周海旺,陳新勝,杜思思,龔建中,程章,宋宏文,杜振繁
(湖北省鄂州市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 鄂州 436000)
自2020年2月以來(lái),少數(shù)COVID-19 患者因咽拭子檢測(cè)陽(yáng)性再次入院的報(bào)道屢有出現(xiàn)[1-3],有研究指出,核酸復(fù)陽(yáng)的原因主要為病毒有持續(xù)、少量的存留[4]。如何應(yīng)對(duì)此類復(fù)陽(yáng)患者目前尚無(wú)明確的臨床證據(jù)。2020年2月24日至2020年4月5日,鄂州市葛店COVID-19出院患者隔離點(diǎn)共接收出院隔離患者915例,隔離期間共有51例患者出現(xiàn)核酸復(fù)陽(yáng)現(xiàn)象,復(fù)陽(yáng)率為5.57%。針對(duì)此類患者,采取純中醫(yī)藥干預(yù)措施,探討其中醫(yī)病因病機(jī)與其關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2020年2月24日至2020年4月5日鄂州市葛店出院康復(fù)隔離點(diǎn)51例復(fù)陽(yáng)患者,其中男31例,女20例;年齡17~76歲,平均年齡(47.75±15.46)歲;伴有高血壓、糖尿病及心肺等慢性疾病者7例;出院后1 周復(fù)陽(yáng)者33例,出院后2周復(fù)陽(yáng)者18例;住院期間屬重型者6例,危重型1例,普通型44例;家庭聚集性感染者28例,不明原因感染者23例,復(fù)陽(yáng)患者性別及年齡分布,見(jiàn)圖1。
圖1 復(fù)陽(yáng)患者年齡及性別分布Figure 1 Age and sex distribution of Fuyang patients
1.2 方法 參考關(guān)于《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》的解讀[5],根據(jù)癥狀體征將51例復(fù)陽(yáng)患者分為肺脾氣虛型和氣陰兩虛兩個(gè)基本證型,其中肺脾氣虛型41例,氣陰兩虛型10例。
1.2.1 中藥治療 肺脾氣虛證臨床表現(xiàn):氣短,倦怠乏力,納差嘔惡,痞滿,大便無(wú)力,便溏不爽。舌淡胖,苔白膩。中藥顆粒劑:法半夏9 g、陳皮10 g、黨參15 g、炙黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、藿香10 g、砂仁6 g、甘草6 g。
氣陰兩虛證臨床表現(xiàn):乏力、氣短、口干、口渴、心悸、汗多、納差、低熱或不熱、干咳少痰。舌干少津,脈細(xì)或虛無(wú)力。中藥顆粒劑:南、北沙參各10 g、麥冬15 g、西洋參6 g、五味子6 g、生石膏15 g、淡竹葉10 g、桑葉10 g、蘆根15 g、丹參15 g、生甘草6 g。
中藥加減:苔黃膩者加黃芩10 g,竹茹15 g;納差者加焦三仙各6 g;寐差者加夜交藤15 g,合歡皮15 g;咽癢者加玉蝴蝶10 g;畏冷者加淡附片10 g。
每天1劑,分2次服用,每次以開(kāi)水200 mL沖服,早晚各1次。
1.2.2 艾灸治療 取穴:中脘、關(guān)元、足三里。采用艾條溫和灸,每穴灸10~15 min,每天1 次。在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下患者自行施灸。以上治療每周為1 個(gè)療程,如核酸未轉(zhuǎn)陰,則繼續(xù)下一療程。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 中醫(yī)癥狀指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)復(fù)陽(yáng)及轉(zhuǎn)陰時(shí)的癥狀表現(xiàn)及例數(shù),對(duì)轉(zhuǎn)陰后尚有癥狀的患者進(jìn)行治療前后的癥狀VAS評(píng)分比較,VAS評(píng)分以之前24 h最嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)。
