滌濁化痰方治療AECOPD對(duì)患者氣道炎癥及肺功能的影響

黃 焰 劉峰林

（江蘇省徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

近年來慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患病率呈逐年增長趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為呼吸相關(guān)癥狀持續(xù)惡化，如咳嗽、喘息、咯痰加重及痰量增多、痰液性質(zhì)改變、伴其他炎癥加重癥狀，具有較高的致殘率和致死率，與環(huán)境因素、個(gè)體易患因素有關(guān)［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AECOPD主要應(yīng)用抗生素抗感染，并使用支氣管舒張藥緩解平滑肌痙攣、祛痰藥物保持氣道通暢、霧化吸入糖皮質(zhì)激素改善呼吸道局部炎癥，必要時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣治療，雖可取得一定效果，但臨床應(yīng)用中存在局限性［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“肺脹”等范疇，以本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)，臟腑氣血陰陽虧虛，痰、熱、瘀相互錯(cuò)雜，治療應(yīng)以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施為原則，治以消痰宣肺，活血散瘀，行氣寬胸。前期研究顯示滌濁化痰方對(duì)AECOPD具有良好療效［4］。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)滌濁化痰方治療AECOPD的臨床療效及對(duì)氣道炎癥、肺功能的影響，本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在分析滌濁化痰方的可能治療機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［5］確定AECOPD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》［6］痰瘀阻肺證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程＜3 d；知情同意；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全及造血系統(tǒng)疾病；需有創(chuàng)機(jī)械通氣或存在肺性腦病、休克、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有精神病病史者；合并肺部腫瘤、哮喘、活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病等其他肺部疾患者；入組前3個(gè)月內(nèi)服用過具有呼吸抑制作用的相關(guān)藥物（如阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等）及免疫調(diào)節(jié)劑；對(duì)受試藥物過敏者；既往有酒精、藥物濫用病史；妊娠或哺乳期婦女。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件或并發(fā)癥，自動(dòng)放棄或不適宜繼續(xù)參與者；因個(gè)人原因、非藥物性因素及其他各種原因需改變?cè)ㄖ委煼桨富蛞蚋鞣N原因要求退出試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2019年5月至2020年5月本院收治的AECOPD患者124例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各62例。其中對(duì)照組退出和脫落2例，最終入組男性41例，女性19例；平均年齡（58.90±8.20）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.00±2.78）kg/m2；平均病程（7.20±3.42）年。觀察組退出和脫落3例，最終入組男性39例，女性20例；平均年齡（59.12±7.50）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.90±2.63）kg/m2；平均病程（7.50±3.20）年。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組實(shí)施西醫(yī)常規(guī)治療，根據(jù)患者病情予以對(duì)癥治療，包括氧療，鼻導(dǎo)管低流量吸氧（1～3 L/min），必要時(shí)實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣（6～8 h/d）；抗感染，靜滴頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10970162）3 g，每日2次，并靜滴左氧氟沙星（揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20041441）0.5 g，每日1次；止咳化痰，靜滴注射用鹽酸氨溴索（沈陽新馬藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20050243）45 mg，每日1次；解痙平喘，靜滴二羥丙茶堿注射液（天津藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20066526）0.25 g，每日2次；霧化吸入，吸入用布地奈德混懸液（天津天藥藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20163253）4 mL，吸入用異丙托溴銨溶液（華潤雙鶴藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H11021802）2 mL，硫酸特布他林霧化液（成都華宇制藥，國藥準(zhǔn)字H20010704）2 mL，每日3次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用滌濁化痰方：全瓜蔞30 g，細(xì)辛5 g，桔梗、法半夏、川牛膝、紫菀各15 g，萊菔子、枳殼各20 g，麻黃、紅花、甘草各6 g，射干、款冬花、桃仁、川芎、紫蘇子各10 g。每日1劑，煎取湯藥400 mL，分早晚飯后溫服。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。咳嗽、咯痰、氣短、喘息、干濕啰音根據(jù)無、輕、中、重計(jì)為0～6分。2）呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)分。采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）和慢性阻塞性肺疾病患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）［5］，其中mMRC問卷根據(jù)呼吸困難程度分為0～4級(jí)，級(jí)別越高，呼吸困難越嚴(yán)重；CAT包括8個(gè)問題，包括患者癥狀、活動(dòng)能力、睡眠等方面，每個(gè)項(xiàng)目按照0～5分評(píng)估，CAT總分0～40分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。3）氣道炎癥相關(guān)因子。采集血清標(biāo)本，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）水平，試劑盒均由上海信裕生物科技有限公司提供。4）肺功能指標(biāo)。分別于患者治療前后，采用日本捷斯特產(chǎn)Chestac-8800型肺功能儀，檢測(cè)第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、最大呼氣流速（PEFR）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］確定。臨床控制：中醫(yī)證候積分減少率≥95%。顯效：證候積分減少率≥70%，＜95%。有效：證候積分減少率≥30%，＜70%。無效：證候積分減少率＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后咳嗽、咯痰、氣短、喘息、干濕啰音積分較治療前均明顯降低（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 咳嗽 咯痰 氣短 喘息 干濕啰音觀察組（n=59）對(duì)照組（n=60）治療前治療后治療前治療后2.62±0.64 0.97±0.46*△2.58±0.69 1.32±0.56*2.43±0.65 0.98±0.42*△2.38±0.67 1.42±0.60*1.97±0.80 0.48±0.23*△1.98±0.85 0.62±0.30*1.98±0.74 0.64±0.30*△1.93±0.82 0.94±0.40*1.95±0.61 0.48±0.22*△1.96±0.65 0.62±0.30*

