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    肌鈣蛋白I 對危重癥患者預(yù)后評估價值的探討

    2021-04-09 11:19:48何飛柴珍峰尤偉賓葉劍鴻
    中外醫(yī)療 2021年1期
    關(guān)鍵詞:危重癥研究

    何飛,柴珍峰,尤偉賓,葉劍鴻

    廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,福建廈門 361021

    各種原因引起的缺血、缺氧及中毒等均可造成心肌損害,肌鈣蛋白I(cTnI)是心肌特異性抗原,作為心肌肌鈣蛋白的亞基單位是診斷心肌損傷的特異性指標(biāo),常用于急性心肌梗死的早期診斷及預(yù)后的評估[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)入住患者具有多器官損傷,尤其是重癥患者,病情復(fù)雜,病死率高,容易發(fā)生多器官衰竭。如果重癥患者合并心肌損傷,則患者病死率會大大提高。目前有研究[2]表明,非心源性損害的重癥患者,cTnI 也會有所升高,表明cTnI 不僅是判斷心肌損害和預(yù)后的指標(biāo),同時也提示對危重癥患者預(yù)后的評估可能具有較大的臨床意義。及時準(zhǔn)確地對患者病情進(jìn)行判斷及預(yù)測嚴(yán)重程度,有效采取搶救干預(yù)措施,對提高患者搶救成功率及減少病死率意義重大。該研究通過對該院2014 年1 月—2015 年12 月收治的綜合ICU 126 例多發(fā)傷患者血清cTnⅠ的測定,探討其在ICU 危重癥患者預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價值,以期能為危重癥患者的病情判斷及預(yù)后預(yù)測提供參考,現(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    方便選擇該院收治的126 例綜合ICU 收治的多發(fā)傷患者為研究對象,排除急性心梗、急性冠脈綜合征、心肺復(fù)蘇后患者。入住ICU 期間,每日均行cTnI 檢測。

    1.2 方法

    采用病例對照研究,收集所有入組患者入院后的一般情況如年齡、性別、既往病史等,以及臨床檢測指標(biāo)結(jié)果,如低蛋白血癥、貧血、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣、血液凈化、多器官功能障礙綜合征(MODS)等。所有患者入ICU 后即抽取血液,進(jìn)行cTnI 檢測,此后每日清晨空腹抽取肘靜脈血,所有標(biāo)本均于采血后30 min 內(nèi)分離血漿。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)檢測使用RAMP(銳普)熒光干式定量分析儀(response biomedical corp canada)及其試劑盒,采用免疫熒光法。按照生產(chǎn)商試劑盒以及儀器說明書的操作規(guī)程進(jìn)行操作。cTnI 正常參考值范圍為0~0.16 ng/mL。該研究中患者cTnI 檢測值>0.16 ng/mL 為陽性者分為A 組,≤0.16 ng/mL 為cTnI 陰性者分為B 組。APACHEⅡ評分是指急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)—APACHEⅡ (acute physiology and chronic health evaluation scoring system) 是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。APACHE Ⅱ評分≥15 分或需要機(jī)械通氣或需要血液凈化或發(fā)生MODS 則患者較危重,預(yù)后差。

    1.3 統(tǒng)計方法

    應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組間計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示,行χ2檢驗(yàn);多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析方法,計算危險因素的比值比(odds ratios,OR)、95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    126 例患者中男性76 例(60.32%);年齡19~85 歲,平均(48.10±19.81)歲。其中cTnI 陽性者(A 組)50 例,cTnI 陰性者(B 組)76 例,兩組患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析表明A 組年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分>15 分、血液凈化、機(jī)械通氣、低蛋白血癥、MODS 所占比例顯著高于B 組(P<0.05),見表1。

    根據(jù)單因素分析結(jié)果,對有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行變量賦值,見表2。Logistic 回歸分析表明cTnI 陽性、年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分、血液凈化治療以及MODS 是影響患者預(yù)后的危險因素,見表3。

    表1 肌鈣蛋白I 陽性組與陰性組臨床基本情況比較[n(%)]

