參保機制視域下韓國國民健康保險制度嬗變及其借鑒

李 珍 蔣浩琛

一、引言

自1998年至2009年，我國基本醫(yī)療保險用10 余年的時間，先后建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等3 項醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了醫(yī)療保險的制度全覆蓋和人群的基本全覆蓋。隨著醫(yī)療保障制度改革的不斷深化、推進，各子制度的籌資水平和保障水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務利用水平和健康水平也明顯提高。然而，站在新的歷史節(jié)點上，中國的醫(yī)療保險制度仍面臨一些問題和挑戰(zhàn)。

聚焦參保機制角度，當前我國醫(yī)療保險制度存在的主要問題包括：城鎮(zhèn)職工以外的其他人口自愿選擇參保，尚未實現(xiàn)我國基本醫(yī)療保險全民覆蓋的既定目標；農(nóng)民按照戶籍地以家庭為單位參保，導致農(nóng)民工參加職工醫(yī)保概率低，而參加新農(nóng)合的農(nóng)民工不僅失去參加職工醫(yī)保的權(quán)利，而且因醫(yī)保關(guān)系和就醫(yī)地分離引發(fā)種種問題；職工以個人身份參加職工醫(yī)保，其未就業(yè)家人以個人身份參加以政府補貼為主、保障水平較低的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，形成一家兩制、職工醫(yī)保資金結(jié)余沉淀而家人保障不足的局面；等等。此外，人口老齡化背景下退休人員不繳費，不但代際不公也對醫(yī)保基金可持續(xù)性形成一定挑戰(zhàn)。設計不當?shù)膮⒈C制將直接影響我國基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的制度目標，①李珍：《邁向高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保險制度》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第1 期。因此，從參保機制角度進行思考、學習和借鑒十分必要。

進行醫(yī)療保障制度的國際比較和借鑒是打開另外一扇窗、尋求制度優(yōu)解的重要途徑。與中國一衣帶水之鄰的韓國，其健康保險制度中的參保機制值得借鑒。之所以關(guān)注韓國，基于以下兩個原因。第一，在高收入國家中，韓國與中國最具可比性。一方面，中韓兩國具有相似的經(jīng)濟特征與發(fā)展歷程，韓國經(jīng)濟的發(fā)展道路與中國最為相似。同中國類似，韓國也以小農(nóng)經(jīng)濟體制為依托，以農(nóng)助工發(fā)展經(jīng)濟，實行“出口主導型”戰(zhàn)略推動其經(jīng)濟快速發(fā)展。另一方面，社會保障制度的完善需要以高收入國家為鑒，而韓國是高收入國家中經(jīng)濟發(fā)展水平同中國較為接近的國家。2019年，韓國人均GDP 為3.21 萬美元，在35 個經(jīng)合組織（OECD）成員國中位列第22 位。②韓聯(lián)社：《韓國去年人均GDP 減幅排名OECD 第五》，韓聯(lián)社官網(wǎng)：https://cn.yna.co.kr/view/ACK20200607000100881，2020年6月7日。中國當前人均GDP 與21世紀初的韓國相當，所處的經(jīng)濟階段也同20年前的韓國頗具相似和可比之處。

第二，韓國衛(wèi)生事業(yè)取得了亮眼成績，是國際醫(yī)療保險實踐中比較成功的案例。③孫菊：《全民覆蓋視角下的韓國醫(yī)療保險制度研究》，《武漢大學學報（哲學社會科學版）》2013年第6 期。韓國健康保障制度從無到有、從部分到全民、從自愿到強制的發(fā)展路徑同中國頗為接近。自20世紀70年代始，韓國開拓建立健康保障制度，經(jīng)過幾十年的改革與發(fā)展，形成了以強制性健康保險及少部分醫(yī)療救助制度覆蓋全民的格局，其中，健康保險依就業(yè)形式不同分為職場健康保險和地區(qū)健康保險，兩個并行的子制度均依法律規(guī)定強制參保、以家庭為單位參保、以收入而非年齡作為繳費依據(jù)、繳費端同收入掛鉤、待遇端持平，并接受全國統(tǒng)一機構(gòu)的屬地管理和經(jīng)辦。隨著制度的演進與定型，韓國的健康保險制度取得了亮眼的成績，以低于OECD 平均水平的衛(wèi)生支出，在嬰幼兒死亡率、可避免死亡率、癌癥生存率等指標上有超出OECD 平均水平的較好表現(xiàn)。尤其值得關(guān)注的是韓國人口預期壽命，從1960年的55.4 歲上升至2018年的82.6 歲，增幅在OECD 國家中排名第二。④OECD, Health at a Glance 2019, http://www.oecd.org/health/health-systems/health-at-a-glance-19991312.htm, Nov. 7,2019.

