血清C 反應(yīng)蛋白與白蛋白比值對(duì)老年急性心力衰竭機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

呂中 任波

機(jī)械通氣目前被認(rèn)為是老年急性心力衰竭伴嚴(yán)重低氧血癥的最有效的生命支持手段，在提高氧分壓，改善換氣功能，維持肺通氣量，降低氧耗，糾正低氧血癥方面具有無(wú)可替代的作用[1]，但是接受機(jī)械通氣的患者如何成功撤機(jī)一直是臨床面臨的棘手問(wèn)題。相關(guān)臨床研究表明，危重癥患者即使通過(guò)了自主呼吸測(cè)試（spontaneous breathing test，SBT），仍有12%～40%的撤機(jī)失敗率[2-3]。撤機(jī)失敗不僅增加了患者住ICU 時(shí)間與治療費(fèi)用，還顯著增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率和病死率[3]。因此，如何早期識(shí)別撤機(jī)失敗的高?；颊撸瑢?duì)于指導(dǎo)臨床撤機(jī)工作，提高撤機(jī)成功率十分必要。血清C 反應(yīng)蛋白與白蛋白比值（C-reactive protein/albumin，CRP/ALB）是近些年受到關(guān)注的一種反映全身炎癥與營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)。有研究表明CRP/ALB 水平越高，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者病死率越高，可能是ACS 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。然而鮮有該指標(biāo)是否與急性心力衰竭機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的關(guān)系的報(bào)道。本研究分析CRP/ALB 對(duì)老年急性心力衰竭機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年2 月至2019 年2 月永康市第一人民醫(yī)院收治的老年急性心力衰竭患者142例，男84 例，女58 例，年齡60～74（66.37±6.20）歲；平均機(jī)械通氣時(shí)間（5.46±1.60）d，平均收治ICU 時(shí)間（7.40±1.87）d。在撤機(jī)前均需進(jìn)行SBT，SBT 的標(biāo)準(zhǔn)參照《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：在通過(guò)SBT 后并拔除氣管插管，患者能夠維持自主呼吸超過(guò)48 h；撤機(jī)失敗定義為：氣管插管拔除后48 h 內(nèi)需再次插管實(shí)施機(jī)械通氣。按照撤機(jī)結(jié)局將患者分為撤機(jī)失敗組42 例和撤機(jī)成功組100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲，診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中關(guān)于急性心力衰竭的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者入院后紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)。（2）伴有Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，經(jīng)過(guò)血管活性藥物、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥處理病情未見好轉(zhuǎn)，或經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后仍加重，而接受氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。（3）機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、胸廓畸形、肺癌、肺栓塞等；（2）急性腦血管疾病、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、急性心力衰竭的病因、合并癥、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health status score Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分、呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.2.2 治療方法 均給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡等對(duì)癥治療，氣管插管后采用德國(guó)西門子邁柯唯servo-i 型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，通氣模式選擇輔助/控制（A/C）模式，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率為12～18 次/min、潮氣量為10 mL/kg左右、呼吸末正壓設(shè)置為5～10 cm H2O；吸氧濃度（inspired oxygen concentration，F(xiàn)iO2）設(shè)置為40%～100%。同時(shí)給予芬太尼+咪達(dá)唑侖實(shí)施不同程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；依據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集及超聲心動(dòng)圖檢查 均于入院24 h 內(nèi)抽取靜脈血10 mL，采用丹麥雷度公司ABL80 型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動(dòng)脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）水平、pH、乳酸；采用日立7600 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐和血尿素氮水平、Hb；采用免疫定量分析儀檢測(cè)氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）。采用美國(guó)GE 公司的Vivid 7 型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESd）及二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲笏俣龋‥ 峰）/心房收縮期最大速度（A 峰）（E/A）水平。