2.3 兩組治療前后mMRC和CAT評(píng)分比較 見表3。兩組治療后mMRC和CAT評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后mMRC和CAT評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后mMRC和CAT評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=59）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后mMRC評(píng)分2.87±0.47 0.71±0.29*△2.85±0.45 1.06±0.37*CAT評(píng)分35.29±5.78 10.70±1.84*△34.90±5.96 14.02±2.17*

2.4 兩組治療前后氣道炎癥相關(guān)因子比較 見表4。兩組治療后血清IL-8、TNF-α、hs-CRP、NF-κB較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后氣道炎癥相關(guān)因子比較（±s）

表4 兩組治療前后氣道炎癥相關(guān)因子比較（±s）

組 別 時(shí) 間IL-8（pg/mL）TNF-α（ng/L）hs-CRP（mg/L）NF-κB（ng/L）觀察組（n=59）對(duì)照組（n=35）治療前治療后治療前治療后232.40±68.20 155.96±49.20*△233.00±51.65 190.40±37.54*21.83±3.18 10.56±1.84*△22.02±3.45 13.76±2.44*16.10±2.42 6.98±1.04*△15.82±2.56 9.70±0.82*453.42±48.60 324.50±40.95*△454.50±51.08 416.60±46.75*

2.5 兩組肺功能指標(biāo)比較 見表5。兩組治療后FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、PEFR較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高更為顯著（P＜0.05）。

表5 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=59）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.45±0.32 1.99±0.47*△1.43±0.35 1.71±0.50*FEV1%53.26±6.02 65.12±6.63*△53.40±5.78 61.02±6.34*PEFR（V/L）3.32±0.45 4.82±0.66*△3.38±0.58 4.12±0.70*FEV1/FVC（%）48.05±8.65 69.58±11.90*△47.38±8.37 62.84±10.41*

