自擬活血化瘀藥物灸聯(lián)合前列地爾治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床觀察

薛智軍 王兆偉 陳 嘯 李 林 王晉軍 張娟子

（山東省青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東省青島市海慈醫(yī)院，山東 青島 266033）

下肢動脈硬化閉塞癥（ASOLE）作為動脈硬化閉塞癥（ASO）在下肢的局部表現(xiàn)，其病因主要是由于動脈粥樣硬化所形成的斑塊，造成下肢局部動脈發(fā)生狹窄或閉塞，從而引起局部的血運障礙，造成肢端寒涼、麻木、疼痛等感覺異常癥狀，進而發(fā)展為間歇性跛行，嚴(yán)重者或可造成局部潰瘍或壞死［1-3］。近年來隨著中醫(yī)藥研究的逐步深入，中醫(yī)在治療ASOLE方面取得了較為理想的臨床療效［4］。本研究采用自擬活血化瘀藥物灸聯(lián)合前列地爾治療ASOLE患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》［5］對于ASOLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)外科學(xué)（新4版）》［6］對于血脈瘀阻型脫疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)（主癥：患肢局部呈現(xiàn)持續(xù)性、漸進性固定疼痛，徹夜難寐，下肢麻木，感寒易涼，局部皮膚可呈現(xiàn)暗紅色或黑紫色，患肢趾端可有瘀斑或瘀點，肌肉萎縮，小腿處可出現(xiàn)游走性紅斑、結(jié)節(jié)、硬索，步態(tài)跛行，趺陽脈消失，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，寸口脈象沉弦澀。次癥：兼見氣短乏力，倦怠疲憊，心悸失眠，脈沉無力）。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且下肢動脈硬化閉塞癥分期（Fontaine分期［7］）屬于Ⅰ～Ⅲ期；入院時經(jīng)彩色超聲、CTA、MRA等影像學(xué)檢查確診；踝肱指數(shù)（ABI）≤0.9；年齡40～75歲，且生命體征穩(wěn)定；近15 d內(nèi)未服用任何影響實驗進程的藥物；患者神志清楚，能完成本項研究；簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在下肢感染、潰瘍、壞疽等情況，需要外科手術(shù)治療者；血壓、血糖、血脂等安全性指標(biāo)不能有效控制者；依從性差，不能配合治療或不能收集完成病例者；存在心、肝、腎等多種臟器功能不全者；合并有明顯的精神狀態(tài)異常者；對多種藥物存在過敏反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選擇本院于2018年5月至2019年12月收治的ASOLE患者74例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各37例，其中觀察組中男性25例，女性12例；年齡45～72歲，平均（66.73±10.84）歲；病程5～12年，平均（8.92±2.47）年；病灶部位：單側(cè)27例，雙側(cè)10例；危險因素：吸煙23例，高血壓病18例，糖尿病21例，高血脂15例。對照組中男性24例，女性13例；年齡47～75歲，平均（67.84±11.06）歲；病程6～11年，平均（9.08±2.72）年；病灶部位：單側(cè)為28例，雙側(cè)為9例；危險因素：吸煙22例，高血壓病19例，糖尿病22例，高血脂14例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予基礎(chǔ)治療［5］：嚴(yán)格控制患者的飲食與活動，低鹽低脂飲食，減少不必要的體育活動，以臥床休息為主，并對患肢進行保暖與戒煙指導(dǎo)，合理運用藥物控制血壓、血糖、血脂等。1）對照組：前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980024）10 μg靜脈滴注，每日1次。2）觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用自擬活血化瘀藥物灸。藥物組成：桃仁20 g，紅花20 g，川芎15 g，延胡索20 g，乳香25 g，沒藥25 g，熟地黃15 g，白芍15 g，黃芪20 g，杜仲 15 g，透骨草 10 g，牛膝 10 g，三七粉 6 g，炙甘草10 g。以局部疼痛明顯或瘀滯明顯的阿是穴為主穴，選取患側(cè)穴位為輔穴，包括足三里穴、三陰交穴、血海穴、承山穴、申脈穴、委中穴、昆侖穴、環(huán)跳穴。將上述諸藥打粉備用，并將冰片20 g加入350 mL的75%酒精中配置出介質(zhì)溶液，將適量的介質(zhì)溶液倒入藥粉中調(diào)至黏稠，將配置好的外敷藥置于主穴部位，范圍以主穴中點為圓心，5 cm為半徑，厚度約為2 cm左右，貼敷完成后，在主穴與輔穴上加用艾炷，以患者自覺有溫?zé)岣袨橐?，每?0 min，每日1次。兩組均以7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評分［8］：包括靜息痛、麻木、肢體寒涼、步態(tài)跛行4類癥狀，每種癥狀按嚴(yán)重程度分成4個等級，即無癥狀計0分，輕度癥狀計2分，中度癥狀計4分，重度癥狀計6分。2）下肢動脈情況：包括踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）、足背動脈（血管內(nèi)徑、峰值流速、血流量）。上述指標(biāo)均采用超聲檢測儀進行檢測，探頭頻率7.5～12MHz，檢測時間為早中晚各1次，取3次檢測的平均值。3）鎮(zhèn)痛效果：包括疼痛評分（NRS評分［9］）、每日發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間。4）不良反應(yīng)：包括燒燙傷、局部皮膚過敏、病情進展需要外科手術(shù)治療等

