中國養(yǎng)老服務體系建設中的政府行為與市場機制

張思鋒

一、中國養(yǎng)老服務的福利性、社會化、市場化發(fā)展軌跡

中國社會養(yǎng)老服務起步可以追溯到20世紀50年代。隨著經(jīng)濟發(fā)展、社會進步及需求變化，我國養(yǎng)老服務經(jīng)歷了國家福利性供給-社會多主體供給-市場多元化供給的發(fā)展歷程。

（一）起源于國家福利性供給

中華人民共和國成立初期，為安置流離失所人員建立的城鎮(zhèn)收容機構，逐步演變出地方政府舉辦的收養(yǎng)無依無靠、無法維持生活的孤老殘幼社會福利機構。1956年黑龍江省開辦了中國第一個農(nóng)村無子女供養(yǎng)人員敬老院。①毛澤東：《中國農(nóng)村的社會主義高潮》，《毛澤東選集》（第5 卷），人民出版社，1977年，第242 頁。1964年，全國福利機構共收養(yǎng)7800 名殘疾老人與16500名精神病患者。1978年全國建立福利機構8365 家，收養(yǎng)14 萬老年及殘疾人。1979年，社會福利院開始接收科技工作者、黨政機關、事業(yè)單位退休孤獨老人。②民政部：《中國民政統(tǒng)計年鑒（2017）》，中國統(tǒng)計出版社，2017年，第148-151 頁。1978—1999年，全國養(yǎng)老機構床位從15.7 萬張增長到102.4 萬張；其間，1984年，城鎮(zhèn)福利院接收自費對象1.28 萬人，1994年，僅敬老院接收自費對象8000 人。①董紅亞：《中國特色養(yǎng)老服務模式的運行框架及趨勢前瞻》，《社會科學輯刊》2020年第4 期。

（二）發(fā)展于社會化與市場化改革

21世紀起始，我國進入老齡化社會。隨著工業(yè)化、城市化快速發(fā)展，大量農(nóng)村勞動力向城市遷移；隨著高校招生規(guī)模不斷擴大，年輕人就業(yè)半徑由區(qū)域向全國、由國內(nèi)向國外不斷延伸；農(nóng)村人口空心化嚴重，留守老人數(shù)量劇增；城市空巢老人、獨居老人現(xiàn)象普遍。家庭規(guī)模小型化，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化，社會養(yǎng)老服務需求迅速膨脹。單純依靠政府和社會提供福利性養(yǎng)老服務，或者部分自費型機構養(yǎng)老，遠遠不能應對快速老齡化引發(fā)的養(yǎng)老服務需求急劇增長的挑戰(zhàn)。黨中央、國務院高度重視養(yǎng)老服務，堅持問題導向和目標導向，把脈養(yǎng)老服務發(fā)展進程中的突出問題，適時調(diào)整工作重點，完善政策措施，有效推進了養(yǎng)老服務體系建設。

國辦發(fā)〔2000〕19 號文件《轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關于加快實現(xiàn)社會福利社會化意見的通知》，針對長期以來社會養(yǎng)老歸屬社會福利，由國家和集體包辦，資金不足、機構少、服務水平低等問題，提出加快實現(xiàn)社會福利社會化。要求在不斷加大投入，“為城鄉(xiāng)無勞動能力、無生活來源、無贍養(yǎng)人的老年人和生活困難老年人提供無償或低收費服務”的同時，“鼓勵和支持社會力量多形式、多渠道參與老年社會福利事業(yè)”；探索“以國家興辦的社會福利機構為示范、其他多種所有制形式的社會福利機構為骨干、社區(qū)福利服務為依托、居家供養(yǎng)為基礎”的多主體供給的社會化網(wǎng)絡。各地除了市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）出資開辦的專門收養(yǎng)特殊困難老年人的福利性養(yǎng)老院之外，企業(yè)、社會組織和街道辦、社區(qū)、農(nóng)村也開辦了一些政府資助，企業(yè)或者集體出場所、出資金，具有一定福利性質(zhì)的養(yǎng)老機構。大中城市福利機構也開始轉(zhuǎn)化出收養(yǎng)自費老年人的“產(chǎn)業(yè)化方向”“市場化運作”敬老院。②董紅亞：《中國特色養(yǎng)老服務模式的運行框架及趨勢前瞻》，《社會科學輯刊》2020年第4 期；王振耀：《社會福利和慈善事業(yè)》，中國社會出版社，2009年，第12 頁。

國辦發(fā)〔2006〕6 號文件《轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)意見的通知》，首次提出“為老年人提供生活照顧和護理服務，滿足老年人特殊生活需求”的養(yǎng)老服務業(yè)一詞；提出“逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老為補充的服務體系”。針對“老年群體在日常生活照顧、精神慰藉、心理支持、康復、護理、臨終關懷、緊急救助等方面呈現(xiàn)出日益增長的需求”，要求以政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動為原則，采取公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等形式，鼓勵、支持社會資金以獨資、合資、合作、聯(lián)營、參股等方式，興辦養(yǎng)老服務業(yè)。

國發(fā)〔2013〕35 號文件《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，針對“養(yǎng)老服務和產(chǎn)品供給不足、市場發(fā)育不健全、城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡”等問題，要求“把不斷滿足老年人日益增長的養(yǎng)老服務需求作為出發(fā)點和落腳點”；發(fā)揮政府作用，激發(fā)社會活力，滿足多樣化養(yǎng)老服務需求，健全養(yǎng)老服務體系。作出建設社區(qū)養(yǎng)老服務設施、發(fā)展居家養(yǎng)老服務網(wǎng)絡、建設非營利性養(yǎng)老機構、重視農(nóng)村養(yǎng)老服務、繁榮養(yǎng)老服務消費市場、推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等部署；提出投融資、土地供應、稅費優(yōu)惠、資金補貼、人才培養(yǎng)、就業(yè)、公益慈善支持等政策措施。

國辦發(fā)〔2016〕91 號文件《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》，在肯定養(yǎng)老服務發(fā)展成就的同時，指出隨著人口老齡化程度不斷加深，人民生活水平逐步提高和多層次、多樣化服務需求持續(xù)增長，我國養(yǎng)老服務“仍然面臨供給結(jié)構不盡合理、市場潛力未充分釋放、服務質(zhì)量有待提高等問題”；要求通過“深化改革，放開市場”，發(fā)展營利性養(yǎng)老機構，“將養(yǎng)老資源向居家社區(qū)服務傾斜，向農(nóng)村傾斜，向失能、半失能老年人傾斜”，“培育發(fā)展小型化、連鎖化、專業(yè)化服務機構”。

國辦發(fā)〔2019〕5 號文件《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，針對“養(yǎng)老服務市場活力尚未充分激發(fā)、發(fā)展不平衡不充分、有效供給不足、服務質(zhì)量不高”等問題，提出打通“堵點”，消除“痛點”，破除社會資本進入養(yǎng)老服務業(yè)的障礙，建立健全高齡、失能老年人長期照護服務體系，使社會有效投資明顯擴大、養(yǎng)老服務質(zhì)量持續(xù)改善、養(yǎng)老服務消費潛力充分釋放。并將28 項具體任務，逐一落實到中央政府有關部門和地方各級政府，壓緊壓實工作責任。

（三）初步形成多層次養(yǎng)老服務供給格局

在黨中央、國務院一系列發(fā)展養(yǎng)老服務理念、政策、措施的導引、推動下，中央政府各部門和地方各級政府，緊密結(jié)合實際，紛紛出臺具有操作性的法規(guī)、政策、措施，積極動員、率領社區(qū)、家庭、企業(yè)、社會組織共同努力，初步形成“居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”的多層次養(yǎng)老服務供給格局。

90%以上老年人選擇的居家養(yǎng)老、家庭服務、社區(qū)服務獲得高度重視與實質(zhì)性進展。“十三五”期間，中央財政五年共投入50 億元支持全國203 個地區(qū)開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點。各地積極實施改善老年人居家生活照護條件的居家適老化改造工程；養(yǎng)老機構入社區(qū)、開辦家庭養(yǎng)老床位成為城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務供給的重要建設內(nèi)容；“平臺+終端+精準”的“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老服務新模式不斷涌現(xiàn)，居家老人足不出戶即可享用“助餐、助娛、助養(yǎng)、助醫(yī)、助潔、助浴、助購、助急……”全方位上門服務；老年人參與其中，形式多樣的文、體、藝、旅適老文化活動層出不窮。

