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    旁觀者單純按壓式心肺復(fù)蘇在心臟停搏患者救治中的積極作用

    2021-12-02 19:08:12李恒杰蔡文偉
    心電與循環(huán) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:調(diào)度員旁觀者氧分壓

    李恒杰 蔡文偉

    院外心臟停搏(out of hospital cardiac arrest,OHCA)的發(fā)生缺乏預(yù)兆,往往最初的癥狀也是其最后的癥狀——猝死[1]。幾乎沒有時間在OHCA 事件發(fā)生前作出防范,因此,OHCA 的救治絕對依靠事件發(fā)生后的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)。各地區(qū)間OHCA 患者出院存活率差異較大,澳大利亞為9.7%,歐洲為7.6%,北美為6.8%,亞洲僅為3.0%[2]。生存率的差異主要來自于“生存鏈”的優(yōu)化程度,即一系列拯救生命的連貫步驟[3]。本文將對OHCA 生存鏈的社區(qū)部分、旁觀者CPR、單純按壓式CPR(chest compression-only cardiopulmonary resuscitation,COCPR)和提高旁觀者CPR 率的措施進(jìn)行探討。

    1 概述

    OHCA 生存鏈由社區(qū)、院前、醫(yī)院三部分組成。院前急救和院內(nèi)的綜合后治療由專業(yè)人員完成,搶救者熟練掌握CPR 和高級生命支持技術(shù)。但緊急醫(yī)療服務(wù)(emergency medical services,EMS)平均反應(yīng)時間最快也需要5 min[4],而在許多地區(qū)這個時間為9 min 甚至15 min 以上[5-6]。如果在EMS 到達(dá)之前的時間窗內(nèi)患者得不到救治,心腦等重要臟器長時間無血供,患者往往難以自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation,ROSC)。幾乎所有預(yù)后良好的患者均有被早期識別、早期CPR 的特征,早期旁觀者CPR 可使患者生存率提高2~3 倍[7-8]。社區(qū)部分的CPR 依靠旁觀者,遺憾的是得到旁觀者救治的OHCA 患者比例很低,在日本為47%[9],新加坡為25%[10],而許多國家僅在10%左右[6,11]。

    2 旁觀者CPR 率低的原因

    2.1 不知曉CPR 知識或?qū)嵤〤PR 的信心不足 在未掌握CPR 技能或?qū)嵤〤PR 信心不足的情況下,旁觀者往往無力對OHCA 患者施救。接受過CPR培訓(xùn)的居民比例在各地區(qū)間差異較大,較好的地區(qū)甚至超過65%[12],多數(shù)地區(qū)在10%~30%[13-14]。這與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生行政部門的推行力度、公眾意識等原因相關(guān)。

    2.2 抵觸口對口通氣 許多旁觀者擔(dān)心對陌生人進(jìn)行人工呼吸會傳播疾病,一些地區(qū)的社會風(fēng)俗、宗教因素也限制了口對口人工通氣的實施。因此許多旁觀者選擇撥打急救電話后不實施CPR,而在等待EMS 的到來。有調(diào)查研究顯示,許多旁觀者認(rèn)為如果口對口通氣不是必須的,那么他們會在緊急狀況下對陌生人實施CPR[15]。

    2.3 害怕承擔(dān)法律后果 也有旁觀者擔(dān)心自己的處理方式會對患者造成傷害,特別是做出不正確的施救措施后需要承擔(dān)法律后果[16]。

    3 提高旁觀者CPR 率的措施

    3.1 簡化CPR 胸外按壓使血液流向冠狀動脈、心肌和大腦,放松期在胸腔負(fù)壓的作用下靜脈血液回流至心臟,此為胸外按壓產(chǎn)生的血液再循環(huán),是患

