宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌治療老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙的臨床觀察

袁奕清 胡小軍 陳 瑤 訾 璐

（武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院，湖北 武漢 430081）

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)急危重癥之一，老年患者因機(jī)體免疫力低下、合并基礎(chǔ)病較多，發(fā)生肺炎時(shí)易發(fā)生為重癥肺炎，常并發(fā)缺氧、酸中毒、炎癥介質(zhì)等因素導(dǎo)致的胃腸功能障礙［1-2］，腸道黏膜屏障受到損害，腸道內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素常常發(fā)生移位，引發(fā)大量炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征等，嚴(yán)重威脅患者生命安全［3］。目前臨床多采用促胃動(dòng)力藥物、導(dǎo)瀉等方法，總體效果一般［4］。中醫(yī)遵循人體臟腑整體性的觀念，提出了“肺與大腸相表里”的理論，即大腸的傳導(dǎo)與肺氣有關(guān)［5］，腑氣通暢有助于肺功能恢復(fù)，因此治療宜采用宣肺通腑法。有研究發(fā)現(xiàn)［6-7］，采用中藥湯劑治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙具有良好效果。本研究通過(guò)選取老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者為研究對(duì)象，旨在觀察宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌治療老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙的臨床效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［8］。胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲危重病學(xué)會(huì)急性胃腸損傷共識(shí)（2012年）［9］，即出現(xiàn)腹部脹氣、腸鳴音減弱或消失、腹痛等癥狀，≥1項(xiàng)癥狀即可確診為胃腸功能障礙；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2011年版）》［9］中痰熱壅肺證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：咳嗽、痰黃質(zhì)黏、發(fā)熱。次癥：大便秘結(jié)，小便短赤，腹脹勞倦；舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。具備2項(xiàng)及以上主癥和2項(xiàng)及以上次癥即可確診。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡65～80歲者；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）為15～30分；經(jīng)過(guò)家屬同意并簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性胃腸道疾病或胃腸道腫瘤導(dǎo)致胃腸功能障礙者；合并肺纖維化、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；不能耐受或不配合鼻飼者；對(duì)本研究應(yīng)用藥物過(guò)敏者；合并凝血功能障礙、血小板低下者；完全性腸梗阻者。

1.2 臨床資料 選取2018年4月至2020年1月本院收治的老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成聯(lián)合組和對(duì)照組各50例。聯(lián)合組男性31例，女性19例；年齡66～79歲，平均（68.21±7.14）歲 ；病 程 4～9 d，平 均（6.12±2.23）d；APACHEⅡ評(píng)分（24.66±2.62）分。對(duì)照組男性29例，女性21例；年齡65～78歲，平均（67.92±7.23）歲；病程3～9 d，平均（6.33±2.12）d；APACHEⅡ評(píng)分（24.79±2.54）分。兩組性別、年齡、病程、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均予營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液支持、氧療等常規(guī)治療方法，根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選擇調(diào)整抗生素，必要時(shí)予以小潮氣量機(jī)械通氣治療。對(duì)照組予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970105）口服，每次2 g，每日3次。聯(lián)合組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上使用宣肺通腑湯：生石膏、海浮石、瓜蔞各30 g，金銀花20 g，丹參、連翹各15 g，苦杏仁、枳實(shí)、桃仁、黃芩、浙貝母各10 g，麻黃、甘草各5 g。水煎取汁400 mL，分早中晚3次溫服。若在治療過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉，可降低宣肺通腑湯的用藥劑量。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）胃腸功能指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)治療前后胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）及D-乳酸含量；采用改良分光光度法測(cè)量二胺氧化酶（DAO）含量，操作嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行；2）炎癥指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平；3）評(píng)估兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、急性生理與慢性健康狀況量表（APACHEⅡ）評(píng)分；4）采用胃腸功能障礙評(píng)價(jià)量表（GIDF）評(píng)價(jià)治療前后胃腸功能障礙嚴(yán)重程度；采用胃腸功能障礙評(píng)價(jià)量表（MODS）評(píng)分評(píng)估病情嚴(yán)重程度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］，顯效：咳嗽咯痰等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥70%。有效：咳嗽咯痰等癥狀有所好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常水平，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥30%，＜70%。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。聯(lián)合組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后胃腸道功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組治療后DAO、GAS、D-乳酸水平較治療前明顯下降（P＜0.05），MTL水平較治療前明顯上升（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后DAO、GAS、D-乳酸水平顯著低于對(duì)照組，MTL水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后胃腸道功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后胃腸道功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間DAO（U/L）GAS（ng/L）MTL（ng/L）D-乳酸（mmol/L）聯(lián)合組（n=50）對(duì)照組（n=50）治療前治療后治療前治療后18.11±2.32 9.54±1.21△18.52±2.24 12.19±1.88*135.18±37.66 64.28±22.19*△136.24±36.84 98.55±27.64*228.92±54.62 372.59±69.18*△230.11±54.14 308.29±58.47*0.42±0.13 0.13±0.04*△0.41±0.15 0.24±0.11*

2.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療后TNF-ɑ、IL-6、IL-8水平較治療前明顯下降（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后TNF-ɑ、IL-6、IL-8水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥功能指標(biāo)比較（ng/L，±s）

