劉紅霞
陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科,山東聊城 252300
終末期腎?。╡nd stage renal disease,ESRD),臨床在治療的過程中,大都采用透析治療方法,但是此種治療方法較為容易出現(xiàn)水鈉潴留,同時(shí)會(huì)導(dǎo)致容量負(fù)荷過多,對(duì)患兒身心健康產(chǎn)生不利影響。而維持性血液透析在臨床當(dāng)中,屬于治療兒童終末期腎病的關(guān)鍵治療方法,能夠維持患兒生命,治療過程中,主要就是對(duì)透析期間潴留的水分進(jìn)行清除,讓患兒能夠恢復(fù)正常的容量狀態(tài),保障患兒既沒有容量負(fù)荷,而且也沒有容量過低的情況[1-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,我國(guó)醫(yī)保政策的不斷改革,臨床當(dāng)中越來(lái)越多的患兒都會(huì)選用血液透析方法維持生命,MHD 患兒生存率與生活質(zhì)量得到有效提高,但是患兒病死率仍然相對(duì)較高,主要原因就是心腦血管疾病。該文便利選取該院在2017 年1月—2019 年12 月收治的患兒為研究對(duì)象,分析27 例患兒兒童維持性血液透析臨床特點(diǎn)?,F(xiàn)報(bào)道如下。
該文便利選取該院收治的27 例ESRD 患兒為研究對(duì)象,經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患兒均進(jìn)行MHD,其中男患兒14 例,女患兒13 例;年齡為2.4~14.9 歲。分析患兒原發(fā)病、退出原因、透析并發(fā)癥以及透析充分性等內(nèi)容。所有患兒家屬均知曉該次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):不同意該次研究患兒家屬;腫瘤、膿毒以及燒傷患兒;有慢性肝炎、結(jié)核等疾病史患兒;臨床資料不全患兒。
所有患兒均進(jìn)行血液透析,使用AK95、AK100、AK200系列血液透析機(jī),以及FS4008-S 血液透析系統(tǒng),透析設(shè)備為進(jìn)口平板型和空心纖維性。選用生理鹽水全量進(jìn)行預(yù)充,在首次透析的過程中,時(shí)間需要控制在1.5~3 h 以內(nèi),之后需要透析2~3 次/周,透析3~4 h/次。
選取HD≥3 個(gè)月的患兒,27 例患兒在進(jìn)行血液透析1 個(gè)月之后,需根據(jù)血管通路的不同方法,將其分為靜脈雙腔管組與動(dòng)靜脈瘺組。
觀察記錄患兒原發(fā)病、血管通路、透析充分性、退出原因、透析并發(fā)癥等內(nèi)容。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用()表示,組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示,組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
27 例患兒當(dāng)中,有16 例獲得性腎小球疾病,占比59.26%,其中包含7 例慢性腎小球腎炎患兒,占比25.93%;包含5 例腎病綜合征患兒,占比28.52%;包含1 例ANCN 相關(guān)性血管炎患兒,占比3.7%;包含Goodpasture 綜合征患兒1 例,占比3.7%;包含2 例IgA 腎病患兒,占比7.41%。另外,包含先天腎發(fā)育不良4 例,占比14.81%。7 例原因不明患兒,占比25.93%。
27 例患兒需要均進(jìn)行經(jīng)皮留置,臨時(shí)中心靜脈雙腔導(dǎo)管,在為患兒進(jìn)行透析之后,給予肝素鹽水進(jìn)行灌注,然后封閉留置,此過程中使用的肝素鹽水為624 U/mL。其中23 例患兒成功建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,占比85.19%,3例患兒沒有成功建立動(dòng)靜脈造瘺,所以建立了臨時(shí)血管通路,另還有1 例患兒沒有建立永久性血管通路。