養(yǎng)老機構提質(zhì)增效引領城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務健康發(fā)展。公辦福利性養(yǎng)老機構在確保兜底服務的公益性基礎上，構建“委托管理”等市場化運營機制。定位基礎性服務的公建民營、民營公助、社會資本投資的養(yǎng)老機構，在實現(xiàn)機構數(shù)量擴張、床位數(shù)量增長的創(chuàng)業(yè)過程中，適應多樣化養(yǎng)老服務需求，優(yōu)先滿足特困供養(yǎng)人員集中供養(yǎng)需求和其他經(jīng)濟困難的孤寡、失能、高齡等老年人服務需求。以泰康、人壽為代表的大型企業(yè)集團瞄準高端養(yǎng)老需求，引入發(fā)達國家養(yǎng)老服務理念、商業(yè)模式、服務技術、服務標準、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合等，建設高端養(yǎng)老社區(qū)，開辦高端養(yǎng)老機構，在項目、內(nèi)容、技術、標準等多方面開闊了我國養(yǎng)老服務發(fā)展的視野，提供了可供參考的示范與樣板。

農(nóng)村養(yǎng)老服務能力得到重視與提升。涉農(nóng)縣（區(qū)）養(yǎng)老服務平臺、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院、農(nóng)村幸福院、鄰里互助養(yǎng)老大院、日間照料或托老中心等在全國各地農(nóng)村得到不同方式、不同程度建設與發(fā)展，在保障農(nóng)村特困老人集中供養(yǎng)需求的同時，也積極為低收入、高齡、獨居、殘疾、失能農(nóng)村居家老人提供無償或低收費上門服務。利用閑置農(nóng)村辦公用房、廢棄倉庫、校舍等舉辦農(nóng)村文化服務中心、村衛(wèi)生室、農(nóng)家書屋、健身場所等，推進了農(nóng)村尊老、敬老活動，一定范圍內(nèi)豐富了農(nóng)村老年人的文化生活。

從國家福利性供給，到社會多主體供給，再到市場多元化供給的我國養(yǎng)老服務發(fā)展軌跡，顯示出國家主導，行政推動，社會、市場參與的養(yǎng)老服務體系建設特征。第一，其基于未富先老、未備先老的中國老齡化急切到來引發(fā)養(yǎng)老服務需要急劇增長的社會現(xiàn)實；第二，其符合市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的社會主義市場經(jīng)濟資源配置規(guī)律。市場在養(yǎng)老服務資源配置中的決定性作用就是價值規(guī)律、供求規(guī)律、競爭規(guī)律的決定性作用；更好地發(fā)揮政府在養(yǎng)老服務體系建設中的作用，就是堅持以人民為中心，把滿足老齡人口日益增長的美好生活需要作為養(yǎng)老服務體系建設的出發(fā)點與歸宿。

依據(jù)民政部和國家標準委關于老人自理能力的分類，我國老齡人口可以分為生活能夠完全自理的健康老人、生活能夠部分自理的半失能老人、生活完全不能自理的失能老人三類養(yǎng)老服務需求主體。依據(jù)老年人的生活居住地，我們把老齡人口養(yǎng)老方式區(qū)分為居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老兩類。依據(jù)為老年人提供服務的主體，我們把養(yǎng)老服務區(qū)分為家庭服務、社區(qū)服務、機構服務三類。依據(jù)養(yǎng)老服務的市場化程度，我們把養(yǎng)老服務區(qū)分為自給性、福利性、非營利性、營利性四類。依據(jù)家庭經(jīng)濟收入情況，我們把老齡人口區(qū)分為極端困難、低收入、中等收入、高收入四類。如圖1所示。

圖1 老齡人口養(yǎng)老服務需求與供給結(jié)構

二、養(yǎng)老服務多樣化需要與有效需求

（一）生活能夠完全自理的健康老人養(yǎng)老服務需要

半數(shù)老年人通過參與各種正式或非正式活動為家庭、社會和經(jīng)濟發(fā)展做出貢獻；①謝立黎等：《積極老齡化視野下中國老年人社會參與模式及影響因素》，《人口研究》2019年第3 期。我國老年人才的專業(yè)領域分布廣泛，因年齡因素，體力、耐力可能稍遜于年輕人，但是，在運用知識、經(jīng)驗、智慧、策略的腦力勞動方面，仍然具有獨特的優(yōu)勢。①張思鋒等：《基于多目標均衡分析的延遲退休年齡研究》，《蘇州大學學報（哲學社會科學版）》2017年第1 期。老年人參加社會勞動和社會活動，重要的是自身價值的實現(xiàn)。②王莉莉：《中國老年人社會參與的理論、實證與政策研究綜述》，《人口與發(fā)展》2011年第3 期。一是健康老人操持家務、照顧孫輩、照護半失能、失能配偶的家務勞動，屬于自給性的不計價格、不計報酬的非商品化服務勞動，其勞動價值往往得不到社會和家庭成員的理解或承認。城鎮(zhèn)職工延遲退休或再就業(yè)為社會提供有酬勞動，農(nóng)村老人繼續(xù)務農(nóng)、打工以支持或補貼家用，屬于為社會提供的具有市場交換性質(zhì)的商品生產(chǎn)或服務勞動，需要獲得與其付出、貢獻相匹配的報酬。二是健康老人需要社會提供方便可及的文化、體育、娛樂等公共設施與服務；便捷的吃、穿、住、用、行等基本生活設施和服務，助醫(yī)、助購、助行、人身財產(chǎn)安全等保障和服務。三是健康老人需要來自他人乃至全社會的尊重、自我實現(xiàn)的社會參與、社會交往、獲得相應的政治待遇；安全、和諧、衛(wèi)生、清凈的活動氛圍與生存環(huán)境。

（二）生活能夠部分自理的半失能老人養(yǎng)老服務需要

以西德尼·卡茨（Sidney Kartz）最先提出并被普遍采用的ADL 量表衡量，③張思鋒等：《基于我國失能老人生存狀況分析的養(yǎng)老照護體系框架研究》，《西安交通大學學報（社會科學版）》2016年第2 期。在吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡六項日?；顒又?，不能獨立完成1—2 項、3—4 項、5—6 項活動的老人分別被稱為輕度、中度、重度失能老人。我們把輕度、中度失能老人稱為半失能老人。2015—2019年，我國失能老人數(shù)量從4063 萬人增加到4608 萬人，平均每年遞增3.20%；④張思鋒：《中國養(yǎng)老服務：順應趨勢把握規(guī)律精準供給》，《福利中國》2020年第1 期。其中半失能老人從1845 萬人增加到2092 萬人。半失能老人的養(yǎng)老服務需要，一是對助餐、穿衣、洗澡等不能自理時的照護需求；二是在聽覺、視覺等功能健全，思維清晰的狀態(tài)下，對他人話語、周圍環(huán)境、相關信息特別敏感，容易產(chǎn)生心理上的多疑或行為上的異常，從而具有傾訴、被重視、被尊重的需要。

由此，半失能老人對來自家人與社會的關愛、幫助、照護有著心理和生理上的雙重依賴。半失能老人是無法獨居的。與子女同住的半失能老人，起居、用餐、洗漱、清潔等日常生活仍然需要子女關注、協(xié)助或幫助。與配偶同住的半失能老人，配偶是健康老人情況下，可能得到相對盡心的生活照料、疾病護理服務，同時也需要專業(yè)人員的上門服務。由于更容易關注身體的各種不適反應，半失能老人遇到的共性問題之一，是被誘導過度醫(yī)療或不適當消費或金融詐騙。半失能老人，最好選擇具有良好設施和有效服務的專業(yè)養(yǎng)老服務機構。

（三）生活完全不能自理的重度失能老人養(yǎng)老服務需要

多數(shù)重度失能老人，長期臥床，無論白天或夜晚，需要家人或護工的關注、照護與慰藉，至少需要視頻條件下的遠程監(jiān)護。他們最大的需要是得到照護。他們是老齡社會中最弱勢的群體，也是養(yǎng)老服務對象中的關鍵群體。