1.3.2 舌苔舌象變化 觀察復(fù)陽(yáng)及轉(zhuǎn)陰時(shí)的舌象變化,包括舌色、舌體、舌苔。以淡紅舌薄白苔為正常舌象標(biāo)準(zhǔn)。
1.3.3 轉(zhuǎn)陰時(shí)間 每隔1周檢測(cè)2次核酸(咽拭子),2次核酸之間間隔24 h。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用“±s”表示,計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,行t檢驗(yàn),非正態(tài)資料采用wilcoxon秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),所有的統(tǒng)計(jì)方法均采用雙側(cè)差異性檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 復(fù)陽(yáng)患合并癥狀統(tǒng)計(jì) 治療后,存在≥3個(gè)癥狀患者數(shù)由19降至5例,同時(shí)無(wú)癥狀者增加至25例,見(jiàn)表1。
表1 復(fù)陽(yáng)患合并癥狀統(tǒng)計(jì)Table 1 Statistics of concomitant symptoms of Fuyang patients
2.2 復(fù)陽(yáng)及轉(zhuǎn)陰時(shí)單項(xiàng)癥狀病例數(shù)統(tǒng)計(jì) 通過(guò)中醫(yī)綜合治療,患者呼吸系統(tǒng)癥狀(咳嗽、咽部不適、胸悶、氣短)、消化系統(tǒng)癥狀(腹脹、便秘或腹瀉、納差)及其他癥狀(乏力、畏冷、頭暈)出現(xiàn)頻數(shù)減少,其中咳嗽由29例降至12例,失眠由20例降至8例,胸悶/胸痛降至11例,腹脹由13例降至4例,氣短由8例降至3例,便秘腹瀉、乏力、納差、畏冷頭暈等癥狀均有不同程度減少,見(jiàn)表2。
表2 復(fù)陽(yáng)單項(xiàng)癥狀統(tǒng)計(jì)Table 2 Statistics of individual symptoms of Fuyang
2.3 轉(zhuǎn)陰時(shí)尚存癥狀治療前后VAS評(píng)分比較 51例復(fù)陽(yáng)患者中,轉(zhuǎn)陰時(shí)不同程度存在胸悶/胸痛、咳嗽/咽部不適、失眠3 種癥狀,其他癥狀基本消失,且與治療前相比,治療后胸悶/胸痛、咳嗽/咽部不適、失眠VAS評(píng)分均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 轉(zhuǎn)陰尚存癥狀治療前后VAS評(píng)分(±s,分)Table 3 Comparision of VAS score of remaining symptoms of negative conversion before and after treatment(±s,scores)
表3 轉(zhuǎn)陰尚存癥狀治療前后VAS評(píng)分(±s,分)Table 3 Comparision of VAS score of remaining symptoms of negative conversion before and after treatment(±s,scores)
癥狀胸悶/胸痛咳嗽和/或咽部不適失眠例數(shù)11128治療前3.42±1.002.46±0.883.38±0.52治療后1.83±0.841.15±0.372.38±0.52
2.4 復(fù)陽(yáng)患者治療前后舌象變化 復(fù)陽(yáng)患者治療前舌象以舌紅(58.82%),齒痕(52.94%),舌苔白膩(49.01%)為主,治療后舌象以舌紅(62.75%),苔薄白(68.63%)為主。其中齒痕舌消失(13例),膩苔減退(23例)為主要舌象改變,見(jiàn)表4。