    表2 主要變量定義及賦值

    表3 影響ICU 患者預(yù)后的二分類Logistic 回歸分析結(jié)果

    3 討論

    對于重癥監(jiān)護(hù)室的患者,以往的臨床研究證實(shí)APACHEⅡ評分、MODS 評分、生命體征及一些實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)等是重癥監(jiān)護(hù)患者預(yù)后的有效評估指標(biāo)。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,越來越多的臨床實(shí)驗(yàn)指標(biāo)被用于臨床,為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷疾病發(fā)展趨勢,分析疾病的預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。cTnI 通常作為急性心梗、急性冠脈綜合征等缺血性心臟病嚴(yán)重程度及預(yù)后的觀測指標(biāo),目前有研究發(fā)現(xiàn)在其他疾病中[3-6],如在膿毒血癥、膿毒性休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)、肺動脈高壓、橫紋肌溶解、心肌損傷、心包炎、心肌炎、吸食可卡因及腎臟疾病等均可導(dǎo)致cTnI 升高。由此可見并不是一個單一的臨床檢測指標(biāo),而是一個綜合的臨床生化指標(biāo)。血清cTnI 檢測已越來越多地應(yīng)用非心臟病領(lǐng)域,并顯示了重要臨床價值。

    該研究結(jié)果表明,除了年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分、血液凈化治療以及MODS 與危重癥患者的預(yù)后差有很大的相關(guān)性外,cTnI 陽性也是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險因素,而且cTnI 陽性組患者的病死率顯著高于陰性組患者。Ammann 等[7]在一個小樣本的研究中發(fā)現(xiàn),即使排除冠脈疾病患者,肌鈣蛋白升高患者的病死率也較高。這與該研究結(jié)果都有很大相似之處。Cheng 等[8]研究發(fā)現(xiàn),cTnI 對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率具有極其重要的預(yù)后價值。他們研究回顧性評價ICU 中cTnI 對老年嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者病死率的預(yù)測作用,以及APACHEⅡ評分或C 反應(yīng)蛋白(CRP)聯(lián)合應(yīng)用是否提高預(yù)測能力。其研究納入2011年10 月—2013 年12 月ICU 收治的430 例嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者,收集了包括臨床、實(shí)驗(yàn)室、存活率和病死率在內(nèi)的數(shù)據(jù)。cTnI、CRP 和APACHEⅡ評分,并根據(jù)結(jié)果分為存活組和死亡組。結(jié)果顯示,死亡組cTnI 或CRP 水平明顯高于存活組(P<0.05)。APACHEⅡ評分單獨(dú)預(yù)測病死率準(zhǔn)確率較低,但聯(lián)合cTnI 預(yù)測病死率明顯提高(P<0.05)。這也與該研究結(jié)果相近。

    年齡是許多疾病危險因素研究中涉及的重要因素之一,老年人體質(zhì)差,自身各臟器儲備和代償功能均明顯降低,機(jī)體免疫功能低下,大多患有一種以上的基礎(chǔ)疾病,有的器官已達(dá)到功能障礙的臨界狀態(tài),此時一些并不嚴(yán)重的致病因素即可引起個別器官功能障礙,并導(dǎo)致炎性連鎖反應(yīng),發(fā)生MODS。APACHEⅡ評分是目前國內(nèi)外對危重患者評價病情嚴(yán)重程度時應(yīng)用最廣泛的評分系統(tǒng)。而且APACHEⅡ分值與患者死亡危險度成正相關(guān),這與既往研究相一致[9]。

    相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn)入住ICU 患者,危重病階段及其最終導(dǎo)致的MODS 是引起死亡的主要原因,而不是最初的創(chuàng)傷。休克或感染等一旦發(fā)生,則病情進(jìn)展迅速,往往在短時間內(nèi)同時或序貫出現(xiàn)2 個或2 個以上器官功能衰竭,是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。這與該研究結(jié)果相同。

    有研究[11]證實(shí),在急性腎功能不全時可有多種代謝途徑異常,多因素Logistic 回歸模型分析顯示,年齡較大、透析時間過長、UA、CRP 和cTnT 水平較高是MHD慢性腎功能衰竭患者并發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。該研究結(jié)果顯示,cTnI 陽性組與陰性組相比,更多的患者需要進(jìn)行血液凈化治療,其中cTnI 陽性組占48%,陰性組約為13.16%(P<0.05),Logistic 回歸分析結(jié)果得到了同樣的結(jié)果。該研究結(jié)果說明了cTnI 是危重癥患者的預(yù)后的獨(dú)立危險因素之一。

    綜上所述,cTnI 水平是評估ICU 患者預(yù)后的重要指標(biāo),并且獨(dú)立于其他預(yù)后指標(biāo),cTnI 水平的升高可提示患者有死亡風(fēng)險。這一研究結(jié)論對ICU 患者具有臨床意義,可能成為ICU 患者一個新的危險分層方案。該研究存在一定的不足之處,由于設(shè)備的局限性,未對cTnI 行定量分層分析,只進(jìn)行了定性分組分析,還有待進(jìn)一步完善。

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