頭針結(jié)合夾脊電針治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛的臨床觀察

鄭清華 劉 凡 石 菡 顏 玲 鐘偉泉

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛是指脊髓不同節(jié)段受損引起的中樞性軀體感覺系統(tǒng)神經(jīng)損傷導(dǎo)致的疼痛，多表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、疼痛過敏和疼痛超敏，是脊髓損傷后常見并發(fā)癥之一［1］。脊髓損傷后并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率約40%～50%［2-3］，而脊髓損傷多見于車禍、高處墜落、重物壓傷等情況，隨著工業(yè)進(jìn)程、交通技術(shù)及城市建設(shè)高速發(fā)展，脊髓損傷發(fā)病率進(jìn)一步上升。脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛不僅引起軀體不適，同時(shí)易導(dǎo)致焦慮、抑郁等精神障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療多采用非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥等治療。針刺治療是中醫(yī)治療重要組成部分，鎮(zhèn)痛作用已得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)［4］。本研究旨在觀察頭針結(jié)合夾脊電針治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》［5］及《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］擬定：（1）有外傷史；（2）有脊柱骨折的癥狀和體征；（3）疼痛區(qū)域符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)中脊髓定位的代表區(qū)；（4）疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性麻痛、自發(fā)間斷痛、反復(fù)劇痛等，發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間均不規(guī)律，常規(guī)止痛藥物治療效果不明顯；（5）CT、MRI、肌電圖、皮膚活檢等可見脊髓損傷征象。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)；知情同意并簽署同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：由代謝紊亂、嚴(yán)重感染、藥物中毒、周圍神經(jīng)損傷等原因引起的神經(jīng)病理性疼痛者；脊髓結(jié)核、腫瘤者；既往有精神障礙或癲癇疾病，近期服用相關(guān)藥物治療者；體內(nèi)有金屬植入者；完全性脊髓損傷者；針刺部位感染或懼針者；不配合治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2019年12月本院就診的脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛患者70例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各35例。治療組男性20例，女性15例；年齡22～56歲，平均（38.48±11.40）歲；病程3～9個(gè)月，平均（4.64±0.68）個(gè)月；損傷原因?yàn)檐嚨?6例，墜落傷9例，壓傷6例，其他4例；損傷部位為頸段C1～715 例，胸段T1～104例，胸腰段 T11～L416例。對(duì)照組男性18例，女性17例，年齡20～54歲，平均（36.35±10.82）歲；病程 3～10個(gè)月，平均（5.08±0.84）個(gè)月；損傷原因?yàn)檐嚨?4例，墜落傷10例，壓傷5例，其他6例；損傷部位為頸段 C1～717例，胸段 T1～105例，胸腰段T11～L413例。兩組間年齡、性別、病程、損傷原因、損傷部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：采用常規(guī)治療，根據(jù)患者的病情進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。給予普瑞巴林（重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130073）口服，75 mg/次，每日2次，根據(jù)病情增減劑量，最大劑量300 mg/次；腺苷鈷胺片（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13020514）0.5 mg/次，每日3次。連續(xù)治療4周。2）治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以頭針結(jié)合夾脊電針治療。（1）頭針采用焦氏頭針中雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)（前后正中線交點(diǎn)處后0.5 cm與眉枕線和鬢角前緣相交處連線）、感覺區(qū)（運(yùn)動(dòng)區(qū)向后移1.5 cm的平行線）、精神情感區(qū)（前后正中線旁2 cm，血管舒縮區(qū)向前引4 cm長）［7］。穴位常規(guī)消毒后，選用直徑0.30 mm，長50 mm華佗牌針灸針平刺，沿著相應(yīng)刺激區(qū)進(jìn)針，進(jìn)針后采用捻轉(zhuǎn)手法，180～200次/min，每針捻轉(zhuǎn)1 min，每隔10 min運(yùn)針1次，留針30 min，每日1次。（2）夾脊電針：取病變節(jié)段上下兩側(cè)夾脊穴，常規(guī)消毒后，選用直徑0.30 mm，長50 mm華佗牌針灸針直刺，刺入20～40 mm，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后采用SDZ-Ⅱ華佗牌電針儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），同側(cè)各接上一對(duì)電極，取連續(xù)波，頻率2 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度。留針30 min，每日1次，連續(xù)治療4周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［8］，評(píng)價(jià)兩組治療前后疼痛評(píng)分，分值0～10分，分值越高疼痛越重。2）神經(jīng)功能：采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），評(píng)價(jià)兩組治療前后神經(jīng)功能［9］，分值越高神經(jīng)功能越差。3）炎性因子：對(duì)比兩組治療前后血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-10（IL-6）水平。4）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）［10］，評(píng)價(jià)兩組治療前后生活質(zhì)量，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、NIHSS評(píng)分比較 見表1。治療前，兩組VAS、NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS、NIHSS評(píng)分均較治療前降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS 6.58±1.28 2.24±0.64*△6.49±1.34 4.02±0.85*NIHSS 16.42±3.14 8.20±1.85*△16.35±3.26 11.09±2.14*