    者存活并預(yù)后良好的基礎(chǔ)[17-18]。人工呼吸通過口對口吹氣等方式把氧氣吹入肺內(nèi),增加再循環(huán)血液的含氧量。傳統(tǒng)意義上的CPR 即標(biāo)準(zhǔn)CPR(standard cardiopulmonary resuscitation,SCPR)包括胸外按壓和人工呼吸兩部分。COCPR 顧名思義,僅為患者施行胸外按壓而無人工呼吸步驟??趯诮佑|是阻礙許多旁觀者施救的原因,消除這一步驟將增加旁觀者實施CPR 比率[19-20]。

    3.2 進(jìn)行更廣泛的CPR 培訓(xùn) 通常對公眾進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)的CPR 課程需要3~4 h,籌備講座實施培訓(xùn)耗費財力物力時間,對于CPR 技術(shù)的傳播來說是一個阻礙[21]。COCPR 技術(shù)省略了開放氣道及人工呼吸步驟,易教、易學(xué),可將一次培訓(xùn)縮短至45 min。在有限的時間和資源條件下,COCPR 培訓(xùn)更容易進(jìn)入社區(qū)和學(xué)校[22]。

    3.3 調(diào)度員協(xié)助的CPR 另一個增加旁觀者CPR率的方法是調(diào)度員協(xié)助的CPR,也被稱為電話CPR,調(diào)度員可以通過電話對旁觀者進(jìn)行指導(dǎo)、鼓勵[23]。在真實的場景中,即使在調(diào)度員的指揮下旁觀者實施人工呼吸仍很困難,COCPR 無人工呼吸步驟,所以電話中傳授更快,可以節(jié)省2 min 的時間,患者得以更早血流重建[15,24-25]。另外與SCPR 相比,COCPR 指令明顯增加旁觀者CPR 率[26]。因此調(diào)度員協(xié)助的CPR 建議采用COCPR 方式。

    4 COCPR 有效性的探討

    增加旁觀者CPR 率的數(shù)項措施均與更廣泛開展COCPR 有關(guān)。由于心臟停搏的原因不同、病理生理也不盡相同,筆者從以下四方面,對COCPR 的有效性進(jìn)行探討。

    4.1 心源性O(shè)HCA 心臟停搏病因分為心源性和非心源性兩種,70%~80%的成人OHCA 原因為心源性[27]。在心源性心臟停搏情況下,心臟迅速停止收縮,整個肺靜脈、左心和動脈系統(tǒng)的血是氧和的,所以短時間內(nèi)人工呼吸并無必要[28]。

    OHCA 的發(fā)生不可預(yù)測,隨機(jī)對照研究實施難度大,目前僅有3 項。研究對象為有目擊者的心源性O(shè)HCA 患者,接到旁觀者電話后調(diào)度員確認(rèn)患者是否發(fā)生心臟停搏并隨機(jī)分配CPR 方式。3 項研究中,COCPR 組出院存活率均較SCPR 組略高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[29-31]。有研究者將這3 項研究進(jìn)行Meta 分析,結(jié)果顯示COCPR 可以提高患者出院存活率[14%(211/1500)比12%(178/1531);RR=1.22,95%CI:1.01~1.46][32]。多項高質(zhì)量的前瞻觀察性研究與上述研究結(jié)果相符[4-5,33-34],尤其是在具有可除顫心率的患者中,COCPR 組預(yù)后良好率較SCPR 組明顯提高[4,34]。

    胸外按壓產(chǎn)生外向血流,人工呼吸時胸外按壓中斷、血流停止。循環(huán)的中斷與患者預(yù)后不良密切相關(guān),按壓中斷時間越長,ROSC 機(jī)會越小[35]。SCPR中胸外按壓與通氣的比例為30:2,理論上2 次通氣占用4 s 的時間[36]。但開放氣道、人工呼吸對普通市民來說有一定的難度。在社區(qū)培訓(xùn)中,研究者通過錄像記錄考核情況,兩次通氣花費了16 s,即有16 s 的循環(huán)中斷[37]。COCPR 最小化的打斷胸外按壓是患者預(yù)后更好的原因。特別是具有可除顫心率的患者,接受COCPR 的同時得到了AED 除顫,在血氧含量明顯下降之前得以ROSC。

