BNP水平聯(lián)合心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)對(duì)高血壓伴HFREF的臨床預(yù)測價(jià)值

陳方圓，焦長青，黎 冉，周碧蓉

近年來，隨著人們生活習(xí)慣的不斷改變及人口老齡化，全球高血壓發(fā)病率不斷升高，且患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。人體長期處于高血壓狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致心臟重構(gòu)，進(jìn)一步造成心臟功能損害。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是一種由心室肌合成與分泌的利鈉多肽，已有研究顯示，心臟負(fù)荷增加、心室容積擴(kuò)大、壓力增加可導(dǎo)致心肌細(xì)胞大量合成血漿B型BNP，并將釋放入血，因此其水平可以反映心功能情況。關(guān)于BNP與高血壓及其心臟重構(gòu)的關(guān)系報(bào)道不多，該文研究原發(fā)性高血壓患者BNP水平與心臟結(jié)構(gòu)及功能的關(guān)系，通過分析BNP水平與各心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)之間的關(guān)系，探討其對(duì)高血壓伴左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)減低心力衰竭的臨床預(yù)測價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2017年1月—2019年11月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的320例高血壓病患者的臨床資料，按照心臟彩超的結(jié)果分為對(duì)照組(無心臟結(jié)構(gòu)改變)52例，年齡48～75(61.15±19.79)歲；室間隔增厚組(室間隔厚度超過1.1 cm)48例，年齡50～73(62.63±12.51)歲；左室壁增厚組(室間隔厚度超過1.1 cm，且左室后壁厚度超過1.1 cm)40例，年齡53～77(63.6±15.95)歲；左房增大組(左房內(nèi)徑超過4.0 cm，且左室內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度均在正常范圍)46例，年齡55～72(65.96±6.6)歲；左室肥大組(男左室內(nèi)徑超過5.5 cm或女左室內(nèi)徑超過5.0 cm)66例，年齡48～78(62.8±17.88)歲；左房左室增大組(左房內(nèi)徑超過4.0 cm，且男左室內(nèi)徑超過5.5 cm或女左室內(nèi)徑超過5.0 cm，室間隔厚度、左室后壁厚度均在正常范圍)68例，年齡56～75(66.51±13.53)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

高血壓病的診斷符合：在未使用降壓等藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥ 18.62 kPa和(或)舒張壓≥11.97 kPa?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，雖然收縮壓低于18.62 kPa或舒張壓低于18.62 kPa，仍診斷為高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、肺源性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病或者心包疾病,急、慢性炎癥,嚴(yán)重肝腎功能異常、甲狀腺功能異常、痛風(fēng)、腫瘤、貧血、漿膜腔積液、特發(fā)性水腫,合并其他嚴(yán)重疾病者及相關(guān)資料不完整者。射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考指南。

1.3 研究方法

采集受試者的性別、年齡、飲酒史、糖尿病病史，測量所有受試者診室血壓。所有受試者入院后于次日清晨空腹抽取肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測HbA1c水平，采用自動(dòng)生化分析儀測定空腹血糖，快速免疫熒光法檢測BNP水平。所有患者入院后均由心臟超聲科的高年資醫(yī)師行超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)用PHILIPS IE33超聲診斷儀器，選取3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的心動(dòng)周期的平均數(shù)值進(jìn)行計(jì)算。采集左心室長軸及短軸切面、心尖四腔切面、心尖兩腔及心尖長軸切面。測量患者左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、室間隔厚度(interventricular septal，IVS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall，LVPW)及LVEF等心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

與對(duì)照組比較，其余5組患者在年齡、性別、飲酒、糖尿病、空腹血糖(FBS)、糖基化血紅蛋白(HbA1c)等方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 各組BNP水平、心臟結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，心臟重構(gòu)各組的BNP水平、LAD、LVPW均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.001)；且BNP水平、LAD隨著心臟重構(gòu)嚴(yán)重程度的增加而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，而LVPW在左室壁增厚組最高，在室間隔增厚組、左室肥大組次之，其余各組雖高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LVEF隨著心臟重構(gòu)嚴(yán)重程度的增加而降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；LVEDD在左室肥大組、左房左室增大組大于其余各組，而LVEDD在其余各組之間無明顯差異；左室肥大組、左房左室增大組HFREF發(fā)生率高于其余各組，左房左室增大組最高，且高于左室肥大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，見表2。

2.3 LVEF與BNP水平、心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)之間的相關(guān)性分析

LVEF與BNP水平、心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)之間的相關(guān)性分析顯示LVEF與IVS、LVPW無相關(guān)性，LVEF與BNP、LAD、LVEDD呈負(fù)相關(guān)性(

r

=-0.584，-0.430，-0.764；

P

<0.001，

P

<0.001，

P

<0.001)見表3和圖1。

表1 6組患者一般資料比較

表2 各組BNP水平、心臟結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

表3 LVEF與BNP水平、心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)之間的相關(guān)性分析