2.2 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較 見表2。治療前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較（ng/L，±s）

組別治療組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α 118.59±21.76 93.28±16.85*△120.32±22.38 102.46±17.22*IL-6 116.42±13.36 82.38±10.68*△115.34±14.22 96.54±11.14*

2.3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 見表3。治療前，兩組WHOQOL-BREF評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組WHOQOL-BREF評(píng)分均較治療前升高，且治療組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 35 35治療前36.58±8.62 37.14±8.75治療后64.45±12.37*△52.26±10.64*

3 討 論

脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，具有反射和傳導(dǎo)功能。當(dāng)直接或間接暴力直接作用于脊柱，可造成脊髓損傷，常造成嚴(yán)重性的致殘性損傷，損傷后相應(yīng)的脊髓節(jié)段所支配區(qū)域表現(xiàn)相應(yīng)的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，多見于自然災(zāi)害、交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷等意外情況。神經(jīng)病理性疼痛為脊髓損傷后常見并發(fā)癥之一，約占脊髓損傷中的2/3，多表現(xiàn)為刀割樣、燒灼樣、針刺樣等自發(fā)性疼痛以及痛覺過敏和痛覺超敏，反復(fù)難愈的疼痛，引起不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，影響病情康復(fù)［11］。由于病情復(fù)雜，目前對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，多認(rèn)為與脊髓中樞敏化、脊髓上中樞敏化、中樞去抑制、促炎細(xì)胞因子釋放、痛覺受體表達(dá)上調(diào)等因素有關(guān)［12］。其中炎性機(jī)制認(rèn)為，當(dāng)脊髓損傷后，引起的神經(jīng)源性炎性反應(yīng)可刺激淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等滲出、興奮交感神經(jīng)、擴(kuò)張血管等，導(dǎo)致緩激肽、白介素、腫瘤壞死因子等促炎因子釋放，引發(fā)持續(xù)的炎癥反應(yīng)影響細(xì)胞膜的離子通道活性，使突觸效能增強(qiáng)、抑制減弱，改變突觸可塑性，促使中樞敏化，導(dǎo)致痛覺過敏、痛覺超敏和異常性疼痛［13］。因此，本研究選用TNF-α、IL-6作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。因病機(jī)不明，目前對(duì)于其治療尚無特效治療，多采用藥物治療、康復(fù)治療、物理治療、心理治療等對(duì)癥治療，必要時(shí)予神經(jīng)損毀、神經(jīng)減壓等手術(shù)治療。