一般來說，家庭很難為重度失能老人提供全面有效的養(yǎng)老服務，他們應該入住養(yǎng)老機構，接受更為專業(yè)的起居、餐飲、漱洗、洗澡、如廁等生活照料服務和診療、護理、康復等醫(yī)療照護服務；需要家人或他人精心的陪伴、周全的照顧、無微不至的幫助，以維護生存的體面和生命的尊嚴。在他們生命即將終結(jié)時，也需要來自親屬、朋友、同事、白衣天使等真誠、溫暖的臨終關懷。

（四）養(yǎng)老服務有效需求

養(yǎng)老服務有效需求是指有支付能力的養(yǎng)老服務需要。以收入和家庭財產(chǎn)多寡衡量，我國老年人分為高收入、中等收入、低收入、極端困難四類群體。高、中收入老年人，具有高、中端養(yǎng)老服務需要。高、中端養(yǎng)老服務需要轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老服務有效需求，一是要有與需要相匹配、性價比優(yōu)越的養(yǎng)老服務供給；二是要有追求高品質(zhì)老年生活的消費意識與財富觀念。低收入老年人，具有個體與社會兩個方面提高和改善老年生活水準與老年生存質(zhì)量的愿望，但是個人收入與家庭財產(chǎn)的約束，社會能夠提供幫助的量與質(zhì)的限制，制約著養(yǎng)老服務需要向養(yǎng)老服務有效需求轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)階段，我國還有一定數(shù)量低收入或缺乏固定收入來源的鰥、寡、孤、獨、殘、失能、失智等極端困難群體，他們的養(yǎng)老服務有效需求直接取決于政府幫助和社會支持的數(shù)量、質(zhì)量與可及性。

現(xiàn)有文獻與筆者的先期調(diào)查表明，城鄉(xiāng)90%以上的老年人首選居家養(yǎng)老。家庭收入相對較低的老人，更愿意選擇成本較低的養(yǎng)老模式安度晚年。①賈亞娟：《事實養(yǎng)老、養(yǎng)老成本對老人養(yǎng)老模式選擇意愿的影響》，《地域研究與開發(fā)》2020年第1 期。在擁有自有住房、本人與家庭成員提供自給性服務情況下，以貨幣計量的居家養(yǎng)老成本遠遠低于機構養(yǎng)老成本。2020年8月，我們在西安某退役軍人干休所調(diào)查時，談到入住社會養(yǎng)老院問題，軍休干部回答最多的是，“把自己的房屋空著，住養(yǎng)老院，不劃算”，“用住養(yǎng)老院的費用請保姆，綽綽有余”，“在家養(yǎng)老，自己的房子，自己的用具，自己說了算?！碑斎?，來自子女的家庭養(yǎng)老服務，也有機會成本，即在勞動力市場化條件下，子女贍養(yǎng)老人的時間成本。②李永萍：《家庭政治視角下的農(nóng)村“女兒養(yǎng)老”及其形成機制》，《南京農(nóng)業(yè)大學學報（社會科學版）》2021年第1 期。聘請保姆照料老人，除了經(jīng)濟成本外，還有風險成本，很多子女為父母安排家政服務時最揪心的依然是“毒保姆事件”。

選擇機構養(yǎng)老的主要影響因素，除了老人脫離家庭氛圍的社會、心理因素之外，具有決定作用的是經(jīng)濟因素。家庭收入較高的老年人接受機構養(yǎng)老的可能性是收入較低老年人的 6.45倍。③張文娟等：《城市老年人的機構養(yǎng)老意愿及影響因素研究》，《人口與經(jīng)濟》2014年第6 期。2013年，有學者通過對305 位入住雅安市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構老人的調(diào)查，核算出每位老人每月的醫(yī)養(yǎng)費用為1688 元，其中護理費用810 元；而當時全市退休老人養(yǎng)老金平均1443 元/月。④卿粼：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構養(yǎng)老服務成本的統(tǒng)計分析和建議》，《企業(yè)改革與管理》2017年第4 期。黃惠在研究昆山淀山湖鎮(zhèn)“離家不離村”養(yǎng)老公寓模式時，核算出包括房租、水電、雜費、人工四項的每張床位運營費用732 元/月。⑤黃惠：《成本控制與多元共攤：高齡養(yǎng)老淀山湖鎮(zhèn)模式研究》，《江蘇大學學報（社會科學版）》2018年第6 期。據(jù)對武漢某民營養(yǎng)老院的調(diào)查，2018年協(xié)助照料區(qū)2人一間最低收費的床位費、服務費、餐費（普通餐）為5000 元/人/月；專業(yè)照護區(qū)單人間專護床位費、服務費、餐費（特殊餐）1—4 級分別為8400 元/人/月、9500 元/人/月、10100元/人/月、11300 元/人/月；記憶照護區(qū)單人間床位費、服務費、餐費（特殊餐）1—3 級分別為11000 元/人/月、12800 元/人/月、14500 元/人/月。此外每人收繳一次性安置費（含試住費）1000 元，醫(yī)療保障金10000 元；直系親屬同時入住，兩人繳納醫(yī)療保障金2 萬元。根據(jù)武漢市人力資源社會保障部門數(shù)據(jù)，同期全市134 萬退休職工養(yǎng)老金平均2525 元/月。①張若漪：《機構養(yǎng)老現(xiàn)狀調(diào)研——以武漢市某區(qū)為例》，《智庫時代》2020年第7 期。

在選擇機構養(yǎng)老的文獻中，有研究的結(jié)論是，廣州9.1%的城鄉(xiāng)老年人愿意入住養(yǎng)老院；②閻志強：《城市老年人的機構養(yǎng)老意愿及其影響因素——基于2017年廣州老年人調(diào)查數(shù)據(jù)的分析》，《南方人口》2018年第6 期。應以10%作為入住養(yǎng)老機構需求人數(shù)的上限；③許海燕等：《上海市區(qū)域養(yǎng)老設施需求預測》，《城市問題》2014年第10 期。陳友華等測算出每百位老年人所需養(yǎng)老機構床位數(shù)2005年為2.15 張， 2025年為4.57 張，2050年為5.57 張；④陳友華等：《中國老年人口的健康狀況、福利需求與前景》，《人口學刊》2011年第2 期。張麗萍根據(jù)第六次人口普查和CSS2011 數(shù)據(jù)計算出，選擇機構養(yǎng)老的生活能夠自理和不能自理的老年人占同口徑老齡人口的比例分別為1.5%和12.9%。⑤張麗萍：《老年人口居住安排與居住意愿研究》，《人口學刊》2012年第6 期。根據(jù)引文的敘述情景分析，這里的“愿意住”“需求”“所需”的含義均指的是“需要”，不是“有效需求”。

隨著我國人口老齡化不斷深入，社會養(yǎng)老服務需要的迅速增加趨勢不可逆轉(zhuǎn)。養(yǎng)老服務需要轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老服務有效需求的必要條件是，老齡人口群體、個人及家庭收入與財富不斷增長。《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》，將“提高低收入群體收入”“擴大中等收入群體”納入十四五規(guī)劃和二〇三五年遠景目標。在實現(xiàn)“人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達到中等發(fā)達國家水平”進程中，邊富邊老的中、高收入退休老人的絕對量與相對量將不斷增加，低收入老年人的絕對量與相對量會呈現(xiàn)下降趨勢；隨著脫貧攻堅取得決定性勝利，特殊困難群體人數(shù)也會下降。選擇機構養(yǎng)老的老年人數(shù)量隨之增加，養(yǎng)老服務需要向有效需求的轉(zhuǎn)化率必將日益提高。