所有患兒在開始血液透析治療時(shí),均需要使用Schwanz公式,對(duì)肌酐清除率進(jìn)行計(jì)算,結(jié)果均<10 mL/(min·m2)。患兒在開始透析階段,血紅蛋白含量為34~96 g/L,平均含量為(66.72±15.94)g/L;尿素氮范圍為24.30~82.80mmol/L,平均值范圍為(41.72±17.34)mmol/L;肌酐范圍為466~2 110 μmol/L,平均數(shù)值為(1 079.59±439.18)μmol/L。
27 例患兒在進(jìn)行血液透析1 個(gè)月之后,需要繼續(xù)維持透析階段,然后在對(duì)尿素清除指數(shù)(spKt/V)和尿素下降率(URR)進(jìn)行計(jì)算,總共計(jì)算次數(shù)為206 次,其中包含動(dòng)靜脈瘺組為117 次,臨時(shí)靜脈雙腔管組為89次。見表1。
表1 各組spKt/V、URR 值對(duì)比()
表1 各組spKt/V、URR 值對(duì)比()
27 例患兒在治療的過程中,發(fā)生低血壓129 例次,其中伴隨有腹痛25 例次,伴隨有出汗15 例次;采取的干預(yù)措施包含45 例次生理鹽水靜點(diǎn),33 例次高張?zhí)庆o推,19 例次停止治療回血,減慢血流55 例次,停止超濾20 例次,減少超濾44 例次。發(fā)生失衡綜合征110 例次,其中有6 例次表現(xiàn)抽搐,表現(xiàn)頭痛26 例次,表現(xiàn)嘔吐40 例次,表現(xiàn)惡心30 例次。在對(duì)患兒進(jìn)行穿刺的過程中,表現(xiàn)疼痛16 例次,凝血15 例次,寒冷9 例次,胸悶5 例次。27 例患兒進(jìn)行治療時(shí),有23 例合并高血壓,在進(jìn)行透析的過程中,需要使用降壓藥的惡性高血壓為49 例次。
27 例患兒在接受治療的過程中,出現(xiàn)1 例死亡,占比3.7%,有3 例放棄治療,占比11.11%;5 例患兒進(jìn)行了腎移植,占比18.52%;另外有11 例患兒回當(dāng)?shù)乩^續(xù)進(jìn)行透析,占比40.74%。
根據(jù)該文研究結(jié)果顯示,ESRD 疾病的發(fā)病原因的關(guān)鍵就是獲得性腎小球疾病,占比59.26%,其中慢性腎小球腎炎為7 例,占比25.93%,先天異常為4 例,占比14.81%。這些患兒能夠始終堅(jiān)持做MHD 超過90%為8歲以上的患兒。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[3],ESRD 病因主要是由于獲得性腎小球疾病,其中占比47.92%,先天泌尿系異常占比29.43%。而另外研究統(tǒng)計(jì)資料顯示[6],有39%的病因是由于先天畸形。該文資料顯示,有7 例患兒發(fā)病病因并不明確,以往并沒有對(duì)尿常規(guī)、腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè),在發(fā)現(xiàn)患兒為ESRD 疾病時(shí)已錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī),僅僅有3 d 的病史。根據(jù)該文資料顯示,所有患兒均患有貧血的癥狀,所以我國(guó)兒童應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行尿常規(guī)檢查,在早期階段進(jìn)行血常規(guī)、腎功能檢測(cè),能夠更早地明確發(fā)病病因,為患兒發(fā)現(xiàn)最佳治療時(shí)機(jī),而患兒在早期治療與保護(hù)殘腎功能時(shí),應(yīng)盡可能地延緩腎衰竭疾病的發(fā)展。我國(guó)應(yīng)該加強(qiáng)規(guī)范兒童慢性腎臟病的篩查、管理,定期進(jìn)行隨訪,避免其發(fā)展成為ESRD 疾病。
患兒進(jìn)行維持性血液透析,能夠很大程度上提高患兒的生活質(zhì)量,盡量減少并發(fā)癥發(fā)生的幾率,充分保障患兒能夠具有良好的生活能力與工作能力。與此同時(shí),還需要對(duì)透析充分性指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,包含Kt/V、URR 以及蛋白分解率[4-5]。另外,患兒還需要建立良好的血管通道,從而保障血管長(zhǎng)期通暢,為血液透析提供良好的保障。根據(jù)該文研究資料顯示,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患兒的spKt/V 明顯優(yōu)于臨時(shí)中心靜脈插管組,而且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患兒的透析充分性spKt/V 保持在(1.49±0.28),URR 保持在(71.81±9.08)%,全部高于NKF/DOQI 制定的透析充分性spKt/V≥1.2,而URR>65%的標(biāo)準(zhǔn)范圍值。
