參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥的療效觀察

王鴻燕 趙月娥△ 林澤輝 楊振宇 王天磊

（1.海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203；2.海南省三亞市中醫(yī)院，海南 三亞 572000）

膿毒癥是主要由感染引起的全身炎癥反應［1］，其發(fā)病原因較為復雜，病毒、真菌、細菌以及寄生蟲均可引起機體感染［2］，進而導致膿毒血癥的發(fā)生。膿毒癥多見于感染性疾病及嚴重創(chuàng)傷患者，其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣促、心慌以及精神狀態(tài)改變等癥狀，進一步發(fā)展可導致膿毒性休克及嚴重膿毒癥［3］，還可引起循環(huán)障礙以及器官衰竭，嚴重者可危及生命。目前膿毒癥的治療基本可分為支持治療、病因治療以及免疫調(diào)節(jié)治療［4］。糖皮質(zhì)激素、抗感染藥物、血管活性藥物以及深靜脈血栓的預防為當前臨床治療常用藥物類型［5］，其中糖皮質(zhì)激素為臨床治療膿毒癥常用藥物，但是長期使用效果欠佳。近年來，中醫(yī)輔助治療膿毒癥取得較好的治療效果，其中參附注射液可益氣固脫、回陽救逆［6］，在臨床應用較為廣泛。本研究采用參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥，探究其對患者序貫器官衰竭（SOFA）評分、可溶性E選擇素（sE-selectin）水平及活化部分凝血活酶時間（APTT）的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合膿毒癥相關診斷標準［7］，中醫(yī)證型為陽脫證或陰陽俱脫證［8］；Marshall評分＞5分；患者及其家屬知情同意并簽署同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：6個月內(nèi)接受過化療者；排除心腎功能不全、腫瘤以及重大手術患者；有嚴重出血傾向及精神障礙患者。

1.2 臨床資料 選取海南省中醫(yī)院2017年1月至2020年1月收治的膿毒癥患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組各50例。對照組男性26例，女性24例；年齡41～68歲，平均（61.82±2.56）歲；輕度膿毒癥患者21例，嚴重膿毒癥20例，膿毒癥休克9例。研究組男性27例，女性23例；年齡42～70歲，平均（62.15±2.58）歲；輕度膿毒癥22例，嚴重膿毒癥19例，膿毒癥休克9例。兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予抗感染、液體復蘇等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療的基礎上給予地塞米松磷酸鈉注射液（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H31020526，規(guī)格5 mg/mL）靜脈注射，每次2～20 mg，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)藥量。研究組在對照組的基礎上給予參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20043117，規(guī)格50 mL/支）100 mL溶于5%葡萄糖注射液250 mL中靜滴，每日1次。兩組患者均治療7 d后評估患者各項指標。

1.4 觀察指標 1）實驗室指標。分別于治療前后檢測患者降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、凝血酶原時間（PT）、APTT、sE-selectin水平。2）血流動力學指標。比較兩組患者治療前后平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）水平。3）比較兩組治療前后Marshall評分、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、SOFA評分。

1.5 療效標準［9］顯效：中醫(yī)證候評分為0分或降低≥70%，主癥和次癥基本消失或完全消失。有效：中醫(yī)證候評分降低≥30%，＜70%。無效：中醫(yī)證候評分降低＜30%，患者臨床癥狀無改善甚至加重。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）形式表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）［n（%）］表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療后，研究組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組治療前后實驗室指標比較 見表2。治療后兩組 PCT、CRP、IL-6、PT、APTT、sE-selectin水平較治療前均明顯降低（P＜0.05），且研究組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

表2 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別研究組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后PCT（μg/L）4.52±1.25 1.92±0.51*△4.49±1.24 2.23±0.62*CRP（mg/L）12.65±3.12 8.76±1.78*△12.67±3.13 10.13±2.12*IL-6（pg/L）45.62±5.23 34.12±3.21*△44.23±5.18 38.45±4.11*PT（s）16.24±3.52 12.11±2.64*△16.31±3.53 14.56±3.12*APTT（s）42.57±6.78 32.74±5.23*△42.62±6.81 36.78±6.12*sE-selectin（ng/mL）285.74±52.16 238.76±43.46*△285.62±52.15 257.39±45.18*

2.3 兩組治療前后血流動力學指標比較 見表3。兩組治療后MAP、CVP水平較治療前均明顯升高（P＜0.05），且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組HR較治療前均明顯降低（P＜0.05），且研究組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血流動力學指標比較（±s）

組別研究組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后MAP（mmHg）54.76±7.24 76.48±9.26*△55.23±7.26 63.47±8.13*CVP（mmH2O）4.86±1.53 8.46±2.57*△4.83±1.51 6.13±1.84*HR（次/min）131.58±12.74 91.11±9.86*△132.15±12.79 101.25±10.83*

