滌濁化痰方治療AECOPD對患者氣道炎癥及肺功能的影響

黃 焰 劉峰林

（江蘇省徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

近年來慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患病率呈逐年增長趨勢，主要表現(xiàn)為呼吸相關(guān)癥狀持續(xù)惡化，如咳嗽、喘息、咯痰加重及痰量增多、痰液性質(zhì)改變、伴其他炎癥加重癥狀，具有較高的致殘率和致死率，與環(huán)境因素、個體易患因素有關(guān)［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學治療AECOPD主要應用抗生素抗感染，并使用支氣管舒張藥緩解平滑肌痙攣、祛痰藥物保持氣道通暢、霧化吸入糖皮質(zhì)激素改善呼吸道局部炎癥，必要時實施機械通氣治療，雖可取得一定效果，但臨床應用中存在局限性［3］。中醫(yī)學認為本病屬“肺脹”等范疇，以本虛標實為主要病機，臟腑氣血陰陽虧虛，痰、熱、瘀相互錯雜，治療應以扶正祛邪、攻補兼施為原則，治以消痰宣肺，活血散瘀，行氣寬胸。前期研究顯示滌濁化痰方對AECOPD具有良好療效［4］。為進一步評價滌濁化痰方治療AECOPD的臨床療效及對氣道炎癥、肺功能的影響，本研究采用隨機對照試驗，旨在分析滌濁化痰方的可能治療機制。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［5］確定AECOPD的西醫(yī)診斷標準；符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》［6］痰瘀阻肺證的中醫(yī)診斷標準。納入標準：病程＜3 d；知情同意；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全及造血系統(tǒng)疾?。恍栌袆?chuàng)機械通氣或存在肺性腦病、休克、昏迷等嚴重并發(fā)癥者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有精神病病史者；合并肺部腫瘤、哮喘、活動性肺結(jié)核、支氣管擴張、間質(zhì)性肺病等其他肺部疾患者；入組前3個月內(nèi)服用過具有呼吸抑制作用的相關(guān)藥物（如阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等）及免疫調(diào)節(jié)劑；對受試藥物過敏者；既往有酒精、藥物濫用病史；妊娠或哺乳期婦女。剔除及脫落標準：不符合上述納入及排除標準；治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應事件或并發(fā)癥，自動放棄或不適宜繼續(xù)參與者；因個人原因、非藥物性因素及其他各種原因需改變原定治療方案或因各種原因要求退出試驗者。

1.2 臨床資料 選取2019年5月至2020年5月本院收治的AECOPD患者124例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組各62例。其中對照組退出和脫落2例，最終入組男性41例，女性19例；平均年齡（58.90±8.20）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.00±2.78）kg/m2；平均病程（7.20±3.42）年。觀察組退出和脫落3例，最終入組男性39例，女性20例；平均年齡（59.12±7.50）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.90±2.63）kg/m2；平均病程（7.50±3.20）年。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組實施西醫(yī)常規(guī)治療，根據(jù)患者病情予以對癥治療，包括氧療，鼻導管低流量吸氧（1～3 L/min），必要時實施無創(chuàng)機械通氣（6～8 h/d）；抗感染，靜滴頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10970162）3 g，每日2次，并靜滴左氧氟沙星（揚子江藥業(yè)，國藥準字H20041441）0.5 g，每日1次；止咳化痰，靜滴注射用鹽酸氨溴索（沈陽新馬藥業(yè)，國藥準字H20050243）45 mg，每日1次；解痙平喘，靜滴二羥丙茶堿注射液（天津藥業(yè)，國藥準字H20066526）0.25 g，每日2次；霧化吸入，吸入用布地奈德混懸液（天津天藥藥業(yè)，國藥準字H20163253）4 mL，吸入用異丙托溴銨溶液（華潤雙鶴藥業(yè)，國藥準字H11021802）2 mL，硫酸特布他林霧化液（成都華宇制藥，國藥準字H20010704）2 mL，每日3次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用滌濁化痰方：全瓜蔞30 g，細辛5 g，桔梗、法半夏、川牛膝、紫菀各15 g，萊菔子、枳殼各20 g，麻黃、紅花、甘草各6 g，射干、款冬花、桃仁、川芎、紫蘇子各10 g。每日1劑，煎取湯藥400 mL，分早晚飯后溫服。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候積分。咳嗽、咯痰、氣短、喘息、干濕啰音根據(jù)無、輕、中、重計為0～6分。2）呼吸困難嚴重程度評分。采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷（mMRC）和慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試（CAT）［5］，其中mMRC問卷根據(jù)呼吸困難程度分為0～4級，級別越高，呼吸困難越嚴重；CAT包括8個問題，包括患者癥狀、活動能力、睡眠等方面，每個項目按照0～5分評估，CAT總分0～40分，評分越高，癥狀越嚴重。3）氣道炎癥相關(guān)因子。采集血清標本，以酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）水平，試劑盒均由上海信裕生物科技有限公司提供。4）肺功能指標。分別于患者治療前后，采用日本捷斯特產(chǎn)Chestac-8800型肺功能儀，檢測第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）、最大呼氣流速（PEFR）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）。