圖1 LVEF與BNP水平、LAD、LVEDD呈負(fù)相關(guān)性

2.4 BNP水平、LAD、LVEDD單獨(dú)以及聯(lián)合診斷HFREF的價(jià)值分析

通過計(jì)算ROC曲線下面積，比較BNP水平、LAD、LVEDD單獨(dú)及聯(lián)合診斷HFREF的價(jià)值，通過分析可知：單獨(dú)使用BNP水平對(duì)HFREF的診斷時(shí)， ROC曲線下與坐標(biāo)軸圍成的面積(AUC)為0.845(95%

CI

: 0.801～0.890，

P

<0.001)，敏感度為79.3%，特異度為76.8%；單獨(dú)使用LAD對(duì)HFREF的診斷時(shí)AUC為0.725(95%

CI

: 0.668～0.781，

P

<0.001)，敏感度為77.2%，特異度為62.7%；單獨(dú)使用LVEDD對(duì)HFREF的診斷時(shí)AUC為0.940(95%

CI

: 0.915～0.965，

P

<0.001)，敏感度為89.1%，特異度為89.0%。而當(dāng)三者聯(lián)合后AUC增加到0.954(95%

CI

: 0.933～0.975，

P

<0.001)，敏感度增為94.6%，特異度增為89.5%，表明BNP水平、LAD、LVEDD聯(lián)合測量可以提高對(duì)HFREF的診斷精度。見表4和圖2。

圖2 BNP水平、LAD、LVEDD單獨(dú)檢測和聯(lián)合

3 討論

長期高血壓會(huì)引起靶器官損害，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，產(chǎn)生心臟重構(gòu)，隨著病程的不斷進(jìn)展，最終會(huì)發(fā)展為心力衰竭，心力衰竭發(fā)生率隨著血壓水平的上升而遞增。高血壓導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，心肌重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、細(xì)胞因子活化、氧化應(yīng)激反應(yīng)等多種因素都參與其中。高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活與機(jī)械性刺激，心肌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成明顯增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大以及間質(zhì)膠原增加，引發(fā)心臟擴(kuò)大、心排血量下降、心臟舒張末期壓力與收縮期室壁張力上升，從而導(dǎo)致左心功能受損。BNP是由心臟心室肌合成和分泌的一種激素，具有排鈉、利尿和收縮血管等作用，其水平可反映心功能情況。研究報(bào)道高血壓患者中BNP升高，在伴有向心性左室肥厚的高血壓患者中BNP升高，而在不伴有左室向心性肥厚或者偏心性重構(gòu)的患者中BNP未見升高。因此，探討B(tài)NP水平與心臟結(jié)構(gòu)和功能改變之間的關(guān)系，對(duì)高血壓患者并發(fā)心力衰竭的早期干預(yù)和治療具有重要的臨床意義。

表4 BNP水平、LAD、LVEDD單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值比較

本研究顯示BNP水平隨著高血壓患者心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度呈逐漸升高趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BNP水平與高血壓患者心臟結(jié)構(gòu)變化密切相關(guān)，其中，LAD隨著心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度呈逐漸增大趨勢，左房增大組BNP水平明顯升高，其可能的機(jī)制為:隨著左房的增大，左房受到牽張，BNP的分泌量增加所致。目前普遍認(rèn)為，高血壓伴心室重構(gòu)患者主要由于心室負(fù)荷的改變及室壁張力的改變刺激了BNP合成與分泌，當(dāng)心室擴(kuò)張或容量、壓力負(fù)荷增加時(shí)，其分泌也隨之增多。左房左室增大組BNP最高，心臟重構(gòu)程度最重，提示左房左室增大組高血壓患者多發(fā)生心力衰竭。LVEF隨著心臟重構(gòu)嚴(yán)重程度的增加而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，其可能的原因是，當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，其LVEF降低，LVEF越低心臟泵血功能越差，心臟負(fù)荷就越大，因此BNP水平就越高。

綜上，高血壓患者隨著病程的發(fā)展，其心臟結(jié)構(gòu)、功能將隨之發(fā)生改變，BNP水平對(duì)高血壓患者心臟結(jié)構(gòu)與功能改變有一定的預(yù)測價(jià)值，而BNP水平聯(lián)合LAD、LVEDD等心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)可以提高對(duì)高血壓患者伴LVEF減低心力衰竭的預(yù)測診斷價(jià)值。