1.5 療效評定［10］痊愈：臨床癥狀完全消失，彩超檢查顯示下肢動脈血管恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，彩超檢查顯示下肢動脈血管狹窄情況明顯好轉(zhuǎn)；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，彩超檢查顯示下肢動脈血管狹窄情況有所改善；無效：臨床癥狀無改善甚至惡化，彩超檢查顯示下肢動脈血管狹窄情況未見改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表1。與治療前相比，對照組各項中醫(yī)證候評分均有所降低（P＜0.05），而觀察組各項均有顯著降低（P＜0.01），且觀察組的降低程度更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 靜息痛 麻木 肢體寒涼 步態(tài)跛行觀察組（n=37）對照組（n=37）治療前治療后治療前治療后4.56±1.15 1.31±0.16**△4.63±1.21 2.52±0.54*4.24±1.21 1.16±0.19**△4.31±1.18 2.32±0.61*4.74±1.23 1.42±0.21**△4.69±1.26 2.61±0.59*5.03±1.52 1.92±0.22**△5.12±1.61 3.17±0.73*

2.2 兩組下肢動脈情況比較 見表2。與治療前相比，對照組下肢動脈指標(biāo)均有所改善（P＜0.05），而觀察組均有顯著改善（P＜0.01）；且觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組下肢動脈情況比較（±s）

表2 兩組下肢動脈情況比較（±s）

足背動脈組 別 時 間ABI（%）TBI（%）觀察組（n=37）對照組（n=37）治療前治療后治療前治療后0.71±0.15 0.96±0.21**△0.73±0.17 0.83±0.19*0.37±0.09 0.64±0.14**△0.35±0.08 0.48±0.10*血管內(nèi)徑（mm）1.73±0.25 2.46±0.31**△1.71±0.24 2.04±0.28*峰值流速（cm/s）59.73±7.49 40.26±5.81**△60.81±7.52 50.94±6.84*血流量（mL/min）19.97±3.18 30.83±4.23**△20.33±3.24 25.19±4.02*

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果與運動功能比較 見表3。與治療前相比，兩組NRS評分、發(fā)作頻率、持續(xù)時間均明顯降低（P＜0.05或P＜0.01）；且觀察組降低更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果與運動功能比較（±s）

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果與運動功能比較（±s）

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）時間治療前治療后治療前治療后NRS評分（分）7.74±2.46 1.12±0.24**△7.83±2.52 3.09±0.72*發(fā)作頻率（次/d）5.73±1.48 0.92±0.31**△6.05±1.52 2.91±0.86*持續(xù)時間（min/次）15.27±3.74 3.15±0.79**△15.43±3.98 5.89±1.42*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。兩組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在愈顯率方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.5 兩組不良反應(yīng)情況 兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)3例輕度不良反應(yīng)，1例為局部皮膚潮紅，2例為口苦咽干，均在對癥治療后消失，未影響正常治療。