1.2.4 血清CRP、ALB、CRP/ALB 比值收集 分別在入院后、SBT 前抽取靜脈血10 mL，檢測(cè)CRP、ALB 水平，其中CRP 采用放射免疫法測(cè)定，ALB 采用日立7600 型全自動(dòng)生化儀，并計(jì)算CRP/ALB 比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。撤機(jī)失敗的相關(guān)因素采用多因素logistic 回歸方程分析，采用ROC 曲線評(píng)價(jià)CRP/ALB 水平預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的臨床價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1 可見，撤機(jī)失敗組糖尿病比例高于撤機(jī)成功組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者性別、年齡、BMI、病因、高血壓、血脂異常、心房顫動(dòng)、APACHEⅡ評(píng)分、心率、呼吸頻率、MAP 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖結(jié)果的比較 見表2。

由表2 可見，撤機(jī)失敗組血肌酐、NT-proBNP水平高于撤機(jī)成功組，Hb、LVEF、E/A 低于撤機(jī)成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血尿素氮、LVEDd、LVESd 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者入院后、SBT 前血清CRP、ALB、CRP/ALB 比較 見表3。

由表3 可見，兩組患者入院后血清CRP、ALB、CRP/ALB 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。撤機(jī)失敗組SBT 前CRP 和CRP/ALB 水平高于撤機(jī)成功組，ALB 水平低于撤機(jī)成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 患者撤機(jī)失敗的多因素logistic 回歸分析 見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖結(jié)果的比較

由表4 可見，以患者撤機(jī)結(jié)局情況為因變量（1=撤機(jī)失敗，0=成功），以表1～3 單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，經(jīng)過(guò)多因素logistic 回歸分析顯示糖尿病、血肌酐、NT-proBNP、SBT 前CRP/ALB均是患者撤機(jī)失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均P＜0.05）。

2.5 CRP/ALB 預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的ROC 曲線分析 見圖1。

圖1 CRP/ALB 預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的ROC 曲線分析

由圖1 可見，ROC 曲線分析顯示CRP/ALB 預(yù)測(cè)的AUC 為0.887，靈敏度與特異度分別為85.26%和83.61%，最佳診斷截點(diǎn)為0.41。

3 討論

表3 兩組患者入院后、SBT 前CRP、ALB、CRP/ALB 的比較

表4 患者撤機(jī)失敗的多因素logistic 回歸分析

雖然機(jī)械通氣能夠改善患者心肺功能，顯著降低了危重癥患者病死率，然而撤機(jī)結(jié)局如何仍一直困擾著臨床醫(yī)師，是目前臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，早期成功的撤機(jī)對(duì)于降低各類并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義，撤機(jī)失敗則顯然對(duì)患者預(yù)后造成不利影響。目前臨床研究認(rèn)為，接受機(jī)械通氣的危重癥患者撤機(jī)失敗的因素包括多種，如心功能狀態(tài)、合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等，心理因素、膈肌疲乏等[2，8-10]，然而，臨床工作有針對(duì)性的加強(qiáng)對(duì)以上因素的控制，撤機(jī)失敗率仍舊居高不下，使得醫(yī)師反思是否還有別的原因的存在而導(dǎo)致撤機(jī)失敗。

CRP/ALB 最早是在研究惡性腫瘤患者預(yù)后中被認(rèn)為是一種反映炎癥狀態(tài)的生化標(biāo)志物[11]。隨后其應(yīng)用價(jià)值逐漸在各學(xué)科得到認(rèn)可，如在評(píng)價(jià)慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者預(yù)后方面，CRP/ALB 是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)患者死亡的AUC 為0.86，顯著高于單純的CRP和ALB，提示了CRP/ALB 作為整體組合的預(yù)測(cè)死亡臨床價(jià)值優(yōu)于單純指標(biāo)[12]。另有報(bào)道認(rèn)為，CRP/ALB水平越高，則穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度越嚴(yán)重，并指出CRP/ALB 是患者SYNTAX 積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而單獨(dú)的CRP 和ALB 并未體現(xiàn)獨(dú)立預(yù)測(cè)能力[13]。在最新重癥醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為CRP/ALB 是ICU 危重癥患者30 d、1 年死亡率的獨(dú)立因子[14]。該指標(biāo)不僅包含了CRP 所涉及的炎癥信息，還包括了ALB 的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)信息，因此，CRP/ALB整合了兩者的信息，體現(xiàn)了“炎癥與營(yíng)養(yǎng)”的復(fù)合狀態(tài)，故其對(duì)于評(píng)價(jià)患者不良結(jié)局方面更加全面，預(yù)測(cè)價(jià)值更為敏感。