表4 舌像變化Table 4 Tongue image change
2.5 轉(zhuǎn)陰時(shí)間 51例患者中,經(jīng)中藥、艾灸治療,1 周后轉(zhuǎn)陰者38例,占74.51%,2周轉(zhuǎn)陰者6例,占11.76%,3周轉(zhuǎn)陰者5例,占9.80%。剩余患者治療滿1 周仍未轉(zhuǎn)陰,后因隔離點(diǎn)撤除轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院改用中西醫(yī)結(jié)合治療,故未做跟蹤統(tǒng)計(jì)。
2.6 隨訪 51例患者出隔離點(diǎn)后的14 d,通過(guò)電話隨訪,均未出現(xiàn)復(fù)陽(yáng)情況。
3.1 復(fù)陽(yáng)患者癥狀表現(xiàn) 本研究51例復(fù)陽(yáng)患者中,無(wú)癥狀者為11例,其他40例患者存在胸悶、乏力、氣短、咳嗽、納差、腹脹、大便異常等癥狀,有21例表現(xiàn)為1~2個(gè)癥狀,其他19例表現(xiàn)為≥3個(gè)癥狀,單項(xiàng)癥狀中以咳嗽和/或咽部不適最常見(jiàn),占29例,其次為失眠20例、胸悶/痛16例、腹脹13例,氣短、大便異常、乏力分別為8例、7例、6例,其他頭暈、畏冷、納差相對(duì)較少。總體以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及精神癥狀為主,與相關(guān)文獻(xiàn)[6]描述的普通恢復(fù)期患者基本一致。本研究復(fù)陽(yáng)患者各項(xiàng)癥狀評(píng)分均在5分以下,癥狀程度明顯輕于急性發(fā)作期,提示,核酸復(fù)陽(yáng)的機(jī)理仍是殘余病毒留存而非重新感染。通過(guò)治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn),治療后,單個(gè)患者表現(xiàn)的癥狀數(shù)明顯減少,無(wú)癥狀者從11例上升為25例,≥3個(gè)癥狀出現(xiàn)者從19例下降為5例,治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各單項(xiàng)癥狀病例數(shù)較治療前亦有明顯下降,治療前后對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。排除樣本量太少的癥狀,治療后胸悶、咳嗽/咽部不適、失眠等殘余癥狀的VAS評(píng)分較治療前亦有明顯下降,提示中醫(yī)藥的干預(yù)能顯著治愈或減輕復(fù)陽(yáng)患者的殘余癥狀。
3.2 舌象 “溫病重舌”,舌象在溫病中占有重要的意義。舌苔乃中氣上熏,胃津上朝,凝聚于舌,為脾胃功能的外候[7],是反映中焦斡旋及正邪盛衰的重要指標(biāo)。本研究中復(fù)陽(yáng)患者舌色多表現(xiàn)為淡紅或紅色,鮮紅或紅絳舌僅1例,暗紫舌3例,提示余熱未清或傷陰的病機(jī)較少見(jiàn),從舌體分析,胖大或/和齒痕舌多見(jiàn),其中齒痕舌占27例,裂紋舌10例,提示脾虛濕滯占大多數(shù),舌苔以膩(白、黃)苔多見(jiàn),有38例,正常薄白苔為11例,無(wú)苔或少苔者僅2例,從舌苔分析,濕邪未盡人群較多見(jiàn)。綜合舌色、舌體及舌苔表現(xiàn),推斷復(fù)陽(yáng)人群的病機(jī)以肺脾氣虛,濕邪未盡為主要特征,陰虛病機(jī)則較少見(jiàn)?!皾駷殛幮埃讉?yáng)氣”,由此,亦可反向推斷出本地區(qū)COVID 患者發(fā)病是以“濕邪”為主要病機(jī)特征。隨著中藥和艾灸的干預(yù)調(diào)理,通過(guò)對(duì)比治療前后舌象的變化,胖大齒痕舌變少,膩苔由38例減為15例,均向正常薄白苔轉(zhuǎn)歸,前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。齒痕舌及膩苔的改善表明通過(guò)治療,機(jī)體正氣逐漸恢復(fù)、余邪漸盡,間接提示舌苔變化與殘余病毒的清除率或有一定的相關(guān)性。
