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    ICD 在心力衰竭患者中的應(yīng)用

    2021-12-02 19:08:12潘文麒吳立群
    心電與循環(huán) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:心動過速室性心衰

    潘文麒 吳立群

    心力衰竭(下稱心衰)是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變,使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙,從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段,中國高血壓調(diào)查顯示,2012 至2015 年我國≥35 歲的成年人心衰患病率為1.3%,較2000 年增加了44%[1]。雖然規(guī)范化藥物治療[包括β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑] 改善了心衰患者的預(yù)后,但其死亡率和再住院率居高不下。國內(nèi)對10 714 例住院心衰患者的調(diào)查顯示:1980、1990、2000 年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%,主要死亡原因依次為左心衰竭(59%)、心律失常(13%)和心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)(13%)[2]。并且對于輕中度心力衰竭患者,猝死占總死亡50%以上[3]。因此,對于慢性心衰的治療戰(zhàn)略,僅僅降低心功能低下引起的死亡是不全面的,對猝死(特別是伴有心律失常的猝死)的防治尤其重要。

    植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardiac defibrillator,ICD)被公認(rèn)為是目前預(yù)防SCD 的首選治療方案。眾多臨床研究表明,相較于抗心律失常藥物,ICD 預(yù)防SCD 效果更優(yōu)并顯著降低全因死亡率,在SCD 的一級、二級預(yù)防治療中均起著重要的作用。

    1 ICD 的臨床試驗(yàn)

    1.1 ICD 對SCD 的二級預(yù)防 指對于那些已發(fā)生過心臟停搏或持續(xù)性室性心動過速的患者,預(yù)防SCD 的發(fā)生。

    1.1.1 AVID 試驗(yàn)[4]AVID 試驗(yàn)是第一個大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)。自1993 年6 月開始,共1 016 例患者,入選標(biāo)準(zhǔn)為心臟停搏幸存者,或是持續(xù)性室性心動過速伴有暈厥,或是持續(xù)性室性心動過速伴有血流動力學(xué)障礙且左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤40%的患者。隨機(jī)分為兩組,分別接受胺碘酮(或索他洛爾)和ICD治療。平均隨訪(18.2±12.2)個月,結(jié)果顯示,與抗心律失常藥物組相比,ICD 組在1、2、3 年總死亡率分別降低(39±20)%、(27±21)%和(31±21)%。

    1.1.2 CIDS 試驗(yàn)[5]CIDS 試驗(yàn)是加拿大的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究,比較ICD 與胺碘酮對致命性心律失常的療效。入選標(biāo)準(zhǔn)為證實(shí)的心室顫動,或是醫(yī)院外心臟停搏除顫或電轉(zhuǎn)復(fù)的幸存者,或是持續(xù)性室性心動過速伴暈厥、持續(xù)性室性心動過速伴有血流動力學(xué)障礙且LVEF<36%、不明原因的暈厥且心電生理檢查可誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速的患者。共659 例患者進(jìn)入試驗(yàn)并隨機(jī)分為ICD 組和胺碘酮治療組。平均隨訪3 年,結(jié)果顯示,ICD 組與胺碘酮治療組相比,總死亡率降低19.7%(P=0.142),因心律失常死亡率明顯降低32.8%(P=0.094),但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    1.1.3 CASH 試驗(yàn)[6]CASH 試驗(yàn)是在德國進(jìn)行的前瞻性、多中心、隨機(jī)化對照試驗(yàn)。比較由于持續(xù)性室性心動過速導(dǎo)致心臟停搏幸存者,應(yīng)用ICD 或抗心律失常藥物治療的效果。共有346 例患者進(jìn)入研究,平均LVEF46%。在平均隨訪57 個月中,ICD 治療組總死亡率低于抗心律失常藥物治療組。與抗心律失常藥物組相比,ICD 組在第1~9 年總死亡率分別降低41.9%、39.3%、28.4%、27.7%、22.8%、11.4%、9.1%、10.6%和24.7%,平均降低23%,但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ICD 治療組患者在前5 年受益更加明顯。