2.4 兩組治療前后Marshall評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較 見表4。治療后，兩組Marshall評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分較治療前均明顯降低（P＜0.05），且研究組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后Marshall評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后Marshall評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較（分，±s）

組別研究組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后Marshall評分12.13±3.82 6.74±2.13*△12.15±3.83 8.57±2.72*APACHEⅡ評分18.25±4.26 12.58±3.24*△18.36±4.27 15.37±3.68*SOFA評分8.38±2.54 6.12±1.58*△8.36±2.53 7.26±1.92*

3 討 論

膿毒癥的發(fā)生與機體免疫調(diào)節(jié)失衡及炎癥反應有關［10］，主要由真菌、細菌以及病毒引起的感染造成。各類感染、創(chuàng)傷性疾病是造成膿毒癥的基本病因［11］，機體受到感染后，毒素及細菌進入體內(nèi)，激活炎癥反應細胞使其釋放大量的炎性介質(zhì)，進而引起全身或局部炎癥反應，若炎癥反應加重并使患者免疫功能受到抑制，則可造成膿毒癥。在膿毒癥狀態(tài)下，機體感染也會加劇全身炎癥反應，繼而推動多種病理學變化進一步發(fā)展，最終引起或加重器官衰竭［12］，嚴重時可造成患者死亡。目前抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素以及去甲腎上腺素等藥物為臨床治療膿毒癥常用藥物，其中地塞米松在臨床廣泛應用［13］，可緩解由病毒、細菌感染引起的中毒癥狀，其抗毒、抗炎及抗過敏作用較好，但是單一使用效果欠佳。中醫(yī)學認為，膿毒癥主要由“毒”引起，由內(nèi)外毒素相互交織而成，其證候為虛實夾雜［14］。毒有內(nèi)外之分，內(nèi)者來自機體水精代謝失常；外者來自時疫之氣、六淫之邪。熱毒可使氣陰虧損，氣血運行失常，進一步發(fā)展可損傷臟腑，加重對正氣的損傷，最終導致器官功能衰竭，故益氣扶正為本病主要治療原則。參附注射液源自參附湯，出自《圣濟總錄》［15］，由現(xiàn)代藥理學發(fā)展所得。參附注射液可益氣固脫、回陽救逆，用于治療陽虛（氣虛）效果較好，目前臨床廣泛用于治療膿毒癥。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率明顯高于對照組，提示參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥效果較好。

PCT可反映全身炎癥反應程度［16］，當真菌、細菌感染及膿毒癥發(fā)生時其水平明顯升高。CRP可調(diào)節(jié)機體免疫功能，激活補體，機體感染或發(fā)生損傷時其水平急劇上升。PT反映凝血因子活性，可檢查機體有無外源性凝血系統(tǒng)功能障礙，凝血因子缺乏時PT延長。APTT可反映內(nèi)源性凝血是否正常，也是臨床常用檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的一項敏感指標，免疫性疾病或凝血因子缺乏時APTT延長。研究顯示，PT、APTT延長提示膿毒癥病情加重［17］。IL-6為血清炎性因子，參與機體炎癥反應，膿毒癥發(fā)生時其水平升高［18］。sE-selec?tin可表達活化的內(nèi)皮細胞，介導內(nèi)皮細胞的起始黏附，免疫性疾病發(fā)生時其水平升高，參與膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展過程［19］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組PCT、CRP、PT、APTT、sE-selectin水平較治療前均明顯降低，且研究組明顯低于對照組。結(jié)果提示，參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥可有效調(diào)節(jié)機體實驗室指標，減輕內(nèi)皮功能損傷。CVP可反映右心房狀況，為臨床觀察血流動力學的重要指標之一，可通過測量CVP了解患者血容量，血容量不足時MAP及CVP降低，研究顯示，MAP水平與膿毒癥死亡率關系密切［20］。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后MAP、CVP水平較治療前均明顯升高，且研究組明顯高于對照組；兩組HR較治療前均明顯降低，且研究組明顯低于對照組。提示參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥可有效調(diào)節(jié)機體血流動力學指標，改善患者臨床癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組Marshall評分、APACHEⅡ評分以及SOFA評分較治療前均明顯降低，且研究組明顯低于對照組，提示參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可有效改善患者預后。

綜上所述，參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥效果較好，可有效調(diào)節(jié)血流動力學指標及實驗室指標，減輕內(nèi)皮功能損傷，改善臨床癥狀及預后。但是本研究在參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥時對患者不良反應發(fā)生情況研究不足，可在之后臨床研究中進一步探究。