姚雪峰
自1785 年開始洋地黃制劑應(yīng)用于臨床已200多年,曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于心力衰竭和心律失常的治療。隨著心力衰竭機(jī)制的深入認(rèn)識,治療上出現(xiàn)了極大變化,尤其是腎上腺素能受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及腦啡肽酶抑制劑等的應(yīng)用,心力衰竭的治療效果明顯改善,生存率大大提高。介入心臟電生理的發(fā)展使得心律失常的治療得以突飛猛進(jìn),而藥物治療的突破則不明顯。在此形勢下洋地黃的地位下降,但在我國,尤其是基層醫(yī)院的應(yīng)用率仍較高,洋地黃仍有其價(jià)值,現(xiàn)結(jié)合本院情況分析如下。
1.1 對象 收集2010 年5 月至2020 年5 月蘇州永鼎醫(yī)院心內(nèi)科住院主診斷“洋地黃中毒”者共11例,男5 例,女6 例,平均年齡77.7 歲?;A(chǔ)疾病為心房顫動(dòng)8 例,合并心力衰竭4 例;陣發(fā)性心房撲動(dòng)1 例;擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭1 例;高血壓合并室性期前收縮1 例。入院時(shí)伴有明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀10 例。地高辛濃度>2 μg/L 者10 例,最高>5 μg/L;1 例0.86 μg/L 未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),但臨床癥狀支持診斷。血鉀正常10 例,血鉀偏低1 例,為3.15 mmol/L??诜馗咝?.25 mg 1 次/d 有6 例,共服用1~2 周來診;口服地高辛0.25 mg 2 次/d 2例,共服用5 d~1 周來診;口服地高辛0.25 mg 3 次/d 2 例,均為3 d 即來診;口服地高辛0.125 mg 1 次/d 1 例,于服用后3 個(gè)月后來診。
1.2 方法 11 例患者均于診斷洋地黃中毒后立即予停用地高辛,心電監(jiān)測。低血鉀者予積極補(bǔ)液、補(bǔ)鉀治療,所有患者維持血鉀在4.0 mmol/L 左右。合并心力衰竭者給予硝酸甘油、米力農(nóng)、速尿等糾正心力衰竭。另積極營養(yǎng)支持等治療后患者相關(guān)癥狀消失,復(fù)測地高辛濃度均降至正常范圍。
11 例患者中心房顫動(dòng)合并高度至三度房室傳導(dǎo)阻滯8 例,治療后房室傳導(dǎo)阻滯均消失,其中1 例恢復(fù)竇性心律。頻發(fā)室性期前收縮4 例,合并非持續(xù)性室性心動(dòng)過速1 例,治療后室性心動(dòng)過速消失,室性期前收縮消失或明顯減少。具有典型的ST 段魚鉤樣改變4 例,治療后均消失。
洋地黃類藥物的藥理特性主要包括:(1)正性肌力作用:其通過抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP 酶,使胞內(nèi)Na+濃度上升,進(jìn)而促進(jìn)Na+與Ca2+交換,增加胞內(nèi)Ca2+濃度,增強(qiáng)心肌收縮力,但不增加心肌氧耗。(2)心臟電生理作用:其可提高迷走神經(jīng)張力和頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓以及心內(nèi)壓力感受器的敏感性,降低竇房結(jié)自律性、減慢房室結(jié)傳導(dǎo),從而減慢心率??商岣咂挚弦袄w維自律性,縮短其有效不應(yīng)期;增加肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的自發(fā)泄漏,增強(qiáng)心臟的自主活動(dòng);誘導(dǎo)胞內(nèi)Ca2+增多會(huì)引起延遲后除極,引起期前收縮和持續(xù)性室性心律失常。(3)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng):治療濃度的洋地黃可抑制交感神經(jīng)活性,增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性。抑制腎臟Na+-K+-ATP 酶,減少腎素分泌。而中毒濃度洋地黃則增加交感活性,導(dǎo)致各種房性、室性心律失常[1]。