有鑒于此，本文在介紹韓國健康保險制度歷史、現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，總結(jié)、歸納其在參保機制上的若干特點和經(jīng)驗，這對完善我國基本醫(yī)療保險參保機制，構(gòu)建權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保險制度，無疑是很有意義的。

二、韓國健康保險制度發(fā)展簡史

從1948年到2020年的70 多年間，韓國的健康保險制度經(jīng)歷了由虛到實、由自愿到強制、由職工到全體居民、由醫(yī)療保障到健康保障、由二元到一元的發(fā)展過程。大致可以將其劃分為以下幾個階段。

（一）有名無實的發(fā)展階段：20世紀60年代以前的政策探討期

自成立大韓民國以來，韓國政府就開始了對社會醫(yī)療和衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)注，但囿于社會和經(jīng)濟條件的限制，在20世紀60年代以前多停留在政策探討階段。1948年韓國政府的成立，為韓國獨立規(guī)劃和實施社會保障體系奠定了最基本的條件。同年，韓國成立社會事務部作為主管社會保障事務的部門，并于1949年成立了衛(wèi)生部。然而，1950年爆發(fā)的朝鮮戰(zhàn)爭使得政府將50年代的社會保障重點轉(zhuǎn)移到一系列的緊急救助政策上，這一階段的重點保障人群是兒童、老人、孕婦等。與此同時，私營部門開始了類似于醫(yī)療保險業(yè)務的探索，為工會工人及其直系親屬提供醫(yī)療保險服務。50年代后期，戰(zhàn)后恢復完成到一定階段，韓國政府開始全面引入醫(yī)療保險制度，由社會事務部和衛(wèi)生部合并成立衛(wèi)生和社會事務部（1955年），并舉辦了一系列與引進醫(yī)療保險制度有關(guān)的各種討論。①韓國1994年將衛(wèi)生和社會事務部改組為衛(wèi)生和福利部，2010年將衛(wèi)生和福利部改組為保健和福利部。

總體而言，這一時期韓國的醫(yī)療保險制度“有名無實”，僅處于政策探討階段，在醫(yī)療保險相關(guān)研究上取得了一些成果和進步，但仍未有具體的政策頒布和實施，也沒有取得實質(zhì)性進展。

（二）由虛向?qū)?、由自愿向強制的發(fā)展階段：20世紀60、70年代的開創(chuàng)期

經(jīng)濟和社會發(fā)展為衛(wèi)生領(lǐng)域帶來了一定突破，韓國政府于1963年制定《醫(yī)療保險法》，開始自愿性醫(yī)療保險的探索，但收效甚微。直至1976年全面修改《醫(yī)療保險法》，韓國醫(yī)療保險制度才真正走向強制性、實質(zhì)化發(fā)展階段。②金鐘范：《韓國社會保障制度》，上海人民出版社，2010年，第80-87 頁。