1.5 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］確定。臨床控制：中醫(yī)證候積分減少率≥95%。顯效：證候積分減少率≥70%，＜95%。有效：證候積分減少率≥30%，＜70%。無效：證候積分減少率＜30%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后咳嗽、咯痰、氣短、喘息、干濕啰音積分較治療前均明顯降低（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 咳嗽 咯痰 氣短 喘息 干濕啰音觀察組（n=59）對照組（n=60）治療前治療后治療前治療后2.62±0.64 0.97±0.46*△2.58±0.69 1.32±0.56*2.43±0.65 0.98±0.42*△2.38±0.67 1.42±0.60*1.97±0.80 0.48±0.23*△1.98±0.85 0.62±0.30*1.98±0.74 0.64±0.30*△1.93±0.82 0.94±0.40*1.95±0.61 0.48±0.22*△1.96±0.65 0.62±0.30*

2.3 兩組治療前后mMRC和CAT評分比較 見表3。兩組治療后mMRC和CAT評分較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后mMRC和CAT評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后mMRC和CAT評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=59）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后mMRC評分2.87±0.47 0.71±0.29*△2.85±0.45 1.06±0.37*CAT評分35.29±5.78 10.70±1.84*△34.90±5.96 14.02±2.17*

2.4 兩組治療前后氣道炎癥相關(guān)因子比較 見表4。兩組治療后血清IL-8、TNF-α、hs-CRP、NF-κB較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后氣道炎癥相關(guān)因子比較（±s）

表4 兩組治療前后氣道炎癥相關(guān)因子比較（±s）

組 別 時 間IL-8（pg/mL）TNF-α（ng/L）hs-CRP（mg/L）NF-κB（ng/L）觀察組（n=59）對照組（n=35）治療前治療后治療前治療后232.40±68.20 155.96±49.20*△233.00±51.65 190.40±37.54*21.83±3.18 10.56±1.84*△22.02±3.45 13.76±2.44*16.10±2.42 6.98±1.04*△15.82±2.56 9.70±0.82*453.42±48.60 324.50±40.95*△454.50±51.08 416.60±46.75*

2.5 兩組肺功能指標比較 見表5。兩組治療后FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、PEFR較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高更為顯著（P＜0.05）。

表5 兩組肺功能指標比較（±s）

表5 兩組肺功能指標比較（±s）

組別觀察組（n=59）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.45±0.32 1.99±0.47*△1.43±0.35 1.71±0.50*FEV1%53.26±6.02 65.12±6.63*△53.40±5.78 61.02±6.34*PEFR（V/L）3.32±0.45 4.82±0.66*△3.38±0.58 4.12±0.70*FEV1/FVC（%）48.05±8.65 69.58±11.90*△47.38±8.37 62.84±10.41*

