血管栓塞術(shù)聯(lián)合宮頸鉗夾在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

胡曉東 張雪春

（河南省鄧州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 鄧州474100）

難治性產(chǎn)后出血是分娩期產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致子宮切除的重要原因，隨著近年來多胎妊娠、剖宮產(chǎn)率的提高其發(fā)生率明顯增加，威脅產(chǎn)婦安全。難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科重點(diǎn)防護(hù)工作，常規(guī)止血方法效果有限，由于醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，血管栓塞術(shù)（Transcatheter arterial embolization，TAE）是難治性產(chǎn)后出血的重要術(shù)式，對增強(qiáng)止血效果有重要意義。但TAE 術(shù)在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性、確保止血效果是目前研究重點(diǎn)方向。宮頸鉗夾可通過鉗夾宮頸產(chǎn)生刺激作用，促使壓迫子宮下段血管而關(guān)閉血竇，有助于增強(qiáng)止血效果。本研究選取我院難治性產(chǎn)后出血患者，旨在分析血管栓塞術(shù)聯(lián)合宮頸鉗夾的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2018 年11 月至2020 年5 月難治性產(chǎn)后出血患者77 例，其中38 例行TAE術(shù)為對照組，另39 例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合宮頸鉗夾為觀察組。對照組年齡23～37 歲，平均（29.93±3.18）歲；初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦16 例；孕周37～41 周，平均（38.95±0.76）周。觀察組年齡22～39 歲，平均（30.25±3.33）歲；初產(chǎn)婦21 例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例；孕周37～41 周，平均（39.11±0.82）周。2 組基線資料（年齡、孕周、產(chǎn)次）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為難治性產(chǎn)后出血；妊娠期無嚴(yán)重并發(fā)癥；生命體征平穩(wěn)；單胎妊娠；經(jīng)子宮按摩、給予縮宮素治療無好轉(zhuǎn)；患者家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾?。荒δ墚惓?；軀體功能、臟器功能障礙；認(rèn)知功能障礙；臨床資料不完善或無法統(tǒng)計(jì)出血量；合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等相關(guān)疾病。

1.3 方法：①對照組行TAE 術(shù)：腹股溝韌帶中線股動脈搏動最強(qiáng)處做起到口，插管至子宮動脈或骨骼內(nèi)動脈，插管方法選擇Seidinger 技術(shù)；通過數(shù)字減影血管造影明確出血點(diǎn)，以1～3mm 明膠海綿止血，拔管，加壓包扎；②觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合宮頸鉗夾：先行宮頸鉗夾，術(shù)前排空膀胱，左手食指探入陰道，右手持卵圓鉗從3 點(diǎn)鐘方向開始以順時針方向鉗夾宮頸至子宮下段，注意不鉗夾直腸，宮頸鉗夾后行TAE 術(shù)，操作過程及步驟與對照組一致。2 組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。術(shù)后3 個月復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)：①比較2 組止血效果。評估標(biāo)準(zhǔn)：效果顯著：生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，陰道出血量低于50mL/h；好轉(zhuǎn)：病情穩(wěn)定，但陰道出血量超過50mL/h；無效：術(shù)后病情未改善或惡化。效果顯著、好轉(zhuǎn)計(jì)入總有效率；②比較2 組出血量，包括術(shù)中出血量、術(shù)后2h 出血量、術(shù)后24h 出血量。出血量計(jì)算方法：在患者臀下置以無菌盆，收集出血，將陰道及子宮內(nèi)積血擠壓至盆中，倒入量杯測量，記錄結(jié)果；③統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；④比較2 組術(shù)前及術(shù)后3 個月生活質(zhì)量，以生活質(zhì)量評定量表（WHOQO-100）進(jìn)行評估，分值0～100 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果比較：觀察組止血總有效率97.44%較對照組78.95%高（χ2值=4.708，P值=0.030），詳見表1。

表1 止血效果比較 [n（%）]

2.2 出血量比較：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量、術(shù)后24 h 出血量少于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 出血量比較 （±s）