組別聯(lián)合組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α 32.55±5.21 14.19±2.23*△33.18±5.14 19.29±2.74*IL-6 133.97±25.61 63.18±15.18*△135.18±24.31 87.92±17.21*IL-8 184.55±35.29 91.64±20.18*△191.31±34.12 133.12±22.82*

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評(píng)分較治療前明顯下降（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后中醫(yī)證候評(píng)分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評(píng)分比較（分，±s）

組別聯(lián)合組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候評(píng)分26.77±5.24 7.21±2.12△25.94±5.38 13.44±3.14*GIDF 1.98±0.45 0.44±0.13*△2.10±0.48 0.82±0.26*APACHEⅡ24.66±2.62 9.89±1.54*△24.79±2.54 13.91±1.94*MODS 5.91±1.33 1.54±0.42*△6.03±1.28 2.32±0.84*

3 討 論

老年肺炎患者由于高齡、免疫功能減退、合并基礎(chǔ)病等因素，病情易發(fā)展為重癥肺炎［11］，而重癥肺炎會(huì)引發(fā)不同程度的胃腸功能障礙，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸功能障礙是造成重癥肺炎患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。胃腸功能障礙包括動(dòng)力障礙、屏障障礙及消化吸收障礙，還會(huì)出現(xiàn)不同程度的腸麻痹、出血、腸源性感染等?；颊叱霈F(xiàn)腸功能障礙時(shí)，腸道黏膜完整性遭到破壞，黏膜屏障功能受損，導(dǎo)致細(xì)菌及毒素移位，腸道淋巴組織減少會(huì)造成腸道免疫反應(yīng)低下，加重感染，引發(fā)多器官功能障礙綜合征、內(nèi)毒素血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征［13-14］。因此對(duì)于老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙的患者，臨床治療應(yīng)遵行保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的原則。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散常用于治療菌群失調(diào)引起的腹瀉、便秘等胃腸功能障礙。賴小勇［15］發(fā)現(xiàn)，將雙歧桿菌乳酸菌三聯(lián)活菌片應(yīng)用于腦卒中后胃腸功能障礙患者，能夠有效改善胃腸激素水平。張英謙等［16］研究發(fā)現(xiàn)，將中藥湯劑與雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙療效更好，不僅能夠有效改善胃腸功能障礙，對(duì)重癥肺炎的病情嚴(yán)重程度也有一定的減輕作用。

西醫(yī)對(duì)于重癥肺炎所引發(fā)的胃腸功能障礙的發(fā)病機(jī)制共識(shí)，與中醫(yī)“肺與大腸相表里”的理論觀點(diǎn)相吻合。《血證論》中記載“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”。機(jī)體正常狀態(tài)下，肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，有助于促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)；當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)下，肺氣失于肅降，氣不下行，津不下達(dá)，導(dǎo)致腑氣不通，大便秘結(jié)，大腸傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)也會(huì)影響肺氣的肅降。因此治療宜通腑瀉熱、清熱宣肺。本研究所用宣肺通腑湯中生石膏清熱瀉火，海浮石止咳平喘化痰，瓜蔞宣肺行氣，金銀花、連翹清熱解毒，丹參活血化瘀，杏仁止咳平喘降肺氣，桃仁活血化瘀，枳實(shí)破氣除痞、消積導(dǎo)滯，黃芩清熱燥濕、解毒瀉火，浙貝母清熱止咳，麻黃宣肺平喘，甘草為使。諸藥合用共奏清熱宣肺、通腑瀉熱之功效。宣肺通腑湯是基于麻杏石甘湯合宣白承氣湯加減組成，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯具有抗病毒、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能等作用［17］；宣白承氣湯具有退熱平喘、促進(jìn)排便的作用，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯可抑制膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，加快腸胃蠕動(dòng)，同時(shí)保護(hù)腸道屏障功能［18］。本研究中，聯(lián)合組臨床總有效率為92.00%，明顯高于對(duì)照組的74.00%，提示宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌治療老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙療效良好。同時(shí)聯(lián)合組治療后中醫(yī)證候評(píng)分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌可減輕老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者的病情嚴(yán)重程度。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸激素分泌異常在胃腸功能障礙的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［19］。當(dāng)腸黏膜屏障功能被破壞時(shí)，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的D-乳酸、GAS和DAO可通過(guò)受損黏膜進(jìn)入血液，其水平高低是反映腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的重要指標(biāo)。MTL是一種會(huì)加強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的激素，其分泌減少易引起胃腸蠕動(dòng)減慢，加重胃腸功能障礙［20-21］。本研究中，聯(lián)合組治療后DAO、GAS、D-乳酸水平顯著低于對(duì)照組，MTL水平明顯高于對(duì)照組，提示宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌可調(diào)節(jié)老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者胃腸激素分泌，促進(jìn)受損胃腸道黏膜修復(fù)。炎癥反應(yīng)也是老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者病情進(jìn)展中的重要因素［22］，本研究中，聯(lián)合組治療后TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對(duì)照組，提示宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌可抑制老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者的炎癥反應(yīng)。

綜上，宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌治療老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙療效良好，可改善病情嚴(yán)重程度，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸激素分泌。但本研究樣本量較小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。