3 討 論

AECOPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛以肺、脾、腎三臟虛為主，標(biāo)實(shí)以痰、熱、瘀為主，痰壅肺系氣機(jī)，損及肺朝百脈，致使血瘀，氣虛帥血無力也可致瘀；而瘀血內(nèi)阻使津液不能運(yùn)化與轉(zhuǎn)輸，邪液聚而為痰，氣隨痰升，儲(chǔ)于肺，終成痰瘀阻肺證，故治療當(dāng)以扶正祛邪、開宣肺氣、祛瘀化痰為主［8-9］。滌濁化痰方由射干麻黃湯和血府逐瘀湯加減化裁而成，方中全瓜蔞甘、寒，滌痰導(dǎo)滯，宣利肺氣，滑腸通便；萊菔子辛、甘，平，消食除脹，降氣化痰；枳殼性微寒，辛散苦降，理氣寬中，化痰消積；法半夏辛、溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；川牛膝性平，味甘、微苦，活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行；桔梗宣肺利咽，祛痰；紫菀苦，溫，溫肺下氣，消痰止咳；射干味苦、性寒，散結(jié)消炎，清痰瀉火；款冬花味辛、性溫，潤肺下氣，化痰止咳；桃仁、紅花一升一降，一散一收，活血祛瘀之力倍增，可散血中之滯，可理血中之壅；川芎辛、溫，活血祛瘀消滯；紫蘇子味辛、性溫，降氣消痰，止咳平喘，潤腸通便；麻黃、細(xì)辛行于外則能解表散寒，活絡(luò)止痛，行于內(nèi)則能溫肺化飲，通利肺氣；甘草補(bǔ)脾益氣，止咳潤肺，緩急解毒，調(diào)和百藥。諸藥相伍，共奏消痰宣肺、活血散瘀、行氣寬胸、潤腸通便之功。

本研究中，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，咳嗽、咯痰、氣短、喘息、干濕啰音證候積分較對(duì)照組明顯降低，且mMRC和CAT評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，提示滌濁化痰方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD臨床療效確切。聶清華等［10］報(bào)道射干麻黃湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療COPD療效顯著，側(cè)面證實(shí)了本結(jié)論。王培東等［11］報(bào)道血府逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD合并肺動(dòng)脈高壓臨床亦有明顯的療效。滌濁化痰方培土生金，祛瘀活血，化痰平喘，痰瘀同治，標(biāo)本兼顧，諸藥協(xié)同增效，與病因病機(jī)吻合，臨床療效確切；而聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，能增強(qiáng)臨床療效，臨床癥狀緩解更顯著。

本研究中，觀察組治療后血清IL-8、TNF-α、hs-CRP、NF-κB較對(duì)照組均明顯下降，而FEV1、FEV1%、PEFR、FEV1/FVC較對(duì)照組明顯升高，提示滌濁化痰方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效減輕AECOPD患者氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。AECOPD發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，各種因素導(dǎo)致氣道、肺血管及肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥是其典型特征，多種炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、介質(zhì)及多種蛋白酶經(jīng)協(xié)同作用、拮抗作用等影響機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展［12］。NF-κB屬一類具有多向轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的核蛋白因子，與多種炎癥性疾病密切相關(guān)，處于致炎、抗炎的核心地位；而IL-8、TNF-α、hs-CRP等均受NF-κB調(diào)控，構(gòu)成瀑布式放大效應(yīng)［13］。IL-8可趨化聚集中性粒細(xì)胞，增強(qiáng)T細(xì)胞活性，加重呼吸道炎癥反應(yīng)，其血清水平與AECOPD患者FEV1呈顯著負(fù)相關(guān)；TNF-α可產(chǎn)生促炎因子級(jí)聯(lián)放大的關(guān)鍵性細(xì)胞因子，與AECOPD患者FEV1呈顯著負(fù)相關(guān)；hs-CRP反映AECOPD細(xì)菌感染嚴(yán)重程度，其血清水平與肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)［14］。任紅芳等［15］報(bào)道射干麻黃湯可降低痰液黏稠度，增加氣道纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出，改善神經(jīng)源性氣道炎癥介質(zhì)水平。李霞等［16］報(bào)道血府逐瘀湯能有效緩解AECOPD患者血栓前狀態(tài)，改善肺功能，可能與抑制血小板聚集、誘導(dǎo)D-二聚體下降、抗凝血酶芋和纖維蛋白原有關(guān)。周衛(wèi)軍等［17］也證實(shí)滌濁化痰湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效降低AECOPD患者血清炎癥因子水平，改善肺功能。筆者認(rèn)為，滌濁化痰方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效改善AECOPD患者局部微循環(huán)，緩解患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)痰液排出，減輕炎癥介質(zhì)對(duì)肺組織的損傷，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

綜上所述，滌濁化痰方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD臨床療效顯著，可明顯抑制氣道炎癥反應(yīng)，改善肺功能，緩解患者臨床癥狀。