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    心力衰竭國際最新分類

    2021-12-02 19:08:12王珊珊陳涵
    心電與循環(huán) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:射血共識體征

    王珊珊 陳涵

    作者單位:310009 杭州,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

    心力衰竭(下稱心衰)是嚴(yán)重影響人類健康的臨床綜合征,也是諸多心血管病“殊途同歸”的最終表現(xiàn)。既往各大臨床試驗對于心衰的定義不同,得到的結(jié)果存在異質(zhì)性的影響。因而,統(tǒng)一心衰的定義和進行合理的分類對指導(dǎo)心衰治療方案和進行預(yù)后分析存在重要意義。臨床上常用的心衰分類方案包括主要基于臨床癥狀的紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級,基于疾病進展情況的美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會(American College of Cardiology Foundation/American Heart Association,ACCF/AHA)分期、基于病因的分類和基于左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)的分類等。最近,由多名心衰領(lǐng)域?qū)<医M成的小組提出了新的心衰通用定義,并對心衰的分期和分類做了實質(zhì)性修訂。

    這項共識由美國心衰學(xué)會編寫委員會主席兼前任主席Biykem Bozkurt 領(lǐng)銜的專家委員會撰寫,發(fā)表在3 月1 日的《心力衰竭雜志》和《歐洲心力衰竭雜志》上。該共識旨在通過專業(yè)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化來促進心衰的管理更好地與當(dāng)前的知識和領(lǐng)域內(nèi)的進展同步,從而改善心衰患者的預(yù)后。

    共識提出了新的心衰通用定義:心衰是一種臨床綜合征,其癥狀或體征由心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起,并由利鈉肽水平升高和(或)肺或全身充血的客觀證據(jù)證實。這一定義同時適用于左心衰竭和右心衰竭。不過,有些情況并不適用這一定義,比如慢性腎臟疾病患者因顯著的容量超負(fù)荷而可能導(dǎo)致心衰的癥狀和體征。盡管此類患者可能伴隨心力衰竭,但應(yīng)首先關(guān)注原發(fā)病的治療。

    新共識在ACCF/AHA 分期的基礎(chǔ)上進行了一些修訂:(1)有心衰風(fēng)險(A 期):患者有心衰風(fēng)險但目前或既往并無心衰癥狀或體征,也沒有心臟病的結(jié)構(gòu)改變或生物標(biāo)志物證據(jù)。(2)心衰前期(B 期):患者當(dāng)前或既往無心衰癥狀或體征,但存在結(jié)構(gòu)性心臟病或心功能異常證據(jù),或利鈉肽水平升高。(3)心衰(C 期):患者目前或既往存在由于心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起的心衰癥狀和(或)體征。(4)終末期心衰(D 期):患者在靜息時有嚴(yán)重的心衰癥狀和(或)體征,盡管接受了指南指導(dǎo)的管理和治療(guideline-directed management and therapy,GDMT),但仍反復(fù)住院,對GDMT 不耐受,需要接受高級治療,如考慮心臟移植、機械循環(huán)支持或姑息治療。委員會主要修訂了B 期的定義,將其重新定義為“心衰前期”,加強了對生物標(biāo)記物作用的理解和認(rèn)識。心衰前期的提法,讓人們意識到心衰是可防可治的,避免了心衰在癥狀顯現(xiàn)之前引起恐慌。

    新共識提出了一種新的基于LVEF 的心衰分類:(1)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF):LVEF≤40%;(2)射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF):LVEF 為41%~49%;(3) 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF):LVEF≥50%;(4)射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(HFimpEF):基線LVEF≤40%,LVEF 比基線增加≥10%,第二次測量時LVEF>40%。

    心衰新分類中的HFmrEF 通常指一個過渡時期,這一范圍內(nèi)的心衰患者代表了射血分?jǐn)?shù)可能發(fā)生變化的人群。也就是說,這類人群的LVEF 或許會隨著時間的推移或增加或降低,而認(rèn)識到這一過程對于了解心衰患者的病情進展方向及預(yù)后,優(yōu)化指南導(dǎo)向的治療至關(guān)重要。

    心衰新分類中的最后一種分類HFimpEF 是共識中心衰分類的重要更改。在TRED-HF 試驗中,對于LVEF 改善的心衰患者,無論其在隨后的LVEF測量中是否超過50%的正常范圍,都應(yīng)繼續(xù)進行指南指導(dǎo)下的藥物治療。因此,提出HFimpEF 這一新分類的目的是為了不讓這類患者錯誤地認(rèn)為其已經(jīng)完全康復(fù)而停止治療。心衰是一個連續(xù)的過程,患者在早期對治療有可能很敏感,心衰得到逆轉(zhuǎn),表現(xiàn)為LVEF 的改善。值得注意的是,HFimpEF 只適用于射血分?jǐn)?shù)升高至40%以上的情況。如果LVEF 從10%提高至20%,患者仍應(yīng)被歸為HFrEF,但如果患者的LVEF 從30%提高至45%,則應(yīng)被歸為HFimpEF。LVEF 從10%提升至20%并不會改變患者的治療策略,但如果上升至40%以上,尤其是涉及植入器械,就有可能改變治療方案,所以明確LVEF 的變化和絕對值非常重要。

    截至目前,該新共識尚未得到世界心臟聯(lián)盟、美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology,ACC)和AHA 的認(rèn)可。或許在ACC/AHA 的下一版心衰指南中,我們能發(fā)現(xiàn)這些新理論的蹤跡。

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