肌鈣蛋白I 對危重癥患者預后評估價值的探討

何飛，柴珍峰，尤偉賓，葉劍鴻

廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建廈門 361021

各種原因引起的缺血、缺氧及中毒等均可造成心肌損害，肌鈣蛋白I（cTnI）是心肌特異性抗原，作為心肌肌鈣蛋白的亞基單位是診斷心肌損傷的特異性指標，常用于急性心肌梗死的早期診斷及預后的評估[1]。重癥監(jiān)護室（ICU）入住患者具有多器官損傷，尤其是重癥患者，病情復雜，病死率高，容易發(fā)生多器官衰竭。如果重癥患者合并心肌損傷，則患者病死率會大大提高。目前有研究[2]表明，非心源性損害的重癥患者，cTnI 也會有所升高，表明cTnI 不僅是判斷心肌損害和預后的指標，同時也提示對危重癥患者預后的評估可能具有較大的臨床意義。及時準確地對患者病情進行判斷及預測嚴重程度，有效采取搶救干預措施，對提高患者搶救成功率及減少病死率意義重大。該研究通過對該院2014 年1 月—2015 年12 月收治的綜合ICU 126 例多發(fā)傷患者血清cTnⅠ的測定，探討其在ICU 危重癥患者預后評估的臨床應用價值，以期能為危重癥患者的病情判斷及預后預測提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選擇該院收治的126 例綜合ICU 收治的多發(fā)傷患者為研究對象，排除急性心梗、急性冠脈綜合征、心肺復蘇后患者。入住ICU 期間，每日均行cTnI 檢測。

1.2 方法

采用病例對照研究，收集所有入組患者入院后的一般情況如年齡、性別、既往病史等，以及臨床檢測指標結果，如低蛋白血癥、貧血、APACHE Ⅱ評分、機械通氣、血液凈化、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。所有患者入ICU 后即抽取血液，進行cTnI 檢測，此后每日清晨空腹抽取肘靜脈血，所有標本均于采血后30 min 內分離血漿。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)檢測使用RAMP(銳普)熒光干式定量分析儀(response biomedical corp canada)及其試劑盒，采用免疫熒光法。按照生產(chǎn)商試劑盒以及儀器說明書的操作規(guī)程進行操作。cTnI 正常參考值范圍為0～0.16 ng/mL。該研究中患者cTnI 檢測值＞0.16 ng/mL 為陽性者分為A 組，≤0.16 ng/mL 為cTnI 陰性者分為B 組。APACHEⅡ評分是指急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)—APACHEⅡ (acute physiology and chronic health evaluation scoring system) 是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統(tǒng)。APACHE Ⅱ評分≥15 分或需要機械通氣或需要血液凈化或發(fā)生MODS 則患者較危重，預后差。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。兩組間計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗；多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析方法，計算危險因素的比值比（odds ratios，OR）、95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

126 例患者中男性76 例（60.32%）；年齡19～85 歲，平均(48.10±19.81)歲。其中cTnI 陽性者（A 組）50 例，cTnI 陰性者(B 組)76 例，兩組患者性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單因素分析表明A 組年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分＞15 分、血液凈化、機械通氣、低蛋白血癥、MODS 所占比例顯著高于B 組（P＜0.05），見表1。

根據(jù)單因素分析結果，對有統(tǒng)計學意義的變量進行變量賦值，見表2。Logistic 回歸分析表明cTnI 陽性、年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分、血液凈化治療以及MODS 是影響患者預后的危險因素，見表3。

表1 肌鈣蛋白I 陽性組與陰性組臨床基本情況比較[n(%)]