    4.2 長時間OHCA 短時間的心源性心臟停搏,血液中儲存的氧可供組織細(xì)胞利用,血氧含量明顯下降之前的COCPR 是有效的。在無目擊者(延遲CPR)或長時間的心源性O(shè)HCA 情況下容易發(fā)生低氧血癥。

    一項動物實驗?zāi)M了長時間的COCPR,犬心室顫動誘發(fā)前氧分壓為108 mmHg,心室顫動誘發(fā)后立即開始COCPR,4 min 時氧分壓為95 mmHg,8 min 時為57 mmHg,在14 min 時降至36 mmHg[38]。此時氧分壓并未迅速下降,血液中儲存的氧、嘆息樣通氣以及胸外按壓負(fù)性胸腔回彈是氧分壓短時間內(nèi)尚可維持的原因[39],然而隨著COCPR 時間延長,此機(jī)制作用消退,出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥[40]。另一項動物實驗?zāi)M了無目擊者的OHCA,豬誘發(fā)心室顫動時血氧分壓為85 mmHg,心室顫動持續(xù)9.5 min 未處理此時氧分壓為70 mmHg,而后開始COCPR,COCPR 5 min 時氧分壓降至44 mmHg,7 min 時降至31 mmHg,此時改行SCPR,SCPR 2 min 后血氧分壓升高至70 mmHg[28]。在無目擊者情況下實施COCPR,氧分壓下降迅速,而SCPR 可以使氧分壓回升。

    一項前瞻觀察性研究中,研究對象為心源性O(shè)HCA 患者,如EMS 人員在患者循環(huán)崩塌15 min 之內(nèi)到達(dá),旁觀者SCPR 組與COCPR 組預(yù)后良好率相當(dāng);如EMS 人員到達(dá)時間超過15 min,則SCPR 組預(yù)后良好率更高[2.2%(3/139)比0%(0/92),P<0.05],但該項研究納入人數(shù)過少,研究結(jié)果效力不足[33]。在一項大規(guī)模的前瞻觀察性研究中,共納入55 014 例有目擊者的心源性O(shè)HCA 患者,12 165 例接受了旁觀者COCRP,10 851 例接受了旁觀者SCPR。對于旁觀者CPR 時間<15 min 的患者,兩組預(yù)后良好率相當(dāng);對于旁觀者CPR 時間>15 min 的患者,SCPR 組預(yù)后良好率更高[2.0%(55/2707)比1.3%(36/2846);OR=1.56,95%CI:1.02~2.44)]。然而在這項為期3 年納入人數(shù)超過5.5 萬的研究中,只有不足20 例患者從旁觀者SCPR 獲得了額外益處[41]。

    無論采取何種CPR 方式,長時間心臟停搏患者的預(yù)后良好率均很低,在這種情況下,旁觀者SCPR可以給患者帶來有限的額外益處。

    4.3 非心源性O(shè)HCA 20%~40%的OHCA 為非心源性,呼吸因素導(dǎo)致的缺氧是非心源性心臟停搏的主要原因[42]。在機(jī)體無氧氣攝入的情況下,心臟仍在繼續(xù)收縮射血,直至能量消耗殆盡。理論上,對于非心源性因素導(dǎo)致的心臟停搏按壓和通氣均需要。

    在一項前瞻觀察性研究中,研究對象為接受旁觀者CPR 的非心源性O(shè)HCA 患者,COCPR 組與SCPR 組預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[0.7%(1/134)比1%(3/211),P>0.05][43]。另一項臨床研究同樣顯示,COCPR 組與SCPR 組出院存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2.7%(4/146)比3.8%(4/106),P>0.05][44]。納入樣本量少可能是上述兩項研究缺乏統(tǒng)計學(xué)效力的原因。在一項大規(guī)模的前瞻觀察性研究中,16 352 例非心源性O(shè)HCA 患者接受了旁觀者CPR,SCPR 組比COCPR 組預(yù)后良好率更高[1.8%(136/7 474)比1.5%(131/8 878);OR=1.32,95%CI:1.03~1.69],但在這項為期3 年,納入人數(shù)超過4.3萬的研究中,只有不足10 例從旁觀者SCPR 獲得了額外的益處[45]。