在前期探討的基礎(chǔ)上，韓國政府于1963年制定《醫(yī)療保險法》，允許300 人以上企業(yè)（單位）自愿設立保險組合，③保險組合一詞源于日本，在西方話語體系中即為相互保險，是非營利性質(zhì)的自治組織。為加入者提供醫(yī)療保險，無獨立收入來源的直系親屬可以作為被撫養(yǎng)人免于繳費而加入醫(yī)療保險制度。④加入者指需繳納保費加入制度中的群體，被撫養(yǎng)人是滿足親屬、經(jīng)濟、財產(chǎn)和撫養(yǎng)條件后無需繳費加入制度中的群體。加入者和被撫養(yǎng)人之和，與我國語境中的“參保人”一致。以家庭為單位參保的制度設計貫穿韓國整個醫(yī)療保險發(fā)展歷程。⑤詳細內(nèi)容參見韓國國家法律信息中心官網(wǎng)：http://www.law.go.kr/LSW/main.html。由于自愿加入者數(shù)量少，無法起到分散風險的作用，還伴隨著巨大的行政成本，導致經(jīng)濟上的不可行，因此韓國于1970年對《醫(yī)療保險法》進行修改，將職工、軍人、公務員列入強制參保范圍，將個體經(jīng)營者歸為自愿參保對象。然而，由于國內(nèi)政治經(jīng)濟形勢動蕩不定、國家財政能力有限且經(jīng)濟發(fā)展優(yōu)先、社會條件不充分等原因， 韓國僅批準了幾個示范性醫(yī)療保險組合，上述規(guī)定沒能得以全面施行。①300 名雇員以上的公司可成立醫(yī)療保險組合，300 名雇員以下的公司可以共同建立醫(yī)療保險組合，即每個醫(yī)療保險組合中至少有300 人。中央醫(yī)療保險組合是《醫(yī)療保險法》下第一個保險組合，于1965年4月成立，11月即被撤銷。

隨著經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，加之鄰國朝鮮為居民提供免費的醫(yī)療服務，②朝鮮從1953年起實施免費醫(yī)療制度。韓國滯后的社會保障制度引發(fā)了民眾的極大不滿。因此，韓國于1976年12月全面修改《醫(yī)療保險法》，開始為超過500 名雇員的公司雇員建立強制性醫(yī)療保險，推動了長期處于停滯狀態(tài)的醫(yī)療保險事業(yè)。鑒于這一時期韓國國內(nèi)醫(yī)療水平和國民負擔能力的不足，韓國在醫(yī)療保險的推廣上首先納入了有施行可能性的工薪階層，以“小步快走”的方式，由大企業(yè)推廣至小企業(yè)，漸次推動醫(yī)療保險制度的人群覆蓋。1979年，韓國為超過300 名雇員的公司雇員建立強制性醫(yī)療保險制度，并成立公教醫(yī)療保險組合，針對公職人員和私立學校教職工實施醫(yī)療保險。1981年，對100 人以上的公司雇員建立強制性醫(yī)療保險制度，并將5 人以上的公司雇員指定為自愿適用對象，此后于1982年、1988年分別將16 人以上的公司雇員、5 人以上的公司雇員納入強制性醫(yī)療保險制度。

這一階段的發(fā)展重點在于職場醫(yī)療保險，適用對象包括公司雇員、雇主、公務員、教職工等，職場加入者需要依據(jù)工資承擔繳費義務，符合條件的家庭成員則作為被撫養(yǎng)人直接加入保險制度。從參保機制上看，這一階段的醫(yī)療保險制度由自愿參保轉(zhuǎn)向強制參保，保障了制度的順利推行，家庭成員的加入也為制度迅速推廣提供了條件。同時，這一時期醫(yī)療保險以雇員為強制保障對象，有計劃、有步驟地將參保人群范圍從大公司拓展至小企業(yè)，醫(yī)療保險事業(yè)開始進入實質(zhì)化發(fā)展階段。

（三）由雇員向全體國民擴展的發(fā)展階段：20世紀80年代的擴大期

20世紀80年代，韓國對地區(qū)自營業(yè)者的醫(yī)療保險制度不斷推進，地區(qū)醫(yī)療保險制度的建立和強制加入特征標志著韓國實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全民覆蓋。

