的起，適應相應呼吸阻力后，有條件或有需求時再選擇防護級別高的口罩，否則易致強烈主觀不適、客觀病理改變和暴露。

2.4其他 有研究[23-25]通過模擬實驗發(fā)現(xiàn)，護理操作中如上下擺頭、彎腰等身體工作移動以及心肺復蘇操作等都會影響N95口罩的密合性。因此，在高風險風險環(huán)境中，不宜有突然的大幅度動作。

3 小 結(jié)

醫(yī)用防護口罩能幫助使用者降低對空氣中的有害微生物的暴露水平，但無法完全消除暴露、感染甚至死亡的風險。醫(yī)用防護口罩的使用者需事先接受培訓，認真執(zhí)行適合性檢驗，選擇符合標準、符合個人頭面部特征的口罩，確?？谡帜軌蚺c臉部密合，在暴露之前佩戴防護口罩，并在有可能存在暴露的環(huán)境中一直佩戴，在救治操作中預先規(guī)劃、做好預判并放慢節(jié)奏，才能使口罩發(fā)揮最大的防護效率。