3 討 論

ASOLE歸屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，其病因多與血瘀、痰濕、寒凝等實邪有關(guān)，諸邪停聚于局部，阻閉氣血運行，日久而瘀，發(fā)為本病，因此存在多種臨床分型，其中尤以血脈瘀阻型與ASOLE的描述最為接近［6］。筆者認為，雖然血脈瘀阻型脫疽在證型分類上應(yīng)屬于“實證”范疇，但對于多數(shù)老年ASOLE患者來說，依然不可以忽視其素體虛損之基礎(chǔ)。氣虛則不能推動血運，凝滯加劇，因此對于絕大多數(shù)老年ASOLE患者來說，其發(fā)病機制一般均是以本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實為發(fā)病條件，內(nèi)外因素相互糾結(jié)而成，所以治法也需兼顧虛實兩方面因素，既要重視其經(jīng)絡(luò)“不通”之表現(xiàn)，又不可忽視其素體“虛損”之基礎(chǔ)。目前對于ASOLE的臨床治療主要從兩方面入手，一方面為控制患者自身存在的危險因素，另一方面改善患者下肢的局部缺血狀態(tài)。而前列地爾作為一種廣泛存在于機體內(nèi)的前列腺素類活性物質(zhì)，主要起到擴張血管的作用，其可以通過改變紅細胞的形狀改善微循環(huán)，以此來增加局部缺血組織的血氧供給量，從而達到治療ASOLE的目的［11］。有研究顯示，單純應(yīng)用PGE1在治療ASOLE時，臨床效果不甚理想，且存在一定的副作用與較為明顯的臨床禁忌證［12-13］。

筆者自擬活血化瘀藥物灸以桃仁與紅花為君藥，二者作為活血化瘀常用之藥對，常用于瘀血腫痛之諸癥；再配川芎、延胡索、乳香、沒藥，既可助君藥化瘀之力，又可行氣、活血、止痛；同時增加熟地黃與白芍，以滋陰養(yǎng)血；增加黃芪與杜仲，以達補虛強壯筋骨之效；增加透骨草與牛膝，既可舒筋活絡(luò)止痛，又可引藥下行，直達病位；三七化瘀止血、活血定痛；炙甘草可調(diào)和諸藥。諸藥配合共奏行氣活血、化瘀定痛、補虛強壯之功［14］。在其穴位選擇上，足三里穴屬于足陽明胃經(jīng)，可達補虛強壯之效；三陰交穴與血海穴均屬于足太陰脾經(jīng)，前者為足三陰經(jīng)之交會，后者為十二經(jīng)之海，兩者合用可達通調(diào)下肢氣血之效；承山穴、申脈穴、委中穴、昆侖穴均屬于足太陽膀胱經(jīng)，四者合用以治療下肢諸痛證；環(huán)跳穴屬于足少陽膽經(jīng)，是太陽與少陽之交會，有祛風(fēng)濕、利腰腿之效；再配合局部疼痛較為嚴(yán)重的阿是穴，共奏止痛、化瘀、通絡(luò)、行氣之功［15］。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸不僅具有熱輻射作用，還具有煙霧效應(yīng)，可以通過其本身的作用特點來達到溫補與溫通的效果，尤其是對于血瘀與虛證的患者更為確切有效［16］。

本研究表明，單純采用西醫(yī)藥物治療的對照組，與治療前相比，不論是在中醫(yī)證候評分與下肢動脈情況方面，還是在鎮(zhèn)痛效果與運動功能方面，均有一定程度的降低，而采用中西醫(yī)結(jié)合治療方式的觀察組，各項指標(biāo)均有較為顯著的降低，兩組相比，觀察組的療效更為確切，且在臨床愈顯率方面，觀察組更為優(yōu)秀。提示中醫(yī)特色療法在治療ASOLE方面療效確切且安全性亦有保障。