其藥理學(xué)特性決定了其主要適應(yīng)證是心力衰竭及心律失常,尤其是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭及心室率快的心房顫動(dòng)。本文中除一例高血壓合并室性期前收縮不應(yīng)選用地高辛外,其他10 例均具備處方地高辛的適應(yīng)證,為心力衰竭或心房顫動(dòng),或兩者兼有。上述洋地黃中毒主要發(fā)生在2015 年之前,之后鮮有發(fā)生,考慮原因有兩方面,一是近幾年來心力衰竭及心律失常治療藥物的選擇明顯增多,洋地黃制劑的使用明顯減少;二是在應(yīng)用洋地黃制劑時(shí)的劑量和時(shí)限更加合理和優(yōu)化。本文患者最常見且明顯的臨床表現(xiàn)為消化道癥狀,心電圖方面以房性快速心律失常合并房室傳導(dǎo)阻滯為特征,其次為頻發(fā)室性期前收縮。
隨著新藥物的出現(xiàn)和應(yīng)用,尤其如血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)的應(yīng)用,洋地黃制劑的應(yīng)用較以往明顯減少,但仍有一席之地,在2018 年心力衰竭指南中仍為Ⅱa 類推薦[2-3],心房顫動(dòng)指南中用于心室率控制推薦級別為Ⅰ級(心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征為Ⅲ級推薦),且可以與β 受體阻滯劑、胺碘酮等藥物聯(lián)合應(yīng)用。以往教科書上提醒急性心肌梗死患者24 h 內(nèi)慎用洋地黃,近年來部分研究報(bào)道在急性心肌梗死合并心力衰竭早期應(yīng)用洋地黃在一定程度上更好地改善心力衰竭[4],此獲益考慮源于其神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用。洋地黃對于心力衰竭的預(yù)后影響呈中性,但可以明顯改善患者癥狀,降低住院風(fēng)險(xiǎn),降低再住院率。在臨床實(shí)際應(yīng)用中需要結(jié)合患者具體情況選擇合適的劑量及劑型,多推薦小劑量或者間斷應(yīng)用的方式[5]。
在較長時(shí)間使用時(shí)要注意詢問患者有無相關(guān)不適癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉;頭暈、黃視、綠視;心慌、胸悶、黑矇;心力衰竭一度好轉(zhuǎn)后突然或緩慢加重等。值得一提的是應(yīng)用洋地黃后心電圖出現(xiàn)魚鉤樣ST-T 改變,稱為洋地黃作用,并非洋地黃中毒表現(xiàn)。定期心電圖檢查,必要時(shí)檢測血地高辛濃度,推薦維持在0.5~0.9 μg/mL。合并用藥時(shí)更要注意藥物間的相互作用,部分藥物如胺碘酮、阿奇霉素、利福平等會(huì)增加洋地黃在體內(nèi)的濃度,需要密切關(guān)注。
一旦洋地黃類藥物中毒診斷成立,則需積極處理:(1)立即停用洋地黃類藥物,同時(shí)停用引起低鉀的藥物。(2)糾正低鉀和低鎂血癥:應(yīng)補(bǔ)鉀至4.5~5.0 mmol/L。存在高鉀血癥、竇房阻滯、竇性停搏及高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁止補(bǔ)鉀。(3)治療心律失常:快速心律失常禁止采用電復(fù)律,可采取苯妥英鈉100~200 mg 稀釋后緩?fù)疲缜闆r不緊急,可口服(0.1 mg,3~4 次/d)。室性心律失常推薦應(yīng)用利多卡因。緩慢性心律失常:無癥狀者密切觀察,有癥狀者給予阿托品、異丙腎上腺素,伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可植入臨時(shí)起搏器。
在臨床工作中需要關(guān)注新進(jìn)展、新藥物、新療法,但也不可一味追求新,很多老藥在新的理念下煥發(fā)著新的光彩,臨床醫(yī)生應(yīng)該用好已有的藥物。