表2 出血量比較 （±s）

組別 n 術(shù)中出血量 術(shù)后2h 出血量 術(shù)后24h 出血量觀察組 39 142.42±18.53 60.12±7.34 31.52±5.74對照組 38 284.36±25.60 125.43±11.41 60.14±5.83 t 值 27.924 29.950 21.706 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組出現(xiàn)繼發(fā)性貧血1 例，發(fā)熱1 例，創(chuàng)口感染1 例；對照組出現(xiàn)繼發(fā)性貧血3 例，宮腔粘連1 例，發(fā)熱1 例，子宮缺血壞死1 例。2 組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.69%與對照組15.79%無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.564，P=0.453）。

2.4 生活質(zhì)量比較：術(shù)后3 個月2 組WHOQO-100評分均較術(shù)前高，且觀察組較對照組高（P＜0.05），詳見表3。

表3 生活質(zhì)量比較 （±s）

表3 生活質(zhì)量比較 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個月 t 值 P 值觀察組 39 51.26±5.73 89.64±6.72 27.140 ＜0.001對照組 38 52.05±5.94 80.11±6.18 20.179 ＜0.001 t 值 0.594 6.473 P 值 0.554 ＜0.001

3 討論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因，其中難治性產(chǎn)后出血主要由宮縮乏力導(dǎo)致，若未及時止血，則提高致死風(fēng)險(xiǎn)，有數(shù)據(jù)表明，我國難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦死亡率達(dá)15%[1]。臨床治療產(chǎn)后出血主要方案為給予縮宮素、宮腔填塞、子宮按摩等，對多數(shù)患者可有效止血，但難治性出血具有出血量大、病情兇險(xiǎn)、控制困難等特點(diǎn)，常規(guī)止血方式難以做到有效止血。

TAE 術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的有效術(shù)式，通過在子宮動脈、骨骼內(nèi)動脈插管，注入可溶性明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，促使序貫復(fù)通，在有效止血的同時保留子宮，降低子宮切除率，保留生育能力[2]。有研究指出，TAE 術(shù)治療卡前列素氨丁三醇治療失敗的產(chǎn)后出血患者有確切效果，可明顯減少術(shù)后出血量，保障產(chǎn)婦生命[3]。TAE 術(shù)成功率高，安全性較好，術(shù)后并發(fā)癥較少，但其局限性在于患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中易出現(xiàn)大出血，提高致死風(fēng)險(xiǎn)，且對術(shù)者操作要求較高。因此，在TAE 術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合其他方式進(jìn)行止血對降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。宮頸鉗夾可刺激宮頸條件反射，使子宮出現(xiàn)強(qiáng)直性收縮，促使封閉子宮下段血管及血竇，以達(dá)到止血目的[4-5]。宮頸鉗夾可彌補(bǔ)TAE 術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，通過鉗夾宮頸壓迫子宮下段血管，刺激子宮收縮，減少術(shù)中出血，有助于預(yù)后改善。有報(bào)道表明，宮頸鉗夾術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血可促進(jìn)凝血功能改善，縮短止血時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于預(yù)后改善[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組止血有效率較對照組高，術(shù)中出血量、術(shù)后2h 出血量、術(shù)后24h 出血量較對照組少，表明TAE 術(shù)聯(lián)合宮頸鉗夾可有效止血。宮頸鉗夾聯(lián)合TAE 術(shù)可發(fā)揮理想止血效果，尤其對凝血功能障礙、胎盤前置所致的產(chǎn)后出血效果明顯，對挽救產(chǎn)婦生命有重要意義。有學(xué)者報(bào)道，TAE 術(shù)聯(lián)合宮頸鉗夾可減少出血量，提高整體治療效果，降低子宮切除率[7]。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，且術(shù)后3 個月觀察組WHOQO-100 評分較對照組高，提示TAE 術(shù)聯(lián)合宮頸鉗夾具有較高安全性，有助于生活質(zhì)量改善。

綜上所述，TAE 術(shù)聯(lián)合宮頸鉗夾治療難治性產(chǎn)后出血患者，可提高止血效果，減少出血量，提高生活質(zhì)量，安全性高。