本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗組糖尿病比例、血肌酐、NT-proBNP 水平明顯高于撤機(jī)成功組，而Hb、LVEF、E/A 明顯低于撤機(jī)成功組，這與既往報(bào)道的關(guān)于撤機(jī)結(jié)局相關(guān)因素基本一致[2，7，9-10，15]。本研究結(jié)果顯示，兩組入院后CRP、ALB、CRP/ALB 比較差異并未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在SBT 前的CRP、ALB 較入院后有所降低，提示了機(jī)體炎癥反應(yīng)雖然有所控制，然而隨著長(zhǎng)時(shí)間的高分解代謝和營(yíng)養(yǎng)消耗，加之患者胃腸道淤血仍未得以祛除，吸收功能并未完全恢復(fù)，因此，ALB 仍有不同程度的降低。與撤機(jī)成功組比較，撤機(jī)失敗組SBT 前CRP、CRP/ALB 水平偏高，ALB 水平偏低，兩組入院后上述指標(biāo)比較差異并未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了SBT 前的炎癥與營(yíng)養(yǎng)狀況與撤機(jī)結(jié)局的關(guān)系更為密切。經(jīng)過(guò)多因素logistic回歸分析顯示SBT 前CRP/ALB 高齡心力衰竭機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且獨(dú)立于糖尿病、血肌酐、NT-proBNP 之外，提示了CRP/ALB 在評(píng)價(jià)撤機(jī)結(jié)局方面具有獨(dú)立性，并不受到心功能狀態(tài)、合并癥、疾病危險(xiǎn)程度的干擾。此外，單獨(dú)的CRP、ALB 并未進(jìn)入回歸方程，則提示了兩者單獨(dú)評(píng)價(jià)撤機(jī)結(jié)局效果不佳。ROC 曲線分析顯示CRP/ALB預(yù)測(cè)的AUC 為0.887，則提示了其預(yù)測(cè)價(jià)值良好，具有臨床參考意義。

高水平CRP/ALB 增加此類患者撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能為：（1）CRP 是臨床最常見的非特異性炎癥指標(biāo)，已被應(yīng)用于評(píng)價(jià)心血管疾病危險(xiǎn)分層和預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一[16]。有研究表明，心力衰竭由于心泵功能障礙，導(dǎo)致胃腸、肝臟瘀血缺氧，刺激肝臟巨噬細(xì)胞分泌CRP 增多，患者預(yù)后越差[17]。CRP 水平增高則患者心功能越差[17]，有研究顯示，心泵功能越差，則加重呼吸肌缺血缺氧，導(dǎo)致吸氣肌收縮功能受損，膈肌功能降低[18]。（2）有研究顯示，炎性因子如IL-6、IL-8、TNF-α 和CRP 等可通過(guò)一些列炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路導(dǎo)致肌細(xì)胞線粒體受損和能量代謝異常，導(dǎo)致呼吸肌疲勞[19]，而呼吸肌疲勞則能顯著增加機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[20]。（3）機(jī)體炎癥水平越高則應(yīng)激水平越強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，加之危重患者胃腸功能降低，營(yíng)養(yǎng)吸收不足，常導(dǎo)致機(jī)體轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、ALB 等降低，不僅增加機(jī)械通氣時(shí)間，還能增加撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)[21]。另有研究顯示，高水平CRP 亦是導(dǎo)致AECOPD 患者無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗的高危因素[22]。（4）ALB 是評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不佳不僅不利于包括心肌、骨骼肌細(xì)胞能量代謝，加重心功能障礙，還導(dǎo)致呼吸肌功能異常，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，并增加撤機(jī)困難率[23]。此外，營(yíng)養(yǎng)不良還能進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[24]。因此，CRP/ALB 作為一個(gè)融合兩者的所有信息的綜合評(píng)估指標(biāo)，在預(yù)測(cè)老年急性心力衰竭機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，SBT 前的CRP/ALB 可能是老年急性心力衰竭機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，有助于識(shí)別此類危重人群撤機(jī)失敗的高?；颊摺?/p>