    1.2 ICD 對SCD 的一級預(yù)防 是指對于那些有SCD 危險因素,但還未發(fā)生過持續(xù)性室性心動過速、心室顫動或心臟停搏的高危人群實(shí)施預(yù)防。

    1.2.1 MADIT 試驗(yàn)[7]MADIT 試驗(yàn)是第1 個ICD的一級預(yù)防臨床試驗(yàn)。共32 個醫(yī)學(xué)中心參加,于1990 年12 月開始。目的是比較心肌梗死后的高?;颊哳A(yù)防性植入ICD 與傳統(tǒng)藥物治療對死亡率的影響。入選標(biāo)準(zhǔn)為心肌梗死患者、LVEF≤35%伴有非持續(xù)性室性心動過速發(fā)作史, 共196 例患者被隨機(jī)分為ICD 組和傳統(tǒng)藥物治療組。藥物選擇由醫(yī)生自行決定,包括胺碘酮、β 受體阻滯劑、Ⅰ類抗心律失常藥物和索他洛爾。平均隨訪27 個月,結(jié)果顯示,與藥物組相比,ICD 組總死亡率下降54%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.2.2 MUSTT 試驗(yàn)[8]MUSTT 試驗(yàn)共85 個醫(yī)療中心(美國、加拿大)參加,1990 年11 月開始,1999 年公布。其目的是評價電生理檢查指導(dǎo)下的抗心律失常治療(ICD 或藥物)對降低冠心病患者猝死風(fēng)險的獲益。共2 202 例患者入選,均為冠心病伴無癥狀的非持續(xù)性室性心動過速患者,LVEF≤40%。經(jīng)電生理檢查,誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速患者,最后有704 例進(jìn)入隨機(jī)分組,一組接受β 受體阻滯劑和ACEI 治療,無任何抗心律失常治療,另一組采用β受體阻滯劑、ACEI 和電生理指導(dǎo)的抗心律失常治療。平均隨訪39 個月,結(jié)果顯示,電生理指導(dǎo)的抗心律失常治療組心律失常死亡或心臟停搏風(fēng)險下降27%,總死亡率下降20%。進(jìn)一步分析,在351例接受電生理指導(dǎo)下的抗心律失常治療患者中,有158 例(45%)采用抗心律失常藥物(Ⅰ類抗心律失常藥物26%、胺碘酮10%、索他洛爾9%)治療,161例接受ICD 治療(46%)。5 年總死亡率藥物組為55%、ICD 組為24%,其中因心臟停搏或心律失常所致5 年死亡率,前者為37%、后者為9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見,電生理檢查指導(dǎo)下的抗心律失常治療組的生存獲益完全來自于ICD 治療。

    1.2.3 MADITⅡ試驗(yàn)[9]2002 年發(fā)表的MADITⅡ試驗(yàn)是ICD 一級預(yù)防的里程碑式的試驗(yàn),是一個前瞻性、多中心隨機(jī)研究。其主要目的是評估ICD 對心肌梗死伴LVEF≤30%患者的獲益程度。入選1 232例患者,隨機(jī)分為ICD 治療組和常規(guī)治療組,兩組基本臨床特征相似,均接受充分的藥物治療(ACEI、β 受體阻滯劑)。平均隨訪20 個月,結(jié)果顯示,ICD組和常規(guī)組死亡率分別為14.2%(105 例)和19.8%(97 例),ICD 組患者總死亡風(fēng)險下降31%(P=0.016)。

    后續(xù)對MADITⅡ研究入選的1 232 例患者,經(jīng)過8 年隨訪,累計(jì)全因死亡率在ICD 組和非ICD 組分別為45%和61%(P<0.001),在8 年的隨訪期間,死亡率累計(jì)下降達(dá)37%。該研究結(jié)果提示,ICD 治療可使這類患者得到長期生存獲益[10-11]。

    1.2.4 DEFINITE 試驗(yàn)[12]DEFINITE 試驗(yàn)入選458例非缺血性擴(kuò)張性心肌病患者,LVEF<36%、有心衰癥狀和記錄有頻發(fā)室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動過速。隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組或標(biāo)準(zhǔn)藥物加單腔ICD 治療組各229 例,均給予ACEI 和β 受體阻滯劑治療。平均隨訪(29.0±14.4)個月,結(jié)果顯示,總死亡68 例,其中ICD 組28 例,標(biāo)準(zhǔn)治療組40例,提示ICD 可降低這類患者的死亡率,但總死亡率的降低未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.08)。因心律失常死亡17 例,其中ICD 組3 例,標(biāo)準(zhǔn)治療組14 例(P=0.006),提示ICD 可顯著降低因心律失常所致猝死的風(fēng)險。

