235例剖宮產(chǎn)后體外受精-胚胎移植的妊娠結(jié)局分析

劉瑨嫻，鄒慧娟，魏兆蓮，曹云霞，章志國，周 平

近年來，我國的剖宮產(chǎn)率居高不下，遠(yuǎn)超世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)作為一種手術(shù)方式，會改變女性盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室(post-cesarean scar defect，PCSD)、瘢痕妊娠、前置胎盤、子宮破裂。隨著國家全面開放二胎政策，想要通過輔助生殖技術(shù)生育二胎且有剖宮產(chǎn)史的不孕癥患者越來越多。該研究旨在探討剖宮產(chǎn)手術(shù)史及相關(guān)瘢痕憩室對體外受精-胚胎移植妊娠、分娩和新生兒結(jié)局的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1

病例資料 收集2016年1月—2018年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行輔助生殖技術(shù)的患者臨床資料，按既往分娩方式分剖宮產(chǎn)史組(CS組，

n

=235)和陰道分娩組(VD組，

n

=219)。研究對象因輸卵管因素或男性因素行輔助生殖技術(shù)，需排除內(nèi)分泌疾病、卵巢腫瘤史、子宮畸形、染色體疾病、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、吸煙、飲酒、家族性遺傳病史。

1.1.2

分組 CS組根據(jù)有無PCSD分為：NPCSD組(

n

=158)、PCSD組(

n

=77)。PCSD組入選標(biāo)準(zhǔn)為，經(jīng)陰道B超見剖宮產(chǎn)切口處存在不規(guī)則的液暗區(qū)與宮腔相通；或經(jīng)宮腔鏡診斷PCSD。

1.2 助孕方法

長方案：于治療前1周在黃體中期單次注射長效達(dá)菲林(注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75 mg/瓶，上海麗珠制藥有限公司)，當(dāng)患者激素符合降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)開始使用促排卵藥物。治療周期第3～5日給予促性腺激素(gonadotropin, Gn)，根據(jù)卵泡、激素等情況調(diào)整用藥。短方案：月經(jīng)周期第1～2日注射短效達(dá)必佳(醋酸曲普瑞林注射液，0.1 mg/支，瑞士輝凌制藥公司)0.1 mg/d至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)注射日，第3～5日給予Gn，具體同長方案。使用藥物過程中，經(jīng)陰道B超監(jiān)測卵泡直徑，至少有1個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或超過2個卵泡直徑≥17 mm時停藥，當(dāng)晚注射HCG(注射用絨促性素，2 000 IU/支，上海麗珠制藥有限公司)5 000 U或艾澤(重組人絨促性素注射液，0.25 mg/支，德國默克雪蘭諾公司)250 mg，36～38 h后陰道超聲介導(dǎo)下行取卵術(shù)。經(jīng)常規(guī)體外受精(IVF)/卵泡內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)受精，行胚胎新鮮移植或解凍移植。若患者胚胎冷凍方式為1管凍存管中保存2枚胚胎，則首次移植采用2枚胚胎。黃體支持采用肌注黃體酮注射液(20 mg/支，浙江仙琚制藥公司)或口服地屈孕酮片(10 mg/片，荷蘭雅培公司)?；颊咭浦埠?4 d測尿HCG或血β-hCG，陽性則繼續(xù)黃體支持，移植后30 d行陰道B超，宮腔內(nèi)見孕囊及原始心管搏動定義為臨床妊娠。妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1 000 g而終止妊娠者定義為流產(chǎn)。以電話方式進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、單胎妊娠率、多胎妊娠率、異位妊娠率、新生兒孕周、體質(zhì)量、Apgar評分等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究中，CS組235例，NPCSD組158例，PCSD組77例。VD組219例。3組男女方年齡、女方BMI、IVF占比、不孕年限、基礎(chǔ)促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、Gn總天數(shù)、Gn總用量、HCG注射日雌激素(estradiol,E2)、獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 胚胎移植及妊娠結(jié)局

CS組357個移植周期，NPCSD組213個移植周期，PCSD組144個移植周期。VD組255個移植周期。各組排卵日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單、雙胚胎移植周期中，各組胚胎種植率和臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，其中PCSD組低于NPCSD組和VD組。三胚胎移植周期中，各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各組流產(chǎn)率和異位妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各組抱嬰率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，其中PCSD組低于NPCSD組和VD組(

P

<0.001)。PCSD組中12例患者曾行宮腔鏡下子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)，但與未行手術(shù)者相比，臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ=0.074，

P

=0.786)。見表2。

表1 各組患者一般情況

2.3 新生兒結(jié)局

CS組73例，NPCSD組60例，PCSD組13例。VD組85例。單、雙胎分娩中，各組分娩周數(shù)、早產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單胎分娩中各組Apgar評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，PCSD組低于NPCSD組和VD組，雙胎分娩中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。CS組、VD組的Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。NPCSD組中有2例新生兒缺陷(疝氣、先天性心臟病)，PCSD組中有1例新生兒缺陷(輕度窒息)，VD組有1例新生兒缺陷(腦積血)，但各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CS組移植多枚胚胎后4例行減胎術(shù)，44例自行減滅，21例流產(chǎn)。VD組2例行減胎術(shù)，56例自行減滅，13例流產(chǎn)。兩組未行減胎術(shù)的雙胎分娩孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均有1例移植1枚胚胎后雙胎妊娠。CS組有3例前置胎盤，VD組有1例前置胎盤，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各組均未發(fā)現(xiàn)胎盤植入、子宮穿孔、破裂病例。見表3-1、3-2。CS組、VD組單胎的分娩孕周、新生兒體質(zhì)量均高于雙胎，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組單胎的早產(chǎn)率低于雙胎，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=25.807、15.272，

