大數(shù)據(jù)應(yīng)用助推醫(yī)院退費(fèi)管理規(guī)范化

靳來華

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250132）

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及，就診病人日益增多，醫(yī)院出現(xiàn)了病人等待就診時(shí)間長(zhǎng)、人為退費(fèi)慢等管理問題，導(dǎo)致退費(fèi)筆數(shù)、金額日益增多，退費(fèi)投訴事件較往年有所上升。快速找出原因、改善現(xiàn)狀，找到解決辦法，堵塞科室管理漏洞，實(shí)現(xiàn)退費(fèi)管理規(guī)范化，減少醫(yī)院損失［1-2］，是醫(yī)院內(nèi)審部門開展退費(fèi)審計(jì)的職責(zé)所在。

表1

為全面掌握和了解門診住院退費(fèi)的筆數(shù)、金額、科室、項(xiàng)目等具體情況，本文收集大量退費(fèi)數(shù)據(jù)并進(jìn)行整理，通過開單科室、執(zhí)行科室等關(guān)鍵字段進(jìn)行分類匯總和分析比對(duì)，查找退費(fèi)原因。使用數(shù)據(jù)分析形成的中間表：醫(yī)院總收入，根據(jù)不同的分析維度使用對(duì)應(yīng)的中間表，進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總分析。

一、大數(shù)據(jù)應(yīng)用下退費(fèi)項(xiàng)目審計(jì)流程

第一，制定退費(fèi)管控專項(xiàng)審計(jì)計(jì)劃；第二，組建審計(jì)團(tuán)隊(duì)；

第三，下達(dá)審計(jì)通知書；

第四，列明提取數(shù)據(jù)清單、現(xiàn)場(chǎng)（結(jié)算中心）提取數(shù)據(jù)資料；

第五，初步整理數(shù)據(jù)；

第六，利用審計(jì)作業(yè)系統(tǒng)，對(duì)原始數(shù)據(jù)按不同關(guān)鍵字段進(jìn)行分類、匯總和分析，形成審計(jì)使用終表；

第七，根據(jù)各類終表撰寫退費(fèi)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，找出問題，提出相關(guān)整改意見和建議；

第八，采取制定退費(fèi)管理辦法、優(yōu)化退費(fèi)流程、院內(nèi)公示等多項(xiàng)措施，督促整改意見和建議落實(shí)到位，堅(jiān)持改進(jìn)管理理念。

二、數(shù)據(jù)采集處理

退費(fèi)管控審計(jì)項(xiàng)目主要運(yùn)用HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）門診結(jié)算系統(tǒng)中的門診和住院退費(fèi)業(yè)務(wù)模塊、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中的賬務(wù)處理模塊處理采集工具取得的門診退費(fèi)、住院退費(fèi)和財(cái)務(wù)賬套等主要信息，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

（一）數(shù)據(jù)采集階段

采集的數(shù)據(jù)主要包括表1內(nèi)容。

在此7張基礎(chǔ)表上對(duì)醫(yī)院退費(fèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

（二）數(shù)據(jù)整理階段

對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗、標(biāo)準(zhǔn)化處理和數(shù)據(jù)驗(yàn)證。在數(shù)據(jù)清洗及標(biāo)準(zhǔn)化處理的過程中，形成以下中間表：

步驟1：憑證表。將憑證明細(xì)表、憑證主表、科目基本信息表、憑證輔助核算表關(guān)聯(lián)，查詢生成信息完成的憑證表。

步驟2：醫(yī)院總收入。從步驟1的憑證表中篩選1到7月份的科室收入，并按科室分類匯總，生成醫(yī)院總收入表。

三、數(shù)據(jù)應(yīng)用分析及查核問題實(shí)效

（一）門診部分

1.以開單科室為單位，進(jìn)行退費(fèi)筆數(shù)、單筆費(fèi)用分析

總退費(fèi)20筆以上的科室有16個(gè)，每周退費(fèi)4筆及以上的科室為婦科、兒科、產(chǎn)科、急診醫(yī)學(xué)科。

2.以開單科室為單位，對(duì)比單筆退費(fèi)金額與醫(yī)院平均退費(fèi)金額

單筆退費(fèi)金額高于醫(yī)院平均水平的有25個(gè)科室。退費(fèi)筆數(shù)及每筆退費(fèi)數(shù)都高于醫(yī)院平均水平的有綜合治療二科、消化內(nèi)一科、神經(jīng)內(nèi)一科。