MHD 兒童的并發(fā)癥疾病當(dāng)中,高血壓疾病最為常見,而且控制難度相對(duì)較高。但是從我國(guó)關(guān)于MHD 的報(bào)道情況來(lái)看,卻相對(duì)較少,該組資料限制,有23 例患兒合并高血壓疾病,占比85.19%。但是透析低血壓以及失衡綜合征疾病的發(fā)生率同文獻(xiàn)相比,卻相對(duì)較低,7例患兒在透析的過程中,從沒有發(fā)生過低血壓疾病,但是卻均患有高血壓疾病,而且部分患兒還伴隨有惡性高血壓,使用降壓藥的結(jié)果并不理想,出現(xiàn)此種情況的主要原因?yàn)椴]有對(duì)干體重進(jìn)行有效地控制,而且與容量負(fù)荷之間具有密切關(guān)聯(lián)[6-8]。干體重主要指的就是患兒體內(nèi)并沒有多余水分發(fā)生滯留,同時(shí)也并不缺水狀態(tài)下的理想體重,由于兒童年齡較小,體重仍然處于生長(zhǎng)發(fā)育期間,所以很難對(duì)干體重進(jìn)行評(píng)價(jià)。MHD 后患兒的體重較明顯高于干體重,而且在每一次的透析之后,都沒有達(dá)到真實(shí)的干體重,體內(nèi)仍然有存水狀態(tài),從而使得水鈉潴留容量負(fù)荷相對(duì)較重,很大程度上會(huì)增加左心衰的發(fā)病幾率。針對(duì)此,雖然使用了抗高壓的藥物,但是高血壓仍然會(huì)很大程度上誘發(fā)患兒發(fā)生心血管疾病,或者造成患兒死于心血管并發(fā)癥。
客觀角度來(lái)講,ESRD 高血壓發(fā)病原因相對(duì)較為復(fù)雜,而且患兒在透析的過程中,還會(huì)一定程度上增加患兒的體重,如果透析不充分,那么還有可能導(dǎo)致MHD患兒發(fā)生水鈉潴留,進(jìn)而一定程度上增加MHD 患兒血壓[9-10]。腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性有所增高,并且還增加了患兒的交感神經(jīng)活性,甚至還增高了血管對(duì)容量負(fù)荷的反射敏感性,進(jìn)而還會(huì)引發(fā)患兒出現(xiàn)高血壓疾病或者加重高血壓疾病。透析患兒持續(xù)性以及難治性高血壓疾病的發(fā)生,主要是由于容量負(fù)荷原因引發(fā)的。對(duì)透析患兒干體重并沒有進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)估,所以就會(huì)一定程度上增加控制干體重的困難。部分學(xué)者還認(rèn)為[11-12],高血容量的發(fā)生,是透析引發(fā)高血壓的關(guān)鍵原因。所以MHRD 患兒發(fā)生高血壓疾病,就需要引起高度重視。
ESRD 患兒在進(jìn)行治療的過程中,腎臟替代為關(guān)鍵治療方法,能夠有效提高患兒生存質(zhì)量,而且此種方法同透析進(jìn)行對(duì)比,腎移植更能增加患兒的生存率。但是從當(dāng)前大部分發(fā)展中國(guó)家來(lái)看,此項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展并不成熟,主要是由于腎臟替代治療發(fā)展時(shí)間較短,同發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行對(duì)比,仍然具有較大的差距,而且同其他國(guó)家進(jìn)行對(duì)比,我國(guó)腎臟移植率相對(duì)較低[11]。近幾年,醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,我國(guó)腎臟替代治療技術(shù)得到了快速發(fā)展。
我國(guó)關(guān)于ESRD 的治療報(bào)道相對(duì)較少,而且遠(yuǎn)期生存率需要進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪,從而建立我國(guó)兒童ESRD登記制度。