    1.2.5 SCD-HeFT 試驗(yàn)[13]2004 年3 月公布的SCDHeFT 心衰心臟猝死試驗(yàn),是一個具有里程碑意義的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。2 521 例美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heat Assosiation,NYHA)心功能分級Ⅱ或Ⅲ級、LVEF≤35%的患者,隨機(jī)分為常規(guī)心力衰竭治療加安慰劑組(847 例)、常規(guī)治療加胺碘酮組(845 例) 和常規(guī)治療加保守程控的只除顫(shock-only)的單導(dǎo)線ICD 組(829 例)3 組。安慰劑和胺碘酮為雙盲給藥。所有患者均接受理想的抗心衰藥物治療,包括ACEI、β 受體阻滯劑、利尿劑、他汀類和阿司匹林。一級終點(diǎn)是所有原因的死亡率?;颊叩闹形籐VEF 為25%,52%的患者心力衰竭的原因?yàn)槿毖裕?8%為非缺血性。平均隨訪45.5 個月后,與安慰劑組相比,胺碘酮組具有相似的死亡風(fēng)險(P=0.53),而ICD 組死亡風(fēng)險下降23%(P=0.007),隨訪5 年后總?cè)巳褐薪^對死亡率下降7.2%。結(jié)果提示,胺碘酮不能改善輕到中度心衰患者的生存率,而單腔僅電擊的ICD 治療可降低這類患者的死亡率。

    之后,在2020 年7 月Journal of the American College of Cardiology 刊出了SCD-HeFT 研究的長期隨訪結(jié)果[14]。該研究收集了2010 至2011 年SCDHeFT 試驗(yàn)結(jié)束后1 855 例存活患者的死亡情況,并將這些數(shù)據(jù)與最初研究中的666 例死亡病例結(jié)合,以評估ICD 一級預(yù)防的長期生存獲益。中位隨訪11年,ICD 組10 年死亡率為52.5%,安慰劑組為57.2%。經(jīng)過意向性治療分析,與安慰劑組相比,ICD組總體生存獲益顯著改善(P=0.028)。亞組分析結(jié)果顯示,ICD 可顯著降低缺血性心衰及NYHA 分級Ⅰ級患者的死亡風(fēng)險(HR=0.81,P=0.009;HR=0.76,P=0001),而非缺血性心衰患者及NYHA 心功能分級Ⅲ級患者則無顯著生存獲益。

    1.2.6 COMPANION 試驗(yàn)[15]COMPANION 試驗(yàn)于2003 年3 月美國ACC 年會上公布。共128 個醫(yī)學(xué)中心(美國)參加,入選1 520 例NYHA 心功能分級Ⅲ或Ⅳ級的缺血性或非缺血性心肌病患者,伴竇性心律時QRS 時間≥120 ms、PR 間期>150 ms 且LVEF≤35%。均接受最佳藥物治療,包括β 受體阻滯劑、利尿劑、螺內(nèi)酯及ACEI。隨機(jī)分為藥物治療、心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)、心臟再同步化+ 除顫器(CRT-D)治療3組。一級終點(diǎn)為所有原因的死亡或距再次入院時間,次要終點(diǎn)為所有原因的病死率,心臟疾患患病率,極量運(yùn)動試驗(yàn)(亞組研究)。中位隨訪時間16 個月,結(jié)果顯示,與單獨(dú)藥物治療組比較,CRT 組可降低一級終點(diǎn)風(fēng)險(HR=0.81,P=0.014),CRT-D 組同樣可降低一級終點(diǎn)風(fēng)險(HR=0.80,P=0.01)。對于聯(lián)合終點(diǎn)事件[總死亡率和(或)心衰再入院率]的風(fēng)險 下 降,CRT 組 為34%(P<0.002),CRT-D 組 為40%(P<0.001)。對于次要終點(diǎn),與藥物組比較CRT組全因死亡率下降24%(P=0.059),CRT-D 組降低36%(P=0.003)。結(jié)果提示,單獨(dú)應(yīng)用CRT 可降低所有原因的死亡率及住院次數(shù),CRT-D 治療可進(jìn)一步降低死亡率。