三、多元化養(yǎng)老服務供給與供給有效性

（一）自給性養(yǎng)老服務供給

自給性養(yǎng)老服務是指本人及家人為居家養(yǎng)老者提供的非商品性服務。本人、配偶、子女、其他親屬為居家老人提供的自給性養(yǎng)老服務，是當前我國居家養(yǎng)老家庭服務的主要供給形式。老年人自我提供養(yǎng)老服務，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導的“積極老齡化”和老年活躍理論，是減輕社會、家庭養(yǎng)老負擔的過渡型養(yǎng)老模式。生活自理能力、健康自我維護能力、經(jīng)濟自立能力依次是自給性養(yǎng)老服務的核心、保障和后盾。⑥梅陽陽等：《老年人自我養(yǎng)老能力測評指標體系的建立》，《中國全科醫(yī)學》2019年第11 期。對于多數(shù)老年人而言，家庭仍然是首選的養(yǎng)老支持來源。⑦田北海等：《城鄉(xiāng)老年人社會養(yǎng)老服務需求特征及其影響因素》，《中國農(nóng)村觀察》2014年第4 期。有超過30%的老年人希望能夠自我養(yǎng)老。⑧王冬華等：《402 名農(nóng)村老年人自我養(yǎng)老能力現(xiàn)狀及影響因素分析》，《護理研究》2020年第1 期。只要有人照料，失能老人還是傾向于居家養(yǎng)老。有配偶的老年人接受機構照料的意愿只有單身老年人的16.7%。①張文娟等：《城市老年人的機構養(yǎng)老意愿及影響因素研究》，《人口與經(jīng)濟》2014年第6 期。配偶是精神慰藉服務的一個重要提供者。②王瓊：《城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求及其影響因素》，《人口研究》2016年第1 期。

對于健康老人來說，自給性服務是最合適的服務供給。無論是老人自己，還是配偶、子女、孫輩等為健康老人提供的養(yǎng)老服務過程，是數(shù)輩同堂家庭生活不可或缺的組成部分，也是老年人享有天倫之樂的重要內(nèi)容。大多數(shù)情況下，自給性服務在家庭成員之間也是互動的、相輔相成的。自給性服務還是一種增加家庭收入、積累家庭財富的增值性勞動，因為自給性勞動替代了需要購買的服務。如民諺所云，“省下的就是掙來的”。

對于半失能、失能老人來說，自給性服務就復雜得多。半失能、失能老人本人無法提供自給性服務。在就業(yè)半徑越來越延長、家庭規(guī)模越來越小的情況下，大多數(shù)子女無條件為父母直接提供養(yǎng)老服務；在競爭日益激烈的社會大環(huán)境下，面對臥床不起的老人，子女中的不少人陷入“事業(yè)人士”與“孝順子女”的角色沖突?！熬貌〈睬盁o孝子”，事實上，子女幾乎沒有為長期臥床雙親提供自給性服務的條件。調(diào)查顯示，有25.3%的被調(diào)查半失能、失能老人享有子女不同程度的生活照料；有30.7%的被調(diào)查半失能、失能老人有配偶陪伴。由于半失能、失能老人生活照料的長期性與配偶年齡和身體條件的限制，由配偶陪伴失能老人的家庭生活狀況和陪伴者的生存狀態(tài)表現(xiàn)得格外艱難辛苦。寶雞市某社區(qū) 62 歲的李某，其丈夫6年前突發(fā)腦梗半身不遂，由于每天為丈夫喂飯、洗澡、如廁、翻身等，一年后因心臟衰竭而病倒；咸陽某農(nóng)村 75 歲的劉某，照顧全身癱瘓的丈夫7年多，由于家庭經(jīng)濟困窘還要做小工補貼家用，其勞累、焦慮、營養(yǎng)不良，時常耳鳴頭暈，多次因低血壓暈倒。③張思鋒等：《基于我國失能老人生存狀況分析的養(yǎng)老照護體系框架研究》，《西安交通大學學報（社會科學版）》2016年第2 期。社會支持、政策惠澤、入住養(yǎng)老機構，是解決半失能、失能老人養(yǎng)老問題的根本出路，也是解決老齡社會養(yǎng)老問題的關鍵環(huán)節(jié)。

（二）福利性養(yǎng)老服務供給

福利性養(yǎng)老服務是指國家或者企業(yè)、事業(yè)單位為全體老年公民或者本單位離退休人員提供的具有公益、普惠、特惠性質(zhì)的非繳費服務。多年來，福利性養(yǎng)老服務供給，主要體現(xiàn)在由中央和地方各級財政以及社會福利基金專項撥款、單位與集體資源投入支持下的社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設，公辦養(yǎng)老機構運營資金投入，民營養(yǎng)老機構床位補貼、用地支持和稅收優(yōu)惠等。

我國老年人收入普遍不高。2017年，全國低收入居民的人均可支配收入為5958.4 元，其中，城鎮(zhèn)為13723.1 元，農(nóng)村為3301.9 元。④戴衛(wèi)東：《中國養(yǎng)老服務事業(yè)的轉(zhuǎn)型、定位與發(fā)展》，《安徽師范大學學報（人文社會科學版）》2020年第3 期。2020年，全國居民人均可支配收入32189 元，其中城鎮(zhèn)居民人均可支配收入43834 元，農(nóng)村居民人均可支配收入17131 元，二者之比為2.56：1；按全國居民五等份收入分組，高收入組人均可支配收入80294 元，中間偏上收入組人均可支配收入41172 元，中間收入組人均可支配收入26249 元，中間偏下收入組人均可支配收入16443 元，低收入組人均可支配收入7869 元，五者之比為10.20：5.23：3.34：2.11：1；全國居民人均可支配收入的中位數(shù)為27540 元。①《2020 中國經(jīng)濟年報》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhuanti/2020zgjjnb/index.htm。多年來，各級政府和社會組織通過不同途徑為特殊困難老人等提供的各種福利性補貼，類別繁多，規(guī)模不小，使用分散。2017年，全國民政系統(tǒng)為老年人發(fā)放的高齡、護理、養(yǎng)老服務的福利性補貼分別為172.27 億元、6.9 億元、61.02 億元；②參見民政部：《中國民政統(tǒng)計年鑒（2018）》，中國社會出版社，2018年。各級財政提供公共衛(wèi)生服務補助587.2 億元，為城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補助1808 億元；③《國務院報告：2013年至2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出59502 億元 保障力度不斷加大》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/shuju/2018-12/24/content_5351797.htm，2018年12月24日。中國殘聯(lián)系統(tǒng)發(fā)放重度殘疾人護理補貼122 億元。④《民政部中國殘聯(lián)通報全國貫徹落實殘疾人兩項補貼制度情況》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/xinwen/2017-09/06/content_5222995.htm，2017年9月6日。2018年底，全國享受高齡、護理、養(yǎng)老服務三項補貼的老年人分別為2972.3 萬人、74.8 萬人、521.7 萬人，比上年分別增長10.8%、22.0%、47.2%。⑤《2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，民政部官網(wǎng)：http://images3.mca.gov.cn/www2017/f ile/201908/1565920301578.pdf。

各類社會慈善組織也是福利性養(yǎng)老服務的重要供給者。2017年中國紅十字會總會等部門《關于紅十字會參與養(yǎng)老服務工作的指導意見》，作出紅十字會參與養(yǎng)老服務的工作部署。在具體實施中，濟南、臨沂建設12 所紅十字博愛幸福院；浙江設立紅十字養(yǎng)老基金，通過網(wǎng)絡眾籌，救助老年白內(nèi)障患者，浦江縣向500 名阿爾茨海默癥老年患者發(fā)放“易走失定位手環(huán)”；江西省紅十字會從2006年起，先后培訓67 名赴日本研修的老年介護師資和1172 名省級老年護理師資；⑥何燕蘭：《非營利組織參與養(yǎng)老服務模式研究》，《社會福利》2018年第8 期。江蘇省新建100 個社區(qū)紅十字照護志愿服務隊。⑦管園園等：《社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的基本理念、核心問題及對策》，《醫(yī)學與社會》2019年第2 期。

保留、堅持養(yǎng)老服務的福利性，是由養(yǎng)老服務的社會保障性質(zhì)和我國國情決定的。在社會成員之間仍然存在城鄉(xiāng)、區(qū)域、職業(yè)、能力等差別的情況下，初始分配必然引起社會成員之間的收入差別、貧富差異。社會保障的再分配功能，是實現(xiàn)“弱有所扶”“老有所養(yǎng)”等社會公平目標，縮小收入差距、保障基本、兜住底線的不可替代制度安排。

（三）非營利性養(yǎng)老服務供給

非營利性養(yǎng)老服務是指社區(qū)、企業(yè)和事業(yè)單位、社會組織等在政府補貼或單位資源投入支持下，為老年人提供的低收費或以成本計價的服務。在國家福利性養(yǎng)老服務供給向多主體社會化供給轉(zhuǎn)化過程中，政府直接提供養(yǎng)老服務逐步改變?yōu)橄虻谌劫徺I。1998年，國務院將民政部社會團體管理局改為民間組織管理局，“民間組織”就成為“非營利組織”的官方用語；在民間組織管理局注冊的各類協(xié)會、基金會、民辦非企業(yè)組織等，就成為“非營利組織”的主要形式。