3.3 治療 本次COVID起病以寒濕疫為主,根據(jù)素體不同,又有化熱化寒之分,濕邪始終貫穿于疾病的全過(guò)程。濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣,故在恢復(fù)期患者中以肺脾氣虛者多見(jiàn),陰傷者相對(duì)較少,同時(shí),部分患者仍有余濕未盡。本組復(fù)陽(yáng)患者中,根據(jù)癥狀體征分為肺脾氣虛者41例、氣陰兩傷者10例。在以關(guān)于《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》的解讀[5]中基礎(chǔ)方為前提,對(duì)于濕蘊(yùn)化熱、余熱未盡見(jiàn)黃膩苔者,加黃芩、竹茹清熱化濕,濕濁滯于咽喉致咽部不爽者加玉蝴蝶利咽,夜寐差者加夜交藤、合歡皮解郁安神,納差者加焦三仙以助運(yùn)化,陽(yáng)氣受損者加淡附片以助陽(yáng),健脾、益氣、養(yǎng)陰、祛濕、清熱等,隨證治之,共奏良效。
寒濕疫,病性屬陰,最傷陽(yáng)氣,艾灸能振奮陽(yáng)氣,顧護(hù)人體一身之陽(yáng)[8]??紤]病毒的清除與機(jī)體免疫力密切相關(guān),同時(shí),為便于操作,本治療方案從提高免疫力角度選用中脘、關(guān)元、足三里3個(gè)穴位,關(guān)元、中脘屬任脈,足三里為胃經(jīng)要穴,三穴合用,能溫補(bǔ)元?dú)?,調(diào)理脾胃,提升機(jī)體免疫力,有助于加速機(jī)體對(duì)病毒的清除。本研究中,氣陰兩傷型患者也采用了艾灸治療,并未見(jiàn)有上火等不良反應(yīng)的發(fā)生,可能與灸量溫和及中藥的協(xié)同作用有關(guān)。
3.4 轉(zhuǎn)陰時(shí)間 本研究復(fù)陽(yáng)患者均未采用西藥抗病毒及對(duì)癥用藥等治療,數(shù)據(jù)表明,采用中藥和艾灸等純中醫(yī)治療,復(fù)陽(yáng)患者的轉(zhuǎn)陰效果肯定,1 周轉(zhuǎn)陰率達(dá)74.51%,其他未轉(zhuǎn)陰者治療療程均低于2 周,其轉(zhuǎn)陰時(shí)間受條件限制(隔離點(diǎn)關(guān)閉轉(zhuǎn)入其他定點(diǎn)醫(yī)院)而難以繼續(xù)跟蹤統(tǒng)計(jì)。
COVID是一種全新的疾病,出院后復(fù)陽(yáng)的機(jī)理尚無(wú)確切定論,其治療依據(jù)亦缺少權(quán)威臨床報(bào)道。在對(duì)隔離點(diǎn)復(fù)陽(yáng)患者的管理中,根據(jù)中醫(yī)理論,通過(guò)對(duì)患者的癥狀、體征及舌象分析,結(jié)合“關(guān)于《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》的解讀”[5]中恢復(fù)期中醫(yī)藥治療方案,將復(fù)陽(yáng)患者分為肺脾氣虛和氣陰兩傷兩個(gè)基本證型,并根據(jù)具體病情適當(dāng)加減,同時(shí)選用能有效提高免疫力的中脘、關(guān)元、足三里等穴位,加用艾灸療法。通過(guò)1~3周的治療,發(fā)現(xiàn)純中醫(yī)治療不僅能明顯改善咳嗽、胸悶等臨床癥狀,使舌象趨于正?;瑫r(shí),51例患者中1 周內(nèi)轉(zhuǎn)陰者為74.51%,表明對(duì)于復(fù)陽(yáng)患者,無(wú)論是消除殘余癥狀,還是促使核酸轉(zhuǎn)陰,中醫(yī)藥有重要作用。鑒于疾病的突發(fā)性和未知性,考慮倫理方面因素,本研究未設(shè)立對(duì)照組,因此,在判斷是否因治療轉(zhuǎn)陰還是自發(fā)轉(zhuǎn)陰方面,其邏輯的嚴(yán)密性尚存在一定的欠缺,對(duì)此不足,未來(lái)希望能有更多其他相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)來(lái)加以判斷和甄別。