剖宮產(chǎn)子宮下段全層縫合術(shù)對(duì)術(shù)后子宮切口憩室形成的影響

曾濤，嚴(yán)蓓莉，龍麗，趙欣，高麗娟

（1.宜春市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 宜春 336000；2.萬(wàn)載縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 宜春 336100；3.萬(wàn)載縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 宜春 336100）

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟，選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦增多，且因剖宮產(chǎn)率的上升，一系列并發(fā)癥逐年上升[1]。子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由于產(chǎn)婦子宮下段較薄弱，子宮肌層、內(nèi)膜及漿膜層向外凸出導(dǎo)致子宮憩室的發(fā)生[2]。相關(guān)研究指出，子宮憩室的發(fā)生與力學(xué)因素、手術(shù)方法、切口感染及縫合方式等因素有關(guān)[3]。但目前臨床普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室發(fā)生與縫合子宮下段密切相關(guān)，如縫合過(guò)密會(huì)對(duì)切口部位血供造成一定影響，導(dǎo)致局部組織缺血壞死形成腔隙，進(jìn)而導(dǎo)致子宮憩室的形成[4]。鑒于此，本研究旨在探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用子宮下段全層縫合術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月于本院行剖宮產(chǎn)分娩的70例產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35例。對(duì)照組年齡24～38歲，平均年齡（28.26±2.53）歲；孕周39～41周，平均孕周（39.58±0.22）周；孕次1～4次，平均孕次（2.05±1.02）次；初次妊娠19例，再次妊娠16例。觀察組年齡23～37歲，平均年齡（28.52±2.44）歲；孕周39～41周，平均孕周（39.62±0.23）周；孕次1～4 次，平均孕次（2.02±0.98）次；初次妊娠21例，再次妊娠14例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為下段前壁橫切口剖宮產(chǎn)；②單胎、頭位；③患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮手術(shù)史；②合并糖尿病、高血壓；③陰道炎、胎膜早破。

1.3 方法 兩組均行腰硬麻醉，胎兒娩出后對(duì)宮腔進(jìn)行清理。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用分層縫合：用1 號(hào)可吸收縫合線，第一層：采用連續(xù)縫合法，縫合從切口一端外側(cè)0.8～1.0 cm開(kāi)始，沿子宮內(nèi)膜切口邊緣行針，避免將子宮內(nèi)膜帶入切口縫合，針距保持在1.0～1.5 cm，根據(jù)肌層厚度控制針距，防止縫合過(guò)緊導(dǎo)致血運(yùn)不通，縫至切口尾端外0.8～1.0 cm處打結(jié)；第二層：用可吸收線連續(xù)縫合，始末針縫法同第一層，留線，縫合淺肌層和子宮漿膜層。

1.3.2 觀察組 觀察組采用子宮下段全層縫合：縫合方式同對(duì)照組，連續(xù)縫合子宮漿肌層采用1 號(hào)可吸收縫合線，針距、收線位置同上。

術(shù)后兩組均進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，并觀察切口愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月，比較兩組切口憩室性情況，符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)》[5]中關(guān)于子宮切口憩室的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查子宮且切口呈楔形缺損，漿膜層完整，子宮內(nèi)膜線中斷，無(wú)連續(xù)肌層，經(jīng)期超聲檢查，無(wú)回聲區(qū)；②患者月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期內(nèi)月經(jīng)淋漓不盡；③對(duì)子宮切口缺損采用碘油造影檢查，發(fā)現(xiàn)造影劑滲漏，存在部分斑點(diǎn)狀球囊樣結(jié)構(gòu)；④原剖宮產(chǎn)切口經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度的缺損，呈拱形、穹窿狀，凹陷于子宮漿膜面，伴有局部血管增生。術(shù)后6 個(gè)月，采用三維彩超計(jì)算憩室周?chē)雍穸?、憩室容積并比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮切口憩室形成比較 觀察組術(shù)后發(fā)生子宮切口憩室形成2例，形成率為5.71%；對(duì)照組子宮切口憩室形成9例，形成率為25.71%。觀察組子宮切口憩室形成率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.285，P=0.022）。