除職場加入者與其被撫養(yǎng)人以外的農(nóng)漁業(yè)者、個體戶等是地區(qū)醫(yī)療保險的加入者，由地區(qū)加入者撫養(yǎng)的家庭成員（僅限配偶和未滿19 周歲的孩子）同樣可以成為被撫養(yǎng)人。1981年，韓國對3 個試點地區(qū)的自營業(yè)者開展地區(qū)醫(yī)療保險試點，并于1982年擴大地區(qū)醫(yī)保試點，1988年和1989年，同樣以家庭為基本參保單位分別建立了適用于農(nóng)村、城市的地區(qū)醫(yī)療保險制度。由此，韓國于1989年迎來了全民醫(yī)保時代，整個醫(yī)療保障體系包括政府為低收入人群提供保障的醫(yī)療救助制度以及醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險制度又有兩項并行的制度，即職場醫(yī)療保險和地區(qū)醫(yī)療保險。實現(xiàn)全民醫(yī)保的次年（1990年），韓國91.1%的國民參加了醫(yī)療保險制度。36.6%的國民參加了職場醫(yī)療保險，10.5%的國民參加了公教醫(yī)療保險，14.0%和30.0%的國民參加了農(nóng)村、城市地區(qū)醫(yī)療保險；另有8.9%的國民被醫(yī)療救助制度覆蓋。在此后的發(fā)展中，醫(yī)療救助的占比不斷下降并一直維持在3%左右的水平。2018年，韓國97.2%的國民參加了健康保險制度，另外2.8%的國民接受政府的醫(yī)療救助。

地區(qū)醫(yī)療保險制度的參保機制也體現(xiàn)了強制參保、以家庭為單位參保的特點，保證了制度的順利建立與擴展，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度雙軌并行，職場醫(yī)療保險和地區(qū)醫(yī)療保險二元并存，最終實現(xiàn)了韓國醫(yī)療保障體系的全民覆蓋。

（四）由二元向統(tǒng)一的發(fā)展階段：20世紀90年代以后的完善期

實現(xiàn)全民醫(yī)保后，韓國醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了由分散到整合的過程，并逐步實現(xiàn)地區(qū)和職場兩個保險制度的一元化發(fā)展。

在韓國醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展過程中，出現(xiàn)了350 多個不同的醫(yī)療保險組合，為不同群體提供保險，保費率可由組合自行決定，導致了公平和效率的雙重損失，許多農(nóng)村地區(qū)、小規(guī)模的組合出現(xiàn)了財務危機。于是，韓國政府對條塊分割的醫(yī)療保險制度進行了整合。1998年，韓國進行第一次保險組織的統(tǒng)合，將公教醫(yī)療保險組合及227 個地區(qū)醫(yī)療保險組合合并，組建了國民醫(yī)療保險管理公團。①2013年以前，韓國國民醫(yī)療保險管理公團的英文名稱為：National Health Insurance Corporation，簡稱NHIC。為體現(xiàn)公團代表公眾和公共服務的特征，韓國將其改名為：National Health Insurance System，簡稱NHIS。2000年，國民醫(yī)療保險管理公團進一步和139 個職場醫(yī)療保險組合合并，組建國民健康保險管理公團，由其統(tǒng)一負責全國醫(yī)療保險相關(guān)事宜，并將醫(yī)療保險更名為健康保險。韓國健康保險制度站在預防的角度積極進行健康管理，為國民普遍提供普通體檢和癌癥篩查服務，體現(xiàn)了“健康”二字的具體意涵。②在本文表述中，2000年前均稱醫(yī)療保險，2000年后均稱健康保險。詳細內(nèi)容參見韓國國家檔案館官網(wǎng)：http://theme.archives.go.kr/next/koreaOfRecord/medicalInsurance.do。自此，韓國實現(xiàn)了地區(qū)和職場兩個保險制度各自統(tǒng)一的保費標準和全國統(tǒng)一的管理運營體系，并在此基礎(chǔ)上，于2003年進一步實現(xiàn)健康保險財務的一元化，將地區(qū)和職場健康保險合并為全國性的單一資金池，真正實現(xiàn)了韓國健康保險制度管理、經(jīng)辦和資金的一體化。③詳細內(nèi)容參見韓國NHIS 官網(wǎng)：https://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B2160。2003年，韓國的城鎮(zhèn)化水平達80%以上，非農(nóng)化水平達90%以上，這為單一制度覆蓋提供了物質(zhì)基礎(chǔ)和社會經(jīng)濟條件。