吳玉韶等將養(yǎng)老服務分為“純公共物品、準公共物品、私人物品”。其中“純公共物品由政府購買”，由市場或非營利組織提供，服務對象為經(jīng)濟困難的失能、半失能老年人和有特殊困難的自理老年人，如“三無”“五?！崩夏耆说?。準公共物品由政府補貼購買或老年人自主購買，由市場或非營利組織提供，服務對象為有一定經(jīng)濟支付能力但支付能力明顯不足的失能、半失能老年人和有特殊困難的自理老年人。私人物品則完全由老年人自主購買，由市場提供，服務對象主要是經(jīng)濟支付能力較強的老年人。①吳玉韶等：《中國養(yǎng)老機構發(fā)展研究》，《老齡科學研究》2015年第8 期。那些對養(yǎng)老服務有剛性需要，又沒有能力全額或部分支付相應費用的低收入老年群體，養(yǎng)老服務就具有“純公共物品”或“準公共物品”的屬性。政府通過全額或部分補貼的方式，向“非營利組織”或養(yǎng)老服務企業(yè)購買養(yǎng)老服務，向低收入群體免費或低價提供“非營利性”養(yǎng)老服務。由于大部分“非營利組織”，如青聯(lián)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、貿(mào)促會、紅十字會等組織本來就是有政府背景的半官方社會組織，其工作場所、工作條件、工作人員酬金、其他業(yè)務經(jīng)費、籌資政策等與政府有著根深蒂固的聯(lián)系，政府購買養(yǎng)老服務也就優(yōu)先考慮與政府聯(lián)系密切、不以營利為目標、關注公眾利益的“非營利組織”。

2013年泰安市泰山區(qū)組建泰山養(yǎng)老護理協(xié)會，投資150 萬元，建設居家養(yǎng)老服務信息平臺，為1500 名困難老年人免費發(fā)放具有行為軌跡跟蹤記錄、定位功能的“一家通”老人專用手機。協(xié)會通過鏈接全區(qū)71 個城市社區(qū)服務中心、13 處養(yǎng)老機構、23 家城市社區(qū)日間照料中心、10家農(nóng)村幸福院和82 家衛(wèi)生醫(yī)療機構，為4.6 萬名老人搭建起區(qū)、鎮(zhèn)街、村居三級聯(lián)動養(yǎng)老服務機構網(wǎng)絡，并以政府購買的形式為全區(qū)老人提供30 余項無償、低償、有償服務。2000年，寧波市海曙區(qū)政府組織成立了經(jīng)費由政府劃撥的星光敬老協(xié)會，將區(qū)域內(nèi)居家養(yǎng)老公益項目、管理運營社區(qū)養(yǎng)老院、監(jiān)管居家社區(qū)養(yǎng)老、統(tǒng)籌調(diào)撥養(yǎng)老資源等工作交由星光敬老協(xié)會。②魏倩倩：《城市公共物品供給中政府與非營利組織的協(xié)作》，《現(xiàn)代交際》2015年第7 期。2003年，南京市鼓樓區(qū)委托民辦非企業(yè)組織“心貼心老年人服務中心”，建設居家養(yǎng)老服務網(wǎng)工程；區(qū)財政首期安排15 萬元資金和服務場地，此后市區(qū)兩級按比例逐年撥付后續(xù)資金；中心向政府明確的高齡、獨居等符合條件的困難老人免費提供養(yǎng)老服務，為自費老人提供遠遠低于市場價格的相關服務；中心服務范圍覆蓋了轄區(qū)7 個街道、64 個社區(qū)；對年滿70 周歲，月收入低于1200 元的獨居老人提供上門服務；出資為居家老人安裝月租金20 元的“安康通”呼叫器；等等。2015年，南京市設立依托某康復醫(yī)院的“社區(qū)居家服務中心”，為行動不便、臥床不起的老年人提供醫(yī)養(yǎng)融合專業(yè)服務，服務費用由相關醫(yī)療保險承擔；同時為居家老人提供慢性病管理、疼痛處理、心理咨詢、日間照料、康復服務等健康管理與服務項目；工作人員工資由中心支付；街道、社區(qū)為中心提供老年人專項活動的經(jīng)費補貼。③宋雪飛等：《非營利組織居家養(yǎng)老服務供給：模式、效用及策略》，《南京大學學報（哲學·人文科學·社學科學）》2017年第2 期。

（四）營利性養(yǎng)老服務供給

營利性養(yǎng)老服務是指企業(yè)以市場價格向老年人提供的服務。2013年7月1日起施行的“中華人民共和國民政部令（第48 號）”《養(yǎng)老機構設立許可辦法》規(guī)定，為老年人提供集中居住和照料服務的養(yǎng)老機構，依法向養(yǎng)老機構住所地縣級以上人民政府民政部門申請設立。2015年5月5日公布的“中華人民共和國民政部令（第55 號）”，刪除了《養(yǎng)老機構設立許可辦法》中關于提供“資金來源證明文件、驗資證明和資產(chǎn)評估報告”款項，增加了“申請設立經(jīng)營性養(yǎng)老機構的，還應當提供營業(yè)執(zhí)照及復印件”，即在工商行政管理部門取得營業(yè)執(zhí)照的“經(jīng)營性養(yǎng)老機構”還需在民政部門獲得許可。2019年5月31日，“中華人民共和國民政部令（第64 號）” 決定廢止民政部第48 號令《養(yǎng)老機構設立許可辦法》。6年3 個民政部令，記錄了從民政部門獲得許可的“非經(jīng)營性”向從工商行政管理部門取得營業(yè)執(zhí)照的“經(jīng)營性”養(yǎng)老服務機構演進歷程，也展示了對養(yǎng)老服務的福利性-非營利性-營利性認知與政策發(fā)展過程。

2013年9月《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》首次提出“辦好公辦保障性養(yǎng)老機構”，發(fā)揮“公辦養(yǎng)老機構的兜底作用”，重點為無勞動能力、無生活來源、無贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人，或者其贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人確無贍養(yǎng)和扶養(yǎng)能力的“三無老人、低收入老人、經(jīng)濟困難的失能半失能老人提供無償或低收費的供養(yǎng)、護理服務”。2013年12月民政部《關于開展公辦養(yǎng)老機構改革試點工作的通知》指出，“公辦養(yǎng)老機構應當優(yōu)先保障孤老優(yōu)撫對象、經(jīng)濟困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務需求，充分發(fā)揮托底作用”。

國辦發(fā)〔2016〕91 號文件《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》要求，進一步降低準入門檻，積極引導社會資本進入養(yǎng)老服務業(yè)，推動公辦養(yǎng)老機構改革，充分激發(fā)各類市場主體活力。顯示了養(yǎng)老機構從“福利性公辦事業(yè)單位”，向行政部門許可注冊的“非營利性民辦非企業(yè)組織”，再向工商行政管理部門注冊登記的“營利性民辦企業(yè)”的轉(zhuǎn)變歷程。國辦發(fā)〔2019〕5 號文件《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，將營利性民辦養(yǎng)老服務企業(yè)納入養(yǎng)老服務體系建設之列，享受公辦養(yǎng)老機構政策待遇。公辦養(yǎng)老機構改制為國有養(yǎng)老服務企業(yè)。接收經(jīng)濟困難的高齡失能老年人的養(yǎng)老機構，不區(qū)分經(jīng)營性質(zhì)，按接收老年人數(shù)量享受運營補貼和入住老年人養(yǎng)老服務補貼；清理廢除排斥營利性養(yǎng)老服務機構參與競爭的規(guī)定和做法；支持符合條件的養(yǎng)老服務企業(yè)上市融資；落實外資舉辦養(yǎng)老服務機構國民待遇。