    筆者認(rèn)為以下原因抵消了恢復(fù)通氣帶來的益處:非心源性O(shè)HCA 患者生存率低[42];開放氣道完成人工呼吸有一定難度,旁觀者在這一步驟浪費較多時間[37];在異物窒息情況下,人工呼吸有可能將異物進(jìn)一步吹入氣道,造成更完全的阻塞。

    4.4 兒童OHCA 與成人OHCA 主因為心源性不同,呼吸系統(tǒng)疾病、淹溺、異物窒息、中毒和外傷等占據(jù)兒童OHCA 病因的70%,生理和環(huán)境背景決定了這其中的不同,恢復(fù)通氣可以為機(jī)體提供更多的氧,這對于自主循環(huán)恢復(fù)和臟器功能保護(hù)極為重要[46-47]。

    2010 年發(fā)表的一項非常有影響力的研究,研究對象為接受旁觀者CPR 的OHCA 兒童,SCPR 組預(yù)后良好率明顯高于COCPR 組 [7.2%(45/624)比1.6%(6/380);OR=5.54,95%CI:2.52~16.99)],但在心源性亞組分析中,兩組預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9.9%(28/282)比8.9%(14/158);OR=1.20,95%CI:0.55~2.66)][48]。此后進(jìn)行的多項臨床研究與上述研究結(jié)果一致,均發(fā)現(xiàn)旁觀者SCPR 可以明顯提高兒童OHCA 的預(yù)后良好率,但在心源性亞組中COCPR 同樣有效[49-51]。因此美國心臟協(xié)會(Ameri can Heart Association,AHA)指南建議對兒童OHCA實施SCPR,如若不能則應(yīng)實施COCPR[52]。

    5 推行COCPR

    個體層面的研究結(jié)果容易受病因、年齡、時間等因素影響,而在國家整體人群層面的研究更能說明推行COCPR 的價值。日本災(zāi)害管理局自2005 年開始進(jìn)行全國范圍的OHCA 登記,自2010 年開始對市民推行COCPR 培訓(xùn)。有研究者對日本2005 至2012 年間發(fā)生的全部OHCA 共816 385 例(兒童占1.5%)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示旁觀者CPR 率由34.6%上升至47.3%,其中旁觀者COCPR 率由17.4%上升至39.3%,旁觀者SCPR 率由17.1%下降至8.1%,2012 年OHCA 患者預(yù)后良好率較2005 年提高90%,回歸分析發(fā)現(xiàn)旁觀者CPR 率和患者預(yù)后良好率的提高均與COCPR 推廣相關(guān)[9]。

    盡管推行COCPR 可以提升全人群OHCA 預(yù)后良好率,但原本可以從SCPR 受益的部分患者(長時間OHCA 和非心源性O(shè)HCA)可能受到損害。因此建議旁觀者對OHCA 成人患者實施COCPR,但如果旁觀者有能力并有意愿則應(yīng)實施SCPR。

    考慮到SCPR 可以為非心源性兒童OHCA 帶來明顯的益處,而非心源性又是兒童OHCA 的主因,因此建議旁觀者盡可能對兒童OHCA 實施SCPR。

    6 對社區(qū)培訓(xùn)的建議

    在目前旁觀者CPR 率仍很低的情況下,應(yīng)對公眾進(jìn)行更多的培訓(xùn)以普及CPR 技術(shù)。旁觀者COCPR 對多數(shù)OHCA 有效,且易教、易學(xué)、易實施,鑒于時間、物力有限,COCPR 培訓(xùn)適用于大多數(shù)人,而SCPR 培訓(xùn)更適合于醫(yī)務(wù)工作者,老師、救生員、家中有小孩的人員,因為他們更可能遇到非心源性O(shè)HCA[36,53]。

    另外CPR 培訓(xùn)也可以分為兩個階段,在完成第一階段COCPR 培訓(xùn)后,市民如有能力,可以參加第二階段的SCPR 培訓(xùn)。

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