合并后的韓國健康保險制度，在繳費端通過職場健康保險和地區(qū)健康保險兩個制度，以契合職業(yè)特點的方式分別核定保費。2019年，職場健康保險繳費率為工資的6.46%，由雇員和雇主各承擔50%，從工資中直接扣除。地區(qū)健康保險的月保險費通過“保險費分數(shù)×分數(shù)單價”的方式計算。保險費分數(shù)以地區(qū)加入者家庭的財產(chǎn)、收入、汽車、年齡等為參數(shù)計算得出，分數(shù)單價則全國統(tǒng)一，2019年的分數(shù)單價為189.7 韓元。兩個制度人均籌資水平比較接近，④職場與地區(qū)保險計算方式不同，保費水平也有所區(qū)別。2001年，韓國職場健康保險月戶均保費為28830 韓元，月人均保費為9542 韓元；地區(qū)健康保險月戶均保費為36253 韓元，月人均保費為12982 韓元；2019年，韓國職場健康保險月戶均保費為120152 韓元，月人均保費為57527 韓元；地區(qū)健康保險月戶均保費為86160 韓元，月人均保費為50027 韓元。詳細內(nèi)容參見韓國《2019年主要健康保險統(tǒng)計》以及《2007年健康與福利家庭白皮書》。在管理和待遇方面則走向統(tǒng)一，它們均由全國統(tǒng)一的國民健康保險管理公團（NHIS）經(jīng)辦、管理，并作為單一付款人向醫(yī)療服務機構(gòu)進行給付。無論患者來自職業(yè)或地區(qū)健康保險制度，無論其以加入者或被撫養(yǎng)人身份加入，在健康保險制度中都享受著同等的服務和待遇保障。

三、從參保機制看韓國健康保障制度的經(jīng)驗

（一）全民強制參保的制度邏輯與選擇

全民強制參保是韓國健康保險制度得以順利實施和擴面的重要保障，內(nèi)含著以收入再分配和風險分擔為基礎(chǔ)的制度邏輯，以及依靠法律提供合法性、依靠補貼方式推進、繳費端量能負擔、待遇端保基本的制度選擇。

韓國現(xiàn)行的《國民健康保險法》規(guī)定，除醫(yī)療救助對象和少部分醫(yī)療優(yōu)待對象（針對立功者的優(yōu)待）外，居住在韓國的居民必須成為健康保險制度的加入者或被撫養(yǎng)人。韓國的社會保障法學界也將強制參保認為是維持健康保險制度的重要因素。憲法法院表述了關(guān)于強制參保的考量，“我們的醫(yī)療保險立法選擇了社會保險制度，是以法律規(guī)定有參保義務的人支付保險費為前提的。如果以自愿的方式進行，以收入再分配和風險分擔為基礎(chǔ)的社會保險目標就難以實現(xiàn)，因此強制參保人加入對于實現(xiàn)醫(yī)療保險的目的是一種適當?shù)拇胧菍Ρ槐ｋU人基本權(quán)利的合理侵犯。”①詳細內(nèi)容參見韓國國家法律信息中心官網(wǎng)：http://www.law.go.kr/detcInfoP.do?mode=2&detcSeq=58262；Songmin Hong, "Similarities and Diff erences of Healthcare Insurance Act between Korea and Japan—From the Aspects of Compulsory Subscription, Designation of Insurance Medical Facility, Range of Insurance Benef its," Journal of Law，2017,28(1).以此明確了對于韓國醫(yī)療保險制度，社會保險的性質(zhì)決定了其具有無論公民收入水平和疾病風險如何，都應當履行向公民提供醫(yī)療保險的基礎(chǔ)功能，即全民參保是為了實現(xiàn)收入再分配和風險分擔的社會目標。而強制公民承擔保險義務則是一種必要且適當?shù)拇胧?，為了避免逆向選擇問題，從而實現(xiàn)全民參保。

