iSIM 模擬聯(lián)合床旁教學(xué)模式在兒科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

左莉莉 陳 輝

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210000）

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)背景變化、部分典型教學(xué)病例缺失、患者維權(quán)意識增強等因素影響，臨床教學(xué)資源愈顯不足， 在真實病人身上開展臨床診療及技能培訓(xùn)的傳統(tǒng)帶教方式遇到了挑戰(zhàn)，如何優(yōu)化教學(xué)流程，調(diào)動實習(xí)醫(yī)生積極性， 培養(yǎng)其獨立思考并處理臨床病例的能力，使其更好地投入日后臨床工作中，是臨床教學(xué)中亟待解決的問題[1]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用模擬設(shè)備和貼近臨床的真實情境來進行臨床教學(xué)實踐的教學(xué)方法，因其安全性高、可重復(fù)性好，在世界范圍得到了廣泛應(yīng)用[2]。 本研究采用iSIM （Improving Simulation Instructional Methods） 優(yōu)化醫(yī)學(xué)模擬診療聯(lián)合床旁教學(xué)模式，由實習(xí)醫(yī)生為主體完成相關(guān)醫(yī)療診療、操作流程并展開思考及討論，尤其重視反饋（Debriefing）互動，探索一種新的兒科臨床實習(xí)帶教途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取在2019 年9 月—2020 年9 月期間，于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院兒科參與臨床實習(xí)的醫(yī)生共62 人， 按工號末位奇偶數(shù)隨機分配至試驗組32 人及對照組30 人，試驗組采用iSIM 模擬診療聯(lián)合床旁教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式。兩組實習(xí)醫(yī)生接受授課師資、時間無明顯差別，且在年齡、性別及實習(xí)前兒科學(xué)考核成績等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

（1）iSIM 模擬診療模式：iSIM 是一種優(yōu)化醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的系統(tǒng)方法，即模擬教學(xué)方法提升，由邁阿密大學(xué)Gondon Center 和匹茲堡大學(xué)WISER 聯(lián)合研發(fā)，由Paul Phrampus 管理的WISER 模擬中心率先引入我國。應(yīng)用多種教學(xué)方式和輔助技術(shù)，引導(dǎo)互動學(xué)習(xí)模式將醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)效果最大化，著重于靈活的病例設(shè)計、及時有效課堂反饋與高仿真模擬情景化[3]。

主要流程： 基于實習(xí)醫(yī)生平均水平擬定課程目標(biāo)；依據(jù)臨床病例搭建情景框架和學(xué)習(xí)主干；設(shè)計導(dǎo)師提示和情景流程；設(shè)計操作項目及評分點如：（1）兒童重癥肺炎伴呼衰急性發(fā)作期的病史采集、 體格檢查；（2）有無恰當(dāng)檢查及應(yīng)急處理；（3）流程啟動觸發(fā)點；明確參與iSIM 流程人員、時間安排，舉例團隊成員：導(dǎo)師、SP 患者、實習(xí)醫(yī)生、護理人員。環(huán)境及內(nèi)容介紹：2 min；模擬時長：10 min；反饋互動：8 min 等；加強課前準(zhǔn)備；反饋互動設(shè)計：模擬診療結(jié)束后，實習(xí)醫(yī)生為主體，圍繞課程目標(biāo)進行的雙向互動反饋；準(zhǔn)備設(shè)備、耗材：針對病例準(zhǔn)備如吸氧裝置：鼻導(dǎo)管、吸氧面罩、無創(chuàng)／有創(chuàng)呼吸機，監(jiān)護設(shè)置：心電、脈氧監(jiān)護儀，操作設(shè)置：喉鏡、氣管導(dǎo)管、霧化裝置等及臨床涉及的相關(guān)藥物。

（2）傳統(tǒng)床旁帶教模式：帶教老師實習(xí)前選好病例，介紹病例臨床知識，帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)生床旁查看病人并示范操作，實習(xí)醫(yī)生采集病例資料、體格檢查及完成醫(yī)療操作，教師指導(dǎo)點評，討論總結(jié)。

（3）試驗組采用：iSIM 模擬聯(lián)合床旁教學(xué)模式，實習(xí)醫(yī)生床旁查看病人，初步診療并采集臨床信息后進入iSIM 模擬診療流程， 高仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人及軟件系統(tǒng)實時給出反饋，單人操作或團隊協(xié)作，若診療得當(dāng)，病人模型顯示好轉(zhuǎn)的體征，反之則病情惡化，診療流程可根據(jù)需要重復(fù)演練。模擬過程結(jié)束進入反饋（Debriefing）互動，實習(xí)醫(yī)生對關(guān)鍵行為復(fù)盤并進行知識回顧，可減緩技能遺忘的速度[4]。對照組采用：傳統(tǒng)床旁帶教模式，即“講授—床旁帶教—總結(jié)”模式，補充講解薄弱環(huán)節(jié)，使學(xué)生充分掌握實習(xí)內(nèi)容。

1.3 評估指標(biāo)

實習(xí)結(jié)束后兩組分別進行理論知識與操作技能考核，滿分均為100 分。應(yīng)用匿名問卷評估兩組對不同教學(xué)模式的滿意程度， 得分越高代表滿意度越高（問卷中單項滿分為10 分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)模式考核結(jié)果評價

試驗組理論考核評分（86.22±3.82 VS 81.17±3.24，t=5.594）與操作考核評分（87.94±3.90 VS 79.43±4.27，t=8.192） 均顯著高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 兩組教學(xué)模式滿意度評價

試驗組在心靈安全度、實踐操作能力、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力、引導(dǎo)自我反饋能力、醫(yī)患關(guān)系和諧度方面的滿意度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在學(xué)習(xí)目標(biāo)明確性、臨床信息評估能力、 主動參與教學(xué)能力方面的滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組教學(xué)模式的滿意度評價（x±s，分）

3 討論

臨床實習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生從醫(yī)學(xué)生走向臨床實踐、 培養(yǎng)獨立臨床思維及決斷能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，近年來床旁教學(xué)模式備受推崇， 由實習(xí)醫(yī)生采集病史、體格檢查、開立臨床檢查、提出治療原則，帶教教師進行補充指導(dǎo)、總結(jié)診斷及治療原則，完成整個教學(xué)過程。 國內(nèi)外一度采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）[5]進行教學(xué)，逐步開展將典型病例多媒體資料與問診SP 結(jié)合的情境教學(xué)模式， 后又引進高仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人及教學(xué)軟件系統(tǒng)，模擬又逐漸發(fā)展至技術(shù)、物理、環(huán)境和心理等多種模式[6]。

iSIM 模擬結(jié)合床旁教學(xué)模式可以有效模擬病情演化甚至危急重癥搶救，開拓了實習(xí)教學(xué)范圍，提升了實習(xí)醫(yī)生的心靈安全感， 建立自信和臨床把控感，可重復(fù)實踐加自我反饋的流程又有助于臨床思維方式的培養(yǎng)。iSIM 模擬診療同時對于帶教老師要求也較高，不但需要擁有扎實的專業(yè)理論基礎(chǔ)、豐富的臨床診療經(jīng)驗，還要有較強的引導(dǎo)能力和教育技巧，教學(xué)相長，也進一步促進了教師水平的不斷提高。我們將繼續(xù)著手于“實踐—反饋—改良”的流程，以期進一步提升兒科臨床實習(xí)醫(yī)生的專業(yè)實力。