3 討 論

AECOPD屬于中醫(yī)學“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，多屬本虛標實，虛實夾雜，本虛以肺、脾、腎三臟虛為主，標實以痰、熱、瘀為主，痰壅肺系氣機，損及肺朝百脈，致使血瘀，氣虛帥血無力也可致瘀；而瘀血內(nèi)阻使津液不能運化與轉(zhuǎn)輸，邪液聚而為痰，氣隨痰升，儲于肺，終成痰瘀阻肺證，故治療當以扶正祛邪、開宣肺氣、祛瘀化痰為主［8-9］。滌濁化痰方由射干麻黃湯和血府逐瘀湯加減化裁而成，方中全瓜蔞甘、寒，滌痰導滯，宣利肺氣，滑腸通便；萊菔子辛、甘，平，消食除脹，降氣化痰；枳殼性微寒，辛散苦降，理氣寬中，化痰消積；法半夏辛、溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；川牛膝性平，味甘、微苦，活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行；桔梗宣肺利咽，祛痰；紫菀苦，溫，溫肺下氣，消痰止咳；射干味苦、性寒，散結(jié)消炎，清痰瀉火；款冬花味辛、性溫，潤肺下氣，化痰止咳；桃仁、紅花一升一降，一散一收，活血祛瘀之力倍增，可散血中之滯，可理血中之壅；川芎辛、溫，活血祛瘀消滯；紫蘇子味辛、性溫，降氣消痰，止咳平喘，潤腸通便；麻黃、細辛行于外則能解表散寒，活絡止痛，行于內(nèi)則能溫肺化飲，通利肺氣；甘草補脾益氣，止咳潤肺，緩急解毒，調(diào)和百藥。諸藥相伍，共奏消痰宣肺、活血散瘀、行氣寬胸、潤腸通便之功。

本研究中，觀察組總有效率明顯高于對照組，咳嗽、咯痰、氣短、喘息、干濕啰音證候積分較對照組明顯降低，且mMRC和CAT評分較對照組明顯降低，提示滌濁化痰方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD臨床療效確切。聶清華等［10］報道射干麻黃湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療COPD療效顯著，側(cè)面證實了本結(jié)論。王培東等［11］報道血府逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD合并肺動脈高壓臨床亦有明顯的療效。滌濁化痰方培土生金，祛瘀活血，化痰平喘，痰瘀同治，標本兼顧，諸藥協(xié)同增效，與病因病機吻合，臨床療效確切；而聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，能增強臨床療效，臨床癥狀緩解更顯著。

本研究中，觀察組治療后血清IL-8、TNF-α、hs-CRP、NF-κB較對照組均明顯下降，而FEV1、FEV1%、PEFR、FEV1/FVC較對照組明顯升高，提示滌濁化痰方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效減輕AECOPD患者氣道炎癥反應，促進肺功能恢復。AECOPD發(fā)病機制較為復雜，各種因素導致氣道、肺血管及肺實質(zhì)的慢性炎癥是其典型特征，多種炎性細胞、細胞因子、介質(zhì)及多種蛋白酶經(jīng)協(xié)同作用、拮抗作用等影響機體炎癥反應的發(fā)生及發(fā)展［12］。NF-κB屬一類具有多向轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的核蛋白因子，與多種炎癥性疾病密切相關(guān)，處于致炎、抗炎的核心地位；而IL-8、TNF-α、hs-CRP等均受NF-κB調(diào)控，構(gòu)成瀑布式放大效應［13］。IL-8可趨化聚集中性粒細胞，增強T細胞活性，加重呼吸道炎癥反應，其血清水平與AECOPD患者FEV1呈顯著負相關(guān)；TNF-α可產(chǎn)生促炎因子級聯(lián)放大的關(guān)鍵性細胞因子，與AECOPD患者FEV1呈顯著負相關(guān)；hs-CRP反映AECOPD細菌感染嚴重程度，其血清水平與肺功能指標FEV1、FEV1/FVC均呈負相關(guān)［14］。任紅芳等［15］報道射干麻黃湯可降低痰液黏稠度，增加氣道纖毛運動，促進痰液排出，改善神經(jīng)源性氣道炎癥介質(zhì)水平。李霞等［16］報道血府逐瘀湯能有效緩解AECOPD患者血栓前狀態(tài)，改善肺功能，可能與抑制血小板聚集、誘導D-二聚體下降、抗凝血酶芋和纖維蛋白原有關(guān)。周衛(wèi)軍等［17］也證實滌濁化痰湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效降低AECOPD患者血清炎癥因子水平，改善肺功能。筆者認為，滌濁化痰方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效改善AECOPD患者局部微循環(huán)，緩解患者體內(nèi)炎癥反應，促進痰液排出，減輕炎癥介質(zhì)對肺組織的損傷，增強機體免疫功能，促進肺功能恢復。

綜上所述，滌濁化痰方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD臨床療效顯著，可明顯抑制氣道炎癥反應，改善肺功能，緩解患者臨床癥狀。