以營利為目的，進入具有特殊社會責任的營利性養(yǎng)老服務領域的投資者，一是瞄準具有巨大市場潛力的中國養(yǎng)老服務市場，二是奔著政府給予的與福利性、非營利性養(yǎng)老服務機構待遇類似的進入、建設與運營優(yōu)惠政策。一方面，資本雄厚、經(jīng)營規(guī)模大、管理能力強的相關企業(yè)集團，抓住需求轉(zhuǎn)換、產(chǎn)業(yè)升級的歷史機遇，以養(yǎng)老服務與房地產(chǎn)、文化旅游、醫(yī)療健康等行業(yè)融合的戰(zhàn)略思路，大投資、大規(guī)模、大手筆進入養(yǎng)老服務市場，打造特色養(yǎng)老服務品牌。僅廣西壯族自治區(qū)，以長壽養(yǎng)生養(yǎng)老為主題，在具有長壽之鄉(xiāng)美譽的巴馬瑤族自治縣長壽村，計劃投資118.5 億元的“中脈巴馬國際長壽養(yǎng)生都會”，力圖打造集觀光旅游、休閑度假、高端養(yǎng)生養(yǎng)老于一體的大型健康養(yǎng)生養(yǎng)老綜合項目；以中醫(yī)養(yǎng)生養(yǎng)老為主題，設計投資102 億元，按照5A 景區(qū)標準，建設集生命科學研究、養(yǎng)生養(yǎng)老、健康保健、醫(yī)療護理、生態(tài)旅游、教育培訓于一體的“桂林國際智慧健康產(chǎn)業(yè)園”；以“旅居、康護”為主題，計劃投資30 億元，打造“樂養(yǎng)小鎮(zhèn)、生態(tài)農(nóng)業(yè)、旅游與新壯鄉(xiāng)經(jīng)濟”的扶綏縣“中國樂養(yǎng)城”；以“候鳥式旅居”養(yǎng)生養(yǎng)老為主題，在全國12 個省市布局連鎖經(jīng)營的規(guī)模化、產(chǎn)業(yè)化、標準化、信息智能化綜合養(yǎng)老服務機構“廣西太和·自在城”。①胡麗華：《營利性養(yǎng)老服務機構的建設與發(fā)展研究——以廣西為例》，《經(jīng)濟研究參考》2018年第47 期。另一方面，更多的規(guī)模小、基礎弱、資金缺的民營中、小、微企業(yè)或個人，將養(yǎng)老服務作為新市場、新商機、新政策、新創(chuàng)業(yè)重要機遇，瞄準社區(qū)日間照料中心、托老中心、養(yǎng)老服務中心、醫(yī)務室，農(nóng)村幸福院，居家養(yǎng)老上門服務項目，積極參與養(yǎng)老院、敬老院等各級公辦養(yǎng)老機構的改制，采用獨資、合資、公辦民營、民辦公助、PPP 養(yǎng)老模式等，進入養(yǎng)老服務業(yè)。截至2019年底，全國民辦養(yǎng)老機構占比達54.7%，床位數(shù)占比達57.6%，提前完成“十三五”民辦養(yǎng)老機構占比不低于50%的發(fā)展目標。①參見《托起穩(wěn)穩(wěn)的幸?！笆濉币詠眇B(yǎng)老服務質(zhì)量穩(wěn)步提升》，《人民日報》，2020年12月15日。

（五）養(yǎng)老服務有效供給

養(yǎng)老服務有效供給是指適應養(yǎng)老服務有效需求的養(yǎng)老服務供給結(jié)構、數(shù)量與質(zhì)量的有效性。多年來，我國養(yǎng)老機構、養(yǎng)老床位、每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)實現(xiàn)了快速增長，但同時又出現(xiàn)“一床難求”與“床位空置”并存現(xiàn)象。

1.每千名老年人擁有的養(yǎng)老床位數(shù)快速增長

國辦發(fā)〔2000〕19 號文件《關于加快實現(xiàn)社會福利社會化意見的通知》，將城市中每千名老年人擁有10 張養(yǎng)老床位，作為2005年社會福利社會化顯性目標?！渡鐣B(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011—2015年）》提出，到2015年每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到30 張。國發(fā)〔2013〕35 號文件《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》提出，到2020年，每千名老年人擁有社會養(yǎng)老床位數(shù)達到35—40 張。

2011—2015年，用于養(yǎng)老服務體系建設的中央預算內(nèi)投資從0.9 億元增加到28 億元，年均21.6 億元。2010—2014年貴州省用于養(yǎng)老服務體系建設的地方財政投資增長9.9 倍。②宏觀經(jīng)濟研究院課題組：《“十三五”養(yǎng)老服務體系建設投資問題分析與建議》，《宏觀經(jīng)濟管理》2016年第3 期。2013—2020年，全國公共財政用于養(yǎng)老服務體系建設資金從111.8 億元增加到246.2 億元，8年共投入1433.2 億元；彩票公益金從128.1 億元增加到519.6 億元，8年共投入2330.3 億元；兩項財政性資金累計投入3763.5 億元。③胡祖銓：《我國養(yǎng)老服務業(yè)的財政性資金投入規(guī)模研究》，國家信息中心官網(wǎng)：http://www.sic.gov.cn/News/459/5000.htm，2015年7月24日。

2010年、2012年、2014年、2017年，全國養(yǎng)老機構總數(shù)分別為3.99 萬家、4.43 萬家、5.2萬家，14.46 萬家。④宏觀經(jīng)濟研究院課題組：《“十三五”養(yǎng)老服務體系建設投資問題分析與建議》，《宏觀經(jīng)濟管理》2016年第3 期；《我國養(yǎng)老機構總數(shù)超過14.46 萬家》，《南方日報》，2018年2月24日。2019年底，全國共有各類養(yǎng)老機構和設施20.4 萬個。其中，注冊登記養(yǎng)老機構3.4 萬個，社區(qū)養(yǎng)老照料機構和設施6.4 萬個，社區(qū)互助型養(yǎng)老設施10.1 萬個。⑤《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，民政部官網(wǎng)：http://images3.mca.gov.cn/www2017/f ile/202009/1601261242921.pdf。2020年6月底，全國養(yǎng)老服務機構和設施22 萬個。⑥《我國已有養(yǎng)老服務機構和設施近22 萬個》，新華網(wǎng)：http://www.xinhuanet.com/local/2020-10/23/c_1126649276.htm，2020年10月23日。

2005年、2010年全國每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)分別為10.97 張、17.79 張。2010—2014年，全國養(yǎng)老床位總數(shù)從314.9 萬張增至577.8 萬張；每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)從17.79 張增至27.2 張。⑦宏觀經(jīng)濟研究院課題組：《“十三五”養(yǎng)老服務體系建設投資問題分析與建議》，《宏觀經(jīng)濟管理》2016年第3 期。2015年、2016年、2019年、2020年6月，全國養(yǎng)老床位總數(shù)分別為667.4 萬張、730.2 萬張、775.0 萬張、790 萬張；每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)分別為30.3 張、31.6 張、30.5 張、31.04 張。①《2017年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》，民政部官網(wǎng)：http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/2017/201708021607.pdf；《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，民政部官網(wǎng)：http://images3.mca.gov.cn/www2017/f ile/202009/1601261242921.pdf。2012—2015年，廣州市每千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)分別為27 張、29 張、31 張、33 張，呈逐年勻速上升趨勢，但邊際增長率遞減，其原因是老齡人口邊際增長快于養(yǎng)老床位數(shù)邊際增長。②劉陽陽等：《廣州市機構養(yǎng)老供給能力的現(xiàn)狀與問題》，《中國醫(yī)學倫理學》2018年第5 期。2019年底，位居全國前三的浙江、內(nèi)蒙古、江蘇每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)分別為53.7 張、53.2 張、40.9 張；云南、新疆、海南三省每千名老年人口擁有養(yǎng)老床位數(shù)分別為16.5 張、15.5 張、11.1 張。③根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》相關數(shù)據(jù)整理所得。

綜上，2013—2020年，用于養(yǎng)老服務體系建設的全國財政性資金年均遞增18.0%。2010—2020年6月，全國養(yǎng)老機構與設施數(shù)年均增長19.69%；養(yǎng)老床位數(shù)年均增長10.17%；在老齡人口年均增長3.93%的情況下，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)年均增長6.03%。