    1.2.7 DANISH 研究[16]DANISH 研究是一項(xiàng)在丹麥完成的多中心隨機(jī)對照非盲研究,旨在評估ICD對于非缺血性心肌病患者預(yù)后的影響。2008 年2 月至2014 年6 月共5 個中心入選1 116 例患者,其中ICD 組556 例,對照組560 例,隨訪時間中位數(shù)67.6個月。入選標(biāo)準(zhǔn):非缺血性心肌?。ㄍㄟ^冠脈造影,冠脈CT 或核素檢查排除缺血)、優(yōu)化的藥物治療下NYHA 心功能分級Ⅱ或Ⅲ級或計(jì)劃植入CRT 的NYHA心功能分級Ⅳ級患者(僅占1%),LVEF≤35%且N 末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)>200 pg/mL(23.6 pmol/L)。對于符合CRT 適應(yīng)證的患者,ICD 組植入CRT-D,對照組植入CRT-P。研究一級終點(diǎn)為全因死亡率,二級終點(diǎn)為SCD,心血管病因死亡,需要復(fù)蘇的心臟停搏或持續(xù)性室性心動過速、生活質(zhì)量。結(jié)果顯示,ICD 降低50%的SCD 發(fā)生率(P=0.005),ICD 降低13%全因死亡率(P=0.28)。

    1.2.8 非缺血性心臟病患者植入ICD 獲益的Meta分析[17]11 個大型隨機(jī)對照研究(含DANISH),共8 567 例患者,通過大樣本量研究的Meta 分析,研究植入ICD 對于一級預(yù)防患者死亡率的影響。其中包含了不同病因(缺血、非缺血)分析。系統(tǒng)性整理了11 個隨機(jī)對照研究,均入選左心室功能不全的SCD一級預(yù)防患者。所有研究均對比了植入ICD 對死亡率的影響,并根據(jù)病因進(jìn)行了危險分層。最終入選3 128 例非缺血心臟病患者,5 439 例缺血性心臟病患者,患者總體為NYHA 心功能分級Ⅲ級,LVEF≤35%,平均年齡63.1 歲。結(jié)果顯示,對于非缺血性心肌病患者,ICD 治療減少24%的全因死亡率(與缺血性相同)。數(shù)據(jù)分析再次提示ICD 對一級預(yù)防患者降低死亡率的意義。

    1.2.9 EU-CRET-ICD 研究[18]2020 年5 月European Heart Journal 發(fā)表了旨在評估現(xiàn)代治療中ICD對SCD 一級預(yù)防有效性的EU-CERT-ICD 研究結(jié)果。該研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、非隨機(jī)對照臨床研究。目的在于評估ICD 一級預(yù)防的有效性。2014年5 月至2018 年9 月,共納入符合ICD 一級預(yù)防適應(yīng)證的患者2 247 例(ICD 組1 516 例,對照組731 例)。主要終點(diǎn)為全因死亡,ICD 組共同主要終點(diǎn)為首次恰當(dāng)?shù)腎CD 放電治療,次要終點(diǎn)包括SCD等。平均隨訪(2.4+1.1)年,結(jié)果顯示,LVEF≤35%、窄QRS 波群的缺血性心臟病或擴(kuò)張型心肌病人群,在心衰藥物治療的基礎(chǔ)上,預(yù)防性植入ICD 使歐洲低中危猝死人群的總死亡率下降27%。亞組分析顯示糖尿病或者年齡≥75 歲的患者植入ICD 無明顯獲益。ICD 治療有效預(yù)測相關(guān)危險因素包括:年齡、LVEF、NYHA 心功能分級<Ⅲ級以及慢性阻塞性肺疾病等。EU-CRET-ICD 研究進(jìn)一步驗(yàn)證了預(yù)防性植入ICD 在MADIT-Ⅱ、SCD-HeFT 和DEFINITE等早年研究中的獲益,是目前唯一評估歐洲人群ICD 一級預(yù)防有效性的研究。與Danish 研究相比,EU-CRET-ICD 研究將入組人群由擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)展到缺血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病,但得出的結(jié)論相類似。Danish 研究中年齡<70 歲患者生存獲益,≥70 歲患者不獲益,EU-CRET-ICD 研究結(jié)果得出生存獲益的年齡界限值為75 歲。

    1.3 ICD 對SCD 的“1.5 級預(yù)防”“1.5 級預(yù)防”是指在符合ICD 一級預(yù)防適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,同時滿足以下1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上高危因素中的1 個:(1)非持續(xù)性室性心動過速(≥連續(xù)3 次,100 次/min 以上);(2)室性期前收縮(>10 個/h);(3)更低的LVEF 值(≤25%);(4)暈厥或先兆暈厥?!?.5 級預(yù)防”不是一個新的適應(yīng)證,而是針對我國ICD 臨床應(yīng)用存在的問題和現(xiàn)狀,在目前中國ICD 一級預(yù)防工作開展舉步維艱的情況下使更多醫(yī)生和患者接受ICD 療法的一種理念和舉措,希望借此得到醫(yī)患更好的理解和依從性,提高應(yīng)用ICD 療法的費(fèi)用效應(yīng)比,使國內(nèi)更多高危患者免于SCD。