P

<0.001)。CS組再次妊娠的剖宮產(chǎn)率高于VD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=48.964，

P

<0.001)。見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和高危妊娠的重要方式。但再次妊娠時，瘢痕妊娠、前置胎盤、子宮破裂的風(fēng)險也大大增加。國外有研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)手術(shù)本身對于患者的生育力影響較小，不出現(xiàn)術(shù)后大出血破壞卵巢血供的情況下不會影響卵巢功能。本研究中，兩組的LH、FSH、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同樣提示，剖宮產(chǎn)手術(shù)可能不會對患者的卵巢功能及卵泡發(fā)育造成影響。

表2 各組胚胎移植情況及妊娠結(jié)局

表3-1 各組單胎新生兒結(jié)局

表3-2 各組雙胎新生兒結(jié)局

表4 各組新生兒結(jié)局

PCSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種較為常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多由子宮切口肌層愈合不良造成。主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、腹痛、繼發(fā)不孕等。再次妊娠若胚胎著床于瘢痕處，還會造成瘢痕部位妊娠(CSP)。本研究中，NPCSD 組、PCSD組和VD組的排卵日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但PCSD組的胚胎種植率、臨床妊娠率及抱嬰率低于NPCSD組和VD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，NPCSD組和VD組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示剖宮產(chǎn)手術(shù)史可能不影響胚胎移植周期的種植率、臨床妊娠率及抱嬰率，但瘢痕憩室的存在會影響輔助生殖的妊娠、分娩結(jié)局。這可能與以下原因有關(guān)：①憩室創(chuàng)面為切口瘢痕，血運(yùn)較差，肌層變薄且收縮不良，創(chuàng)面修復(fù)時間長。②憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜與正常宮腔內(nèi)膜的周期性脫落不同步。③憩室與宮腔的通道狹窄，導(dǎo)致憩室內(nèi)膜脫落出血排出不暢，更易發(fā)生感染出血。有研究提出，一次剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤伴植入的幾率約10%，且隨著剖宮產(chǎn)的增加，CSP的發(fā)生率也在增高。本研究中，剖宮產(chǎn)史組有3例前置胎盤，陰道分娩組有1例前置胎盤。各組均未發(fā)現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂病例。前置胎盤發(fā)生率不高可能是因為在胚胎移植過程中，生殖醫(yī)生在超聲介導(dǎo)下可明確移植管到達(dá)的位置，使其越過瘢痕處，減少前置胎盤和瘢痕妊娠的發(fā)生。對于有剖宮產(chǎn)史的患者，需警惕是否有PCSD的發(fā)生。有研究認(rèn)為，宮腔鏡手術(shù)是目前國內(nèi)治療PCSD較好的手術(shù)方式。當(dāng)患者有嚴(yán)重憩室且合并典型臨床表現(xiàn)時，建議先行憩室修補(bǔ)術(shù)，后行助孕治療，胚胎移植過程中需注意胚胎種植位置，在移植后仍需警惕CSP的發(fā)生。近年，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛展開，移植多枚胚胎使醫(yī)源性多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高。多胎妊娠屬于高危妊娠范疇，易引起早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等并發(fā)癥。約50%的雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)，風(fēng)險為單胎妊娠的7～10倍。另外，瘢痕子宮合并雙胎妊娠，會增加兇險性前置胎盤、產(chǎn)后出血、子宮破裂、產(chǎn)時切除子宮的風(fēng)險。另外一項國內(nèi)研究也表明，與單胎相比，醫(yī)源性多胎妊娠的流產(chǎn)率高且母嬰并發(fā)癥多。本研究中，各組單胎的分娩孕周、新生兒體質(zhì)量高于雙胎，早產(chǎn)率低于雙胎，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，也提示雙胎風(fēng)險更大。目前，臨床上降低多胎妊娠主要實(shí)行減胎術(shù)，但會對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，也存在胚胎浪費(fèi)。國內(nèi)有研究認(rèn)為，單胚胎移植可以在不降低胚胎種植率的前提下有效降低多胎妊娠率。對剖宮產(chǎn)女性選擇單胚胎移植不會降低活產(chǎn)率，且能有效降低多胎率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室可能會降低行體外受精-胚胎移植患者的胚胎種植率、臨床妊娠率及抱嬰率，但不影響流產(chǎn)率及新生兒結(jié)局。瘢痕憩室是影響輔助生殖結(jié)局的一個重要因素。對于剖宮產(chǎn)史患者，需減少胚胎移植數(shù)目，嚴(yán)格控制多胎妊娠的發(fā)生。在胚胎移植前，需重視剖宮產(chǎn)切口的檢查，移植后應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)控，避免母嬰的不良結(jié)局。本研究例數(shù)有限，需多地區(qū)生殖中心間相互合作，擴(kuò)大樣本數(shù)據(jù)，才能得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。