3.以開單科室為單位，對(duì)比退費(fèi)金額占科室收入比重與醫(yī)院平均水平

數(shù)據(jù)如表2所示。

表2

門診退費(fèi)總額平均占門診總收入0.23%。其中高于醫(yī)院平均水平的科室有22個(gè)。產(chǎn)科、耳鼻喉科、消化內(nèi)一科、消化內(nèi)二科、兒科、婦科等科室無論是退費(fèi)筆數(shù)，還是退費(fèi)金額占科室收入比都排在前列，是退費(fèi)管理需要重點(diǎn)關(guān)注的科室。

4.以開單醫(yī)生為單位，統(tǒng)計(jì)退費(fèi)筆數(shù)超10筆的醫(yī)生

退費(fèi)筆數(shù)超10筆的醫(yī)生共42名。其中排名前6的醫(yī)生每周都有退費(fèi)記錄，主要科室為消化內(nèi)二科、急診醫(yī)學(xué)科、婦科、消化內(nèi)一科、產(chǎn)科、兒科。

5.退費(fèi)日期與開單日期不一致現(xiàn)象

門診存在退費(fèi)日期與開單日期非同一日的筆數(shù)共計(jì)306筆。其中兩個(gè)日期相差2～3天的72筆，4～7天的78筆，8～14天的70筆，15～90天的74天，90天以上的有12筆。

6.以執(zhí)行科室為單位，分析退費(fèi)筆數(shù)和金額

退費(fèi)情況主要發(fā)生在醫(yī)技科室，如醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、超聲診斷科、醫(yī)學(xué)影像科-CT室及放射科，應(yīng)是病人等待時(shí)間過長(zhǎng)所致。

（二）住院部分

1.以開單科室為單位，分析退費(fèi)筆數(shù)及項(xiàng)目退費(fèi)次數(shù)

退費(fèi)100筆及以上的科室有23個(gè)，每周退費(fèi)7筆及以上的科室有7個(gè)，分別是綜合治療二科、兒科、神經(jīng)內(nèi)二科、心內(nèi)二科、創(chuàng)傷骨外二科、產(chǎn)科、心內(nèi)一科；每周退費(fèi)4筆及以上的科室有10個(gè)。

2.退費(fèi)項(xiàng)目次數(shù)分析

退費(fèi)項(xiàng)目次數(shù)排名前7的科室分別是綜合治療二科、重癥醫(yī)學(xué)一科、心內(nèi)二科、兒科、神經(jīng)介入科、產(chǎn)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科。

3.以開單科室為單位，分析退費(fèi)金額占科室收入

住院退費(fèi)總額占住院總收入的0.14%。其中高于醫(yī)院平均水平的科室有14個(gè)。心內(nèi)一科、創(chuàng)傷骨外一科、手外科、神經(jīng)內(nèi)一科等科室無論是退費(fèi)筆數(shù)還是退費(fèi)金額占科室收入比例，都排在前列，應(yīng)是退費(fèi)管理重點(diǎn)關(guān)注的科室。

4.退費(fèi)項(xiàng)目分析

分析結(jié)果如表3所示。

表3

排名前8的住院退費(fèi)項(xiàng)目均存在總退費(fèi)數(shù)量與退費(fèi)筆數(shù)異?，F(xiàn)象，例如氧氣吸入/小時(shí)，平均每次退費(fèi)9.86元/小時(shí)（實(shí)際應(yīng)該為9.84元/小時(shí)）。以上幾大項(xiàng)目的退費(fèi)是關(guān)注重點(diǎn)對(duì)象。

四、審計(jì)成果及創(chuàng)新應(yīng)用

第一，退費(fèi)管控專項(xiàng)審計(jì)報(bào)告得到院領(lǐng)導(dǎo)高度認(rèn)可，并作出相關(guān)批示。

第二，對(duì)于在退費(fèi)管控專項(xiàng)審計(jì)報(bào)告中發(fā)現(xiàn)的問題制定相對(duì)應(yīng)的整改措施，如制定門診、病房退費(fèi)管理辦法，制定門診退費(fèi)流程圖，進(jìn)行院內(nèi)OA（辦公自動(dòng)化）網(wǎng)公示等，既優(yōu)化退費(fèi)流程方便病人，又能堵塞醫(yī)院管理漏洞［3］。

第三，以審計(jì)作業(yè)系統(tǒng)為平臺(tái)，通過大數(shù)據(jù)對(duì)比分析完成醫(yī)院退費(fèi)管控專項(xiàng)審計(jì)工作，發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督職責(zé)，作為創(chuàng)新審計(jì)理念、探索數(shù)字化和智能化審計(jì)新模式的重要保障。

第四，提升內(nèi)審人員熟悉、善用大數(shù)據(jù)的審計(jì)技能，培養(yǎng)審計(jì)人員的大數(shù)據(jù)思維，將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理、大型設(shè)備效益等多方面業(yè)務(wù)工作中，提升大數(shù)據(jù)審計(jì)工作水平。