2.“一床難求”與“床位空置”并存現(xiàn)象

2012年，有媒體以“北京一家公辦養(yǎng)老院排號7000 要等10年”為編者引語，推出“未富先老怎么養(yǎng)”的報道。④《養(yǎng)老床位，到底有多缺》，中國文明網(wǎng)：http://www.wenming.cn/ddmf_296/pljd/201204/t20120411_604725.shtml，2012年4月11日。這家北京公辦養(yǎng)老院是北京市第一社會福利院。上海市第一社會福利院，入住也需要“出一個老年人才能進一個老年人”。⑤張路等：《滿足日益增長的多層次養(yǎng)老服務需求探析》，《南京工程學院學報（社會科學版）》2013年第2 期。

在“一床難求”，增加養(yǎng)老機構、養(yǎng)老床位數(shù)量的呼聲中，關于“床位空置”的聲音逐漸增多。2010年北京市227 家養(yǎng)老機構平均入住率50%；其中入住率100%的四家機構中，有三家排隊率分別為400%、100%、10%，一家托老所可當即入??；22 家養(yǎng)老機構入住率90%；1家街道辦敬老院入住率不到10%。⑥李占五：《北京市養(yǎng)老設施建設需要解決六大問題》，《北京社會科學》2011年第6 期。2010年城市福利機構空床率為28.5%，農(nóng)村為17%。⑦潘屹：《社區(qū)綜合養(yǎng)老服務體系建設：挑戰(zhàn)、問題與對策》，《探索》2015年第4 期。2014年全國各類提供住宿的養(yǎng)老機構3.4 萬個、床位557.8 萬張，入住老人僅288.7 萬人，空置率48%。⑧參見謝瓊：《養(yǎng)老機構：一床難求還是床位空置率高》，《光明日報》，2015年6月15日。2014年，天津市被調(diào)查的8 家養(yǎng)老機構中，公辦2 家虧損金額分別為122.81 萬元、23.7 萬元，民辦2 家虧損金額分別為100 萬元、10.8 萬元；3 家持平；僅1 家民辦盈利4.4萬元。⑨國家統(tǒng)計局天津調(diào)查總隊課題組：《關于天津市養(yǎng)老機構發(fā)展和入住老人生活狀況的調(diào)查報告》，《求知》2015年第2 期。2015年，受訪的257 家養(yǎng)老機構盈利、平衡、虧損分別占19.4%、48.1%、32.5%。⑩參見吳玉韶、王莉莉：《中國養(yǎng)老機構發(fā)展研究報告》，華齡出版社，2015年。吉林省長春市某大型養(yǎng)老機構投巨資建成的高端養(yǎng)老機構，因市場培育不足，空置率達90%。?付誠等：《我國養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的現(xiàn)實困境與改進策略》，《經(jīng)濟縱橫》2015年第12 期。2016年社區(qū)養(yǎng)老機構和設施、社區(qū)互助型養(yǎng)老設施利用率分別為38.6%、33.7%，臨終關懷醫(yī)院利用率46.9%。?王先菊：《養(yǎng)老服務業(yè)供給側(cè)結(jié)構性改革的理論基礎與實踐》，《中國老年學雜志》2018年第22 期。2020年，北京市養(yǎng)老機構空置率40%。?《北京市民政局局長李萬鈞：全市養(yǎng)老機構空置率為40%》，北京商報網(wǎng)：https://www.bbtnews.com.cn/2021/0124/384440.shtml，2021年1月24日。

3.我國養(yǎng)老服務供給進入從量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)折階段

養(yǎng)老服務“一床難求”與“床位空置”并存現(xiàn)象表明，第一，隨著養(yǎng)老床位供給不斷增加，消費者“貨比三家”選擇養(yǎng)老機構的買方市場初步形成。第二，在觀念、習慣、收入多重約束下，老齡人口日益增長的養(yǎng)老服務需要亟待轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老服務有效需求。第三，養(yǎng)老服務供需結(jié)構性矛盾突出：財政投入持續(xù)支持，具有“高補貼、低定價”“托底”優(yōu)勢，接收低收入特殊困難老人的公辦福利性養(yǎng)老機構的服務能力參差不齊；很多地理位置遠、資金投入少、裝備設施差、服務項目少、管理不規(guī)范、監(jiān)管不到位、運營經(jīng)費不落實的兜底性、非營利性鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院、村幸福院、社區(qū)日間照料中心等難以維持；接收失能、失智、殘疾老人的專業(yè)護養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)結(jié)合機構床位難覓；項目投資大、運營成本高、回收周期長、價格居高不下的營利性養(yǎng)老機構，很難提高入住率。第四，公辦公營、公辦民營、公建民營的福利性養(yǎng)老機構，對財政性資金一次性建設補貼、新增床位補貼、各類運營補貼的依附性不斷增強；非營利性養(yǎng)老機構對政府的各類建設性、運營性補貼和土地供應、水電費用、稅費減免、投融資政策等具有很強的依賴性；定位于失能、失智、殘疾老人老有所依、老有所養(yǎng)，以養(yǎng)老為主或以醫(yī)療為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構，苦于行業(yè)壁壘、醫(yī)保支付、專業(yè)人員流動等約束，開辦困難、發(fā)展艱難，期盼著醫(yī)療保險政策更加關照、長期護理保險制度全面覆蓋；大、中、小、微營利性養(yǎng)老服務機構，面對有效需求不足、入住率不高、要素價格上漲的市場環(huán)境，期待著政府更多的補貼和政策扶持、支持，以降低運營成本、優(yōu)化服務價格、提高入住率、縮短投資回收期。

四、構建公平競爭的養(yǎng)老服務市場機制

急切到來的我國人口老齡化，表現(xiàn)為急劇增長的養(yǎng)老服務需要。以增加養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位數(shù)量為顯性目標的養(yǎng)老服務體系建設，必然成為應對人口老齡化的重大舉措。在“從無到有”“從少到多”的養(yǎng)老服務供給數(shù)量增長過程中，養(yǎng)老服務被作為政府直接充當供給主體的純公共物品，或者通過政府補貼購買的私人部門提供的準公共物品。國辦發(fā)〔2016〕91號文件《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》，支持鼓勵社會資本進入養(yǎng)老服務業(yè)，開辦營利性養(yǎng)老服務機構，把養(yǎng)老服務從純公共物品、準公共物品轉(zhuǎn)化為由私人部門提供的私人物品。政府財政性資金的增量投入、優(yōu)惠性政策的導引扶持、行政性措施的有效推動，對于增加養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位數(shù)量無疑具有不可替代作用。但是，隨著養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位數(shù)量的快速增長，養(yǎng)老服務有效需求不足、養(yǎng)老機構“入住率”下降、養(yǎng)老床位“空置率”提高、虧損和基本維持的養(yǎng)老機構與設施增多、接收失能老人的專業(yè)養(yǎng)老機構短缺等問題凸顯。養(yǎng)老服務業(yè)存在對政府的依附性，養(yǎng)老服務供給主體存有對財政補貼、優(yōu)惠政策的依賴性。在養(yǎng)老服務供給者缺乏由趨利性動機和市場競爭壓力激發(fā)的內(nèi)在動力情況下，僅僅依靠政府規(guī)制、行政監(jiān)管、輿論驅(qū)動等外在壓力很難提升養(yǎng)老服務質(zhì)量。這一發(fā)展困境，表現(xiàn)為養(yǎng)老服務有效需求不足與有效供給不足并存。來自于養(yǎng)老服務供給與需求的結(jié)構性矛盾，根源于在養(yǎng)老機構和床位數(shù)量擴張進程中，養(yǎng)老服務被賦予福利性養(yǎng)老機構提供的純公共物品、非營利性養(yǎng)老機構提供的準公共物品、營利性養(yǎng)老機構提供的私人物品三重供給屬性。①張思鋒：《公共經(jīng)濟學》，中國人民大學出版社，2015年，第94-96 頁。同一物品的三重供給屬性，背離了市場供給主體的身份平等原則和公平競爭規(guī)則，市場配置資源的供求機制、價格機制、競爭機制難以發(fā)揮作用；政府在養(yǎng)老服務供給者之間、服務對象之間、供給者與服務對象之間的選擇性制度供給，陷入財政性補貼、優(yōu)惠性政策、培訓性服務等資源配置效率陷阱。出路在于，順應中國特色社會主義市場經(jīng)濟規(guī)律，構建公平競爭的養(yǎng)老服務市場機制，充分發(fā)揮市場在養(yǎng)老服務資源配置中的決定性作用，更好地發(fā)揮政府作用。