中醫(yī)學(xué)既往無脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛疾病的相關(guān)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬于“痹證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因損傷督脈所致。督脈為“陽脈之?！?，總督一身陽氣，發(fā)揮溫煦和推動(dòng)作用，調(diào)理氣血運(yùn)行。當(dāng)督脈損傷后，督脈溫煦和推動(dòng)作用障礙，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，則“不通則通”。治療當(dāng)以行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)為主。針刺治療具有調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，其治療神經(jīng)病理性疼痛有其特色和優(yōu)勢(shì)。針刺的鎮(zhèn)痛作用已得到臨床醫(yī)生的證實(shí)和認(rèn)可，但機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放、上調(diào)炎癥反應(yīng)中咖啡肽和阿片類受體、介導(dǎo)絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)趨化因子等多水平、多途徑、多通路等綜合過程有關(guān)，實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)生理、病理過程，恢復(fù)人體氣血陰陽平衡，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有關(guān)［14-15］。其中針刺的抗炎作用是針刺發(fā)揮鎮(zhèn)痛的主要途徑，其作用機(jī)制可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體、調(diào)節(jié)跨膜胞信號(hào)分子、調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等方式介導(dǎo)炎癥介質(zhì)，從而發(fā)揮抗炎作用。電針是針刺的常用輔助療法，將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代技術(shù)完美的結(jié)合，毫針的刺激與電刺激產(chǎn)生生理效應(yīng)相結(jié)合，增強(qiáng)針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［16］。本研究選用的頻率為2 Hz，屬低頻刺激，可促進(jìn)中樞腦啡肽、內(nèi)嗎啡肽和內(nèi)啡肽的釋放，發(fā)揮緩慢持久的鎮(zhèn)痛作用［17］。此外，2 Hz低頻電刺激可增強(qiáng)調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性基因，利于治療脊髓損傷后疾?。?8］?，F(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，夾脊穴與交感干、脊神經(jīng)的連接點(diǎn)投影處密切相關(guān)，針刺夾脊穴能夠促進(jìn)脊髓后根纖維的生長、重建突觸功能、調(diào)整脊髓功能、恢復(fù)神經(jīng)功能［19］。有報(bào)道稱［20］，夾脊電針可通過規(guī)律脈沖刺激深層肌肉，改善局部血運(yùn)，改善炎癥反應(yīng)，促進(jìn)新陳代謝，提高神經(jīng)營養(yǎng)，利于神經(jīng)髓鞘再生，恢復(fù)神經(jīng)功能。同時(shí)能促進(jìn)內(nèi)啡肽、腦啡肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。此外，通過抑制傳導(dǎo)疼痛信息的神經(jīng)通路和神經(jīng)中樞，抑制中樞敏化，提高痛閾。頭針療法是針刺頭部相應(yīng)穴位或治療區(qū)治療疾病的一種療法。頭為諸陽之會(huì)，且為精明之府，十二經(jīng)脈均上注于頭面部，說明頭部與人體五臟六腑、四肢百骸密切相關(guān)，通過刺激頭部能夠調(diào)節(jié)全身氣血。此外《難經(jīng)》記載“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，一方面說明督脈與脊髓密切相關(guān)，一方面說明督脈與腦密切相關(guān)，與現(xiàn)代解剖相符。腦是人體生命活動(dòng)中樞，是運(yùn)動(dòng)及感覺控制中心，從整體角度出發(fā)，機(jī)體局部損傷，會(huì)引起腦部隱匿性損害。有關(guān)研究證實(shí)，脊髓損傷后會(huì)引起腦結(jié)構(gòu)和功能廣泛改變，特定部位灰質(zhì)體積減小和白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常［21］。夾脊電針著眼于局部損傷節(jié)段的治療，頭針則是通過整體干預(yù)，頭針配合夾脊電針局部聯(lián)合整體綜合治療。腦通過督脈與脊髓密切相關(guān)，通過刺激腦部可治療脊髓疾病。本研究選用焦氏頭皮針，通過大腦皮層功能在頭皮投影進(jìn)行分區(qū)定位。本研究選用雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)大腦及感覺區(qū)分別為中央前回和中央后回在大腦皮層的投影，接收調(diào)節(jié)軀體感覺、運(yùn)動(dòng)信息。精神情感區(qū)是額葉在大腦皮層的投影，與情感和沖動(dòng)行為有密切聯(lián)系。通過刺激相應(yīng)區(qū)域，將信息傳至大腦皮層，大腦皮層進(jìn)行調(diào)控機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善炎癥反應(yīng)，同時(shí)抑制中樞敏化，緩解痛覺過敏，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

本研究顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，頭針結(jié)合夾脊電針治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛，不僅能降低VAS、NIHSS評(píng)分，還能降低TNF-α、IL-6水平，同時(shí)升高WHOQOL-BREF評(píng)分。說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，頭針結(jié)合夾脊電針治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛，能緩解癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)抗炎細(xì)胞因子有關(guān)。