    Improve SCA 研究是由張澍教授牽頭的全球有關(guān)ICD“1.5 級預(yù)防”的前瞻性、非隨機(jī)研究[19]。2014年3 月至2017 年7 月,來自亞洲、南美、東歐、非洲的17個國家或地區(qū),84 家臨床中心,共3 889 例可分析受試者(1 654 例來自中國)入選,所有患者均符合ICD 植入Ⅰ類適應(yīng)證,中位隨訪時長為(21.0±10.8)個月。研究的主要目標(biāo):證明接受了ICD/CRT-D 植入的“1.5 級預(yù)防”患者相較于二級預(yù)防患者,經(jīng)過相似的時間接受到首次室性心動過速/心室顫動的治療。研究次要目標(biāo):比較接受和未接受ICD/CRT-D 植入的“1.5 級預(yù)防”患者的全因死亡率。結(jié)果顯示,主要目標(biāo):“1.5 級預(yù)防”患者室性心動過速/心室顫動的治療率相較于二級預(yù)防患者更低。次要目標(biāo):矯正了患者基線后,ICD 治療有效降低全因死亡率49%(P<0.0001)。Improve SCA 研究是針對發(fā)展中國家和地區(qū)進(jìn)行的最大規(guī)模的關(guān)于SCA 的前瞻性臨床研究。該項(xiàng)研究結(jié)果再次證實(shí)一級預(yù)防患者的ICD 治療具有降低死亡率的臨床獲益。

    2 ICD 在心衰中的適應(yīng)證

    2.1 2016 ESC 急、慢性心衰診斷和治療指南[20](1)二級預(yù)防:從室性心律失常所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定中恢復(fù)并且良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存時間>1年的患者推薦使用ICD 減少SCD 風(fēng)險和全因死亡率(Ⅰ,A)。(2)一級預(yù)防:對于癥狀性心衰(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅲ級),3 個月以上優(yōu)化藥物治療后仍然LVEF≤35%,期望良好功能狀態(tài)下生存時間>1 年的患者,推薦使用ICD 降低猝死風(fēng)險和全因死亡率:缺血性心臟?。ǔ窃谶^去40 d 內(nèi)有心肌梗死)(Ⅰ,A);擴(kuò)張型心肌?。á?,B)。(3)在心肌梗死40 d 內(nèi)不推薦ICD 植入,因?yàn)榇藭r植入不能改善預(yù)后(Ⅲ,A)。(4)對于NYHA 心功能分級Ⅳ級、有藥物難治性嚴(yán)重癥狀患者,不推薦ICD 治療,除非他們是CRT、心室輔助裝置或心臟移植的對象(Ⅲ,C)。(5)對于有猝死風(fēng)險心衰患者,可穿戴ICD 可以考慮在有限時間內(nèi)使用或者作為植入器械的過渡(Ⅱb,C)。