2.2 兩組憩室周?chē)雍穸?、憩室容積比較 由于切口憩室形成才能統(tǒng)計(jì)，所以觀察組為2例，對(duì)照組為9例。觀察組憩室容積小于對(duì)照組，憩室周?chē)雍穸雀哂趯?duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組憩室周?chē)雍穸取㈨胰莘e比較（±s）

表1 兩組憩室周?chē)雍穸?、憩室容積比較（±s）

組別對(duì)照組（n=9）觀察組（n=2）t值P值憩室周?chē)雍穸龋╩m）6.02±0.827.52±0.982.2860.048憩室容積（mm3）0.41±0.050.31±0.042.6110.028

3 討論

近年來(lái)，子宮憩室受到臨床廣泛關(guān)注，多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，且多由子宮下段切口愈合不良，導(dǎo)致子宮切口內(nèi)膜面位置出現(xiàn)凹陷，進(jìn)而形成子宮憩室[6]。性交出血、經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)周期延長(zhǎng)和月經(jīng)淋漓不盡是子宮憩室患者臨床主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮破裂，影響患者的生活質(zhì)量。目前，子宮憩室的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與縫合方式、多次剖宮產(chǎn)等因素有關(guān)，并普遍認(rèn)為與子宮下段縫合方式密切相關(guān)[7]。在對(duì)子宮下段縫合時(shí)，因切口處肌肉厚度不同，上下緣的收縮力不一致，復(fù)位效果并不理想，如果縫合太緊，切口周?chē)难┚蜁?huì)減少，導(dǎo)致組織缺血性壞死，形成子宮切口憩室[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組子宮切口憩室形成率為5.71%（2/35），低于對(duì)照組的25.71%（9/35），憩室周?chē)雍穸雀哂趯?duì)照組，憩室容積小于對(duì)照組（P＜0.05），表明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用子宮下段全層縫合術(shù)可有效減少子宮切口憩室形成。分層縫合是臨床常用的縫合方式，在不穿透內(nèi)膜的情況下，采用可吸收線對(duì)子宮肌層及漿膜層進(jìn)行牢固縫合，止血效果可靠。但分層縫合由于層次較多，組織厚度增大，且易導(dǎo)致切口血供不足，引起水腫發(fā)生，對(duì)切口愈合不利；且分層縫合操作較為困難，即使不穿透內(nèi)膜，但血管回縮時(shí)，漏縫處易滲血，且縫合完成后，雖然外觀比較平坦，但切口往往會(huì)伸入宮腔，改變切口的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致子宮切口憩室形成[9]。而子宮下段全層縫合避免對(duì)組織的過(guò)度縫合處理，對(duì)組織的損傷較輕，在縫合后切口邊緣齊整，在有熟練醫(yī)師的操作下，通過(guò)對(duì)縫線松緊的控制，使子宮內(nèi)膜、肌層及漿膜層完整的對(duì)合，加固子宮壁結(jié)構(gòu)，可有效改善組織血液循環(huán)，止血效果可靠；同時(shí)其操作較簡(jiǎn)單，省時(shí)、省料，對(duì)局部組織造成的刺激及損傷較小，有效減少子宮切口憩室的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值[10]。但在臨床實(shí)際操作中，應(yīng)強(qiáng)化每一個(gè)細(xì)節(jié)，將子宮切口憩室的發(fā)生阻斷，并宣教剖宮產(chǎn)及自然陰道分娩的好處，根據(jù)產(chǎn)婦的需求選擇合適的分娩方式，嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，并選擇合適的手術(shù)部位及時(shí)機(jī)，并在術(shù)中無(wú)菌操作，止血充分，進(jìn)而最大程度預(yù)防子宮切口憩室的發(fā)生。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析結(jié)論的可靠性。

綜上所述，子宮下段全層縫合術(shù)可有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮切口憩室形成。