（一）建設公平競爭的養(yǎng)老服務統(tǒng)一市場

市場機制是在生產(chǎn)者追逐更大利潤、消費者追求更大效用的趨利性動機作用下，通過商品價格反映供求關系變化的供求規(guī)律與價格調(diào)節(jié)供求的機制，將資源配置到需求量大、供給量小的領域。生產(chǎn)者追求等量投入獲得更多產(chǎn)出的利潤最大化目標和優(yōu)勝劣汰的競爭機制，構成改進技術、提高質(zhì)量、降低成本、擴大供給的內(nèi)在動力和外在壓力。國辦發(fā)〔2020〕48 號文件《關于建立健全養(yǎng)老服務綜合監(jiān)管制度促進養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出“加快形成高效規(guī)范、公平競爭的養(yǎng)老服務統(tǒng)一市場”。將養(yǎng)老服務供給主體區(qū)分為營利性、非營利性、福利性不同身份，是建設公平競爭養(yǎng)老服務統(tǒng)一市場的主要障礙。20世紀80年代末，我國高速公路采取公共物品私人化的建設策略，到2013年全國高速公路通車里程就達10 萬公里，位居世界第一。②張思鋒：《公共經(jīng)濟學》，中國人民大學出版社，2015年，第101 頁。養(yǎng)老服務不同于醫(yī)療、教育等供給者賣方壟斷，完全可以實現(xiàn)供求雙方公平競爭的討價還價機制。我國養(yǎng)老服務也可以采取公共物品私人化策略，形成公平競爭的養(yǎng)老服務統(tǒng)一市場，推進養(yǎng)老服務供給質(zhì)的飛躍。通過企業(yè)兼并、資產(chǎn)整合、產(chǎn)權重組等改革措施，將屬于國有、集體、私營、個體等不同所有者的營利性、非營利性、福利性養(yǎng)老機構的存量資產(chǎn)股權化，以獨資公司、有限責任公司、股份有限公司等形式，組建全國性、區(qū)域性、連鎖性，具有創(chuàng)新、示范效應的若干大型綜合養(yǎng)老服務集團，打造眾多分別面向失能半失能老人、特殊困難老人、高齡老人、健康老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型、康養(yǎng)結(jié)合型、康復護理型、生活照料型、旅居康養(yǎng)型等專業(yè)養(yǎng)老服務機構，改制、發(fā)展大量互聯(lián)網(wǎng)+、智能服務、連鎖經(jīng)營， 嵌入城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村的小、微型養(yǎng)老服務“虛擬公司”及配套網(wǎng)點。所有大、中、小、微養(yǎng)老服務供給者統(tǒng)一為在工商行政機關登記注冊的營利性養(yǎng)老機構身份；享受統(tǒng)一的土地供給、稅費減免、勞動用工、投融資支持等優(yōu)惠政策；自主確定市場定位、服務范圍、服務等級、服務價格；依法平等使用生產(chǎn)要素，公平參與市場競爭；提供公開透明、真實可靠的養(yǎng)老服務項目、等級、標準、價格等動態(tài)信息。在消費者自主選擇、評價與公平競爭的市場機制中優(yōu)勝劣汰。

（二）充分釋放養(yǎng)老服務消費潛力

老齡人口的支付能力是釋放養(yǎng)老服務消費潛力，增加養(yǎng)老服務有效需求，發(fā)展養(yǎng)老服務有效供給的前提與基礎。當養(yǎng)老服務企業(yè)發(fā)展從依賴政府轉(zhuǎn)化為依賴市場時，政府的關注力就能夠聚焦提高老齡人口的收入水平，促進養(yǎng)老服務需要轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老服務有效需求，充分釋放養(yǎng)老服務消費潛力。下決心解決基本養(yǎng)老保險一層獨大，職業(yè)（企業(yè)）年金、個人儲蓄性養(yǎng)老保險發(fā)展緩慢難題，在構建現(xiàn)收現(xiàn)付制“非繳費型公民待遇養(yǎng)老金”基礎上，大規(guī)模發(fā)展積累制的職業(yè)（企業(yè)）年金和個人儲蓄性養(yǎng)老保險。①張思鋒：《非繳費型公民待遇養(yǎng)老金：由來、約束與過渡》，《西安交通大學學報（社會科學版）》2021年第1 期。高度重視解決醫(yī)療保險在失能失智殘疾老人“醫(yī)”“養(yǎng)”銜接環(huán)節(jié)的合理使用問題。支持有勞動能力和勞動意愿的城市退休老人再就業(yè)和農(nóng)村老人繼續(xù)務農(nóng)、打工，保護他們的勞動權利和合法收入。重視養(yǎng)老服務、養(yǎng)老產(chǎn)品、助老器具等的功能、設計、生產(chǎn)、供給方式創(chuàng)新對引導、拉動老年人消費增長的作用。運用優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、方便可及、消費者口碑等示范、體驗、輿論多種宣傳方式，引導老年人的養(yǎng)老理念、觀念與行為。

（三）更好地發(fā)揮政府作用

履行提供產(chǎn)業(yè)政策的經(jīng)濟發(fā)展職能。將養(yǎng)老服務作為老齡社會新的經(jīng)濟增長點，列入增加內(nèi)需，促進國內(nèi)國際雙循環(huán)的經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃。制定幼稚產(chǎn)業(yè)成長、創(chuàng)造公平競爭環(huán)境、引導社會資本投資方向的養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)政策。國家、省級、副省級國有資產(chǎn)管理部門，組建養(yǎng)老服務投資公司；銀行和非銀金融機構開辦養(yǎng)老服務投資公司；切實落實符合條件的養(yǎng)老服務企業(yè)上市融資等措施。

履行維護公平競爭的市場管理職能。制定全國統(tǒng)一的不同服務對象、不同服務等級的養(yǎng)老服務行業(yè)標準。頒布公平競爭的養(yǎng)老服務市場規(guī)則。將養(yǎng)老服務質(zhì)量、價格管理納入市場監(jiān)管部門工作體系，嚴格明碼標價、質(zhì)量對標、確保設備食品安全等公正監(jiān)管的養(yǎng)老服務法制秩序。在要素獲取、經(jīng)營運行、政府采購、招投標等方面，對所有養(yǎng)老服務企業(yè)一視同仁、平等對待。以高效規(guī)范的營商環(huán)境、公平競爭的市場規(guī)則激發(fā)養(yǎng)老服務企業(yè)創(chuàng)新技術、開發(fā)產(chǎn)品、提高質(zhì)量、降低成本、優(yōu)化價格的內(nèi)在動力。引導社會輿論，宣傳、褒獎有愛心、有社會責任的養(yǎng)老服務企業(yè)家。

履行推進社會進步的公共管理職能。積極推進功能互補的養(yǎng)老保險制度、醫(yī)療保險制度、長期護理保障制度的改革深化與體系建設。集中使用各類政府資金，優(yōu)化各類公益性資金使用方式，加快改進、改革、建設社會救助、社會福利、社會保險多層次長期護理保障制度，讓低收入老人、三無老人、特殊困難老人、失能失智殘疾老人等，都能獲得相應的救助性、福利性、保險性長期護理保障的單項或者綜合支持。將預算內(nèi)資金、彩票公益金等養(yǎng)老服務財政性投資從補貼供給方改變?yōu)檠a貼需求方，引導、支持、扶持需求方根據(jù)個人養(yǎng)老需要、家庭養(yǎng)老資源，自主選擇居家養(yǎng)老自給性服務或聘請家政、專業(yè)機構上門服務或入住高端、中端、低端綜合、專業(yè)養(yǎng)老機構。全面推進健康中國戰(zhàn)略，確立“壽命長、能自理、心智明、無疾終”的健康老齡社會目標。②張思鋒：《中國養(yǎng)老服務：順應趨勢把握規(guī)律精準供給》，《福利中國》2020年第1 期。盡快建立健全家庭醫(yī)生制度，普及老年人健康管理。通過提高全體老齡人口健康水平，推進高標準養(yǎng)老服務市場體系建設，提供高品質(zhì)、高品位養(yǎng)老服務，實現(xiàn)國家文明程度的巨大提升。