    2.2 2017 AHA/ACC/HRS 室性心律失常的管理和SCD 的預(yù)防指南[21]ICD 應(yīng)用部分:(1)缺血性心臟病患者SCD 一級預(yù)防:①缺血性心臟病導(dǎo)致的LVEF≤35%,心肌梗死40 d 后及血運(yùn)重建90 d 后,經(jīng)最佳藥物治療后NYHA 心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級,預(yù)期生存時間>1 年,推薦植入ICD(Ⅰ,A);②缺血性心臟病導(dǎo)致的LVEF≤30%,心肌梗死40 d 后及血運(yùn)重建90 d 后,經(jīng)最佳藥物治療后心功能Ⅰ級,預(yù)期生存時間>1 年,推薦植入ICD(Ⅰ,A);③因既往心肌梗死導(dǎo)致的非持續(xù)性室性心動過速,LVEF≤30%,電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速、心室顫動,預(yù)期生存時間>1 年,推薦植入ICD(Ⅰ,B-R);④心功能Ⅳ級,等待心臟移植或者左心室輔助裝置的院外患者,預(yù)期生存時間>1 年,植入ICD是合理的(Ⅱa,B-NR);⑤ICD 不適合難治性的NYHA 心功能分級Ⅳ級心力衰竭,不計(jì)劃進(jìn)行心臟移植、左心室輔助裝置或者CRT 患者(Ⅲ,C-EO)。(2)非缺血性心肌病患者SCD 一級預(yù)防:①非缺血性心臟病,經(jīng)最佳藥物治療后LVEF≤35%,NHYA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級,預(yù)期生存時間>1 年,推薦植入ICD(Ⅰ,A);②Lamin A/C 變異導(dǎo)致的非缺血性心臟病,存在以下至少兩個危險因素(非持續(xù)性室性心動過速、LVEF<45%、非錯義變異、男性),預(yù)期生存時間>1 年的患者,植入ICD 可能有益(Ⅱa,B-NR);③非缺血性心臟病患者在最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA 心功能分級Ⅰ級,LVEF≤35%,預(yù)期生存時間>1 年,可以考慮植入ICD(Ⅱb,B-R);④ICD 不適合藥物難以控制的NYHA 心功能分級Ⅳ級心力衰竭,不計(jì)劃進(jìn)行心臟移植、左心室輔助裝置或者CRT 患者(Ⅲ,C-EO)。(3)LVEF 減低的心力衰竭(HFrEF)的ICD 推薦:LVEF 減低的心力衰竭患者,不符合通常ICD 適應(yīng)證(如NYHA 心功能分級Ⅳ級或者正使用正性肌力藥物),但如患者計(jì)劃出院后在家等待心臟移植,植入ICD 也是合理的(Ⅱa,B-NR)。

    2.3 中國心衰診斷和治療指南2018[22]心衰患者植入ICD 適應(yīng)證:(1)二級預(yù)防:慢性心衰伴低LVEF,曾有心臟停搏、心室顫動或伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速(Ⅰ,A)。(2)一級預(yù)防:①缺血性心臟病患者,優(yōu)化藥物治療至少3 個月,心肌梗死后至少40 d 及血運(yùn)重建至少90 d,預(yù)期生存期>1 年:LVEF≤35%,NYHA 心功能分級Ⅱ或Ⅲ級,推薦ICD 植入,減少SCD 和總死亡率(Ⅰ,A);LVEF≤30%,NYHA 心功能分級Ⅰ級,推薦植入ICD,減少SCD 和總死亡率(Ⅰ,A);②非缺血性心衰患者,優(yōu)化藥物治療至少3 個月,預(yù)期生存期>1 年:LVEF≤35%,NYHA 心功能分級Ⅱ或Ⅲ級,推薦植入ICD,減少SCD 和總死亡率(Ⅰ,A);LVEF≤35%,NYHA 心功能分級Ⅰ級,可考慮植入ICD(Ⅱb,B)。

    3 ICD 與CRT 的聯(lián)合應(yīng)用

    相當(dāng)一部分植入ICD 的患者伴有充血性心衰及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲,而CRT 可使這部分患者心功能得到改善,通過逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu),提高LVEF,同時減少嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生,從而減少ICD 的放電次數(shù)。另一方面,植入CRT 的患者多為心功能不全患者,屬于SCD 的高危人群,推薦預(yù)防性植入ICD以防止室性心動過速、心室顫動等事件導(dǎo)致的心臟停搏。理論上講,同時具備CRT 和ICD 的CRT-D是最佳治療方案。因此,符合CRT 適應(yīng)證同時又是SCD 的高危人群,尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者,應(yīng)盡量植入CRT-D。

    4 小結(jié)

    心衰患者具有較高的猝死發(fā)生率,多中心臨床試驗(yàn)充分肯定了ICD 預(yù)防SCD 所帶來的生存獲益,也表明ICD 的療效在不同人群中存在差異。同時,隨著心衰治療循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,β 受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、CRT 和血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑等的應(yīng)用,使心衰的治療發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變。2017 年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)Meta 分析顯示,1995 至2014 年,心衰患者的3 年SCD 率從13%降至8%左右[23]。ICD 在心衰一級預(yù)防中的有效性也受到一些挑戰(zhàn)與質(zhì)疑。如何尋找更好的危險分層方法,更有效地篩選猝死高?;颊?,提高ICD 的使用效率,改善其成本效益比,需要更多的臨床探索,同時,醫(yī)生在臨床決策中也需要充分地對患者作個體化的分析。

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