表2 主要變量定義及賦值

表3 影響ICU 患者預后的二分類Logistic 回歸分析結果

3 討論

對于重癥監(jiān)護室的患者，以往的臨床研究證實APACHEⅡ評分、MODS 評分、生命體征及一些實驗室檢測指標等是重癥監(jiān)護患者預后的有效評估指標。隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的臨床實驗指標被用于臨床，為臨床醫(yī)生準確判斷疾病發(fā)展趨勢，分析疾病的預后提供科學依據(jù)。cTnI 通常作為急性心梗、急性冠脈綜合征等缺血性心臟病嚴重程度及預后的觀測指標，目前有研究發(fā)現(xiàn)在其他疾病中[3-6]，如在膿毒血癥、膿毒性休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺動脈高壓、橫紋肌溶解、心肌損傷、心包炎、心肌炎、吸食可卡因及腎臟疾病等均可導致cTnI 升高。由此可見并不是一個單一的臨床檢測指標，而是一個綜合的臨床生化指標。血清cTnI 檢測已越來越多地應用非心臟病領域，并顯示了重要臨床價值。

該研究結果表明，除了年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分、血液凈化治療以及MODS 與危重癥患者的預后差有很大的相關性外，cTnI 陽性也是危重癥患者死亡的獨立危險因素，而且cTnI 陽性組患者的病死率顯著高于陰性組患者。Ammann 等[7]在一個小樣本的研究中發(fā)現(xiàn)，即使排除冠脈疾病患者，肌鈣蛋白升高患者的病死率也較高。這與該研究結果都有很大相似之處。Cheng 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，cTnI 對嚴重膿毒癥和感染性休克的病死率具有極其重要的預后價值。他們研究回顧性評價ICU 中cTnI 對老年嚴重膿毒癥或感染性休克患者病死率的預測作用，以及APACHEⅡ評分或C 反應蛋白(CRP)聯(lián)合應用是否提高預測能力。其研究納入2011年10 月—2013 年12 月ICU 收治的430 例嚴重膿毒癥或感染性休克患者，收集了包括臨床、實驗室、存活率和病死率在內的數(shù)據(jù)。cTnI、CRP 和APACHEⅡ評分，并根據(jù)結果分為存活組和死亡組。結果顯示，死亡組cTnI 或CRP 水平明顯高于存活組(P＜0.05)。APACHEⅡ評分單獨預測病死率準確率較低，但聯(lián)合cTnI 預測病死率明顯提高(P＜0.05)。這也與該研究結果相近。

年齡是許多疾病危險因素研究中涉及的重要因素之一，老年人體質差，自身各臟器儲備和代償功能均明顯降低，機體免疫功能低下，大多患有一種以上的基礎疾病，有的器官已達到功能障礙的臨界狀態(tài)，此時一些并不嚴重的致病因素即可引起個別器官功能障礙，并導致炎性連鎖反應，發(fā)生MODS。APACHEⅡ評分是目前國內外對危重患者評價病情嚴重程度時應用最廣泛的評分系統(tǒng)。而且APACHEⅡ分值與患者死亡危險度成正相關，這與既往研究相一致[9]。

相關研究[10]發(fā)現(xiàn)入住ICU 患者，危重病階段及其最終導致的MODS 是引起死亡的主要原因，而不是最初的創(chuàng)傷。休克或感染等一旦發(fā)生，則病情進展迅速，往往在短時間內同時或序貫出現(xiàn)2 個或2 個以上器官功能衰竭，是導致患者死亡的重要原因。這與該研究結果相同。

有研究[11]證實，在急性腎功能不全時可有多種代謝途徑異常，多因素Logistic 回歸模型分析顯示，年齡較大、透析時間過長、UA、CRP 和cTnT 水平較高是MHD慢性腎功能衰竭患者并發(fā)心血管疾病的獨立危險因素(P＜0.05)。該研究結果顯示，cTnI 陽性組與陰性組相比，更多的患者需要進行血液凈化治療，其中cTnI 陽性組占48%，陰性組約為13.16%（P＜0.05），Logistic 回歸分析結果得到了同樣的結果。該研究結果說明了cTnI 是危重癥患者的預后的獨立危險因素之一。

綜上所述，cTnI 水平是評估ICU 患者預后的重要指標，并且獨立于其他預后指標，cTnI 水平的升高可提示患者有死亡風險。這一研究結論對ICU 患者具有臨床意義，可能成為ICU 患者一個新的危險分層方案。該研究存在一定的不足之處，由于設備的局限性，未對cTnI 行定量分層分析，只進行了定性分組分析，還有待進一步完善。