基于這樣的制度邏輯，韓國政府在推進和完善健康保險制度時進行了與之相匹配的制度設計和選擇。首先，韓國政府通過一系列法律不斷將健康保險的思想推向政治合法化。《醫(yī)療保險法》（1963年）、《國民醫(yī)療保險法》（1998年）、《國民健康保險法》（1999年）、《國民健康保險金融合并特別法》（2002年）等法律相繼出臺或得到修改，并被作為健康保險制度的根本依據(jù)，保證了制度的合法和強制推行。其次，政府通過補貼的方式積極推進健康保險制度，尤其體現(xiàn)在地區(qū)健康保險中。政府在制度成立之初為地區(qū)參保者的保費支出提供50%的補貼，大大減少了制度阻力，加快了地區(qū)健康保險的覆蓋和推進。第三，在繳費端，選擇了全民覆蓋下低繳費、量能負擔的政策方針。在韓國的職場、地區(qū)健康保險中，繳費水平分別與工資、個人收入和資產(chǎn)掛鉤，收入較高的加入者需要繳納更多的社會保險費。較低的保費水平和以家庭為單位參保，使得更多國民有能力也有意愿加入健康保險制度。②職場健康保險被撫養(yǎng)人繳納的保費只與工資有關(guān)而與其及家庭成員的房產(chǎn)、汽車無關(guān)，也引發(fā)了關(guān)于不公平的討論和爭議。第四，在待遇端，選擇了全民覆蓋下較低保障水平的政策方針。韓國健康保險制度優(yōu)先考慮擴大人口覆蓋范圍，因此只能提供較為狹窄的服務覆蓋范圍，以實現(xiàn)全民覆蓋，又不會給政府帶來過多負擔。與此同時，在韓國醫(yī)療保險制度開始建立時，政府就將門診納入報銷范圍。因為門診能夠為加入者提供更多機會來感受醫(yī)療保險的利益和好處，從而最大程度地提高參保率，促進實現(xiàn)全民覆蓋，但是也導致醫(yī)療保險制度“為多數(shù)人提供有限福利”的特點。①Juhwan Oh, et al., "Participation of the Lay Public in Decision—Making for Benef it Coverage of National Health Insurance in South Korea," Health Systems & Reform, 2015, 1(1).

總體而言，在韓國健康保險制度實現(xiàn)全民覆蓋的制度選擇中，有值得借鑒的經(jīng)驗，例如法律的保障、政府積極推進的意愿和行動、繳費端的量能負擔等；同時也存在值得改進的部分，包括健康保險報銷范圍狹窄、自付費用較高。②Soonman Kwon, "Thirty Years of National Health Insurance in South Korea: Lessons for Achieving Universal Health Care Coverage," Health Policy and Planning, 2009, 24(1).但更值得關(guān)注的應當是其實現(xiàn)全民強制覆蓋的制度邏輯。一系列制度設計僅是基于這種制度邏輯而進行的選擇，服務于實現(xiàn)全民參保的目標。韓國健康保險制度的強制性全民覆蓋是根據(jù)其社會保險的性質(zhì)得出的，意味著健康是所有國民的一項基本權(quán)利，每個人都有權(quán)享有最低限度的醫(yī)療服務以求生存，無論其財富或社會地位如何。而關(guān)于具體的實現(xiàn)路徑，即衛(wèi)生制度政策的選擇和制定，則更取決于各個國家的政治、經(jīng)濟、文化、社會共識等因素，需要各國在有限的資源環(huán)境中尋求有利的實際條件進而做出決策，這是一種優(yōu)先級的取舍。

在中國，基本醫(yī)療保險制度經(jīng)過幾十年的發(fā)展已經(jīng)實現(xiàn)了制度全覆蓋和人群基本全覆蓋，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上。同理，我國的醫(yī)保制度選擇了社會保險的模式，就決定了它具有“社會性”和“風險分散”的特征，也首先確定了強制參保這一制度邏輯的適當性和必要性。從社會性而言，強制參保以實現(xiàn)全民覆蓋，是醫(yī)保參與權(quán)公平性的保障，也是促進社會公平必須遵守和追求的目標。就風險分散來說，社會保險強調(diào)社會成員間共濟，即好風險狀態(tài)和壞風險狀態(tài)的共濟，但出于成員自利性的考慮，往往存在“撇脂”的行為，強制參保則能夠克服這種逆向選擇，更好發(fā)揮大數(shù)法則的作用。無論中國將通過何種制度選擇實現(xiàn)全民參保這一目標，確定全民強制參保的制度邏輯都是首要且必須的。

（二）以家庭為分散醫(yī)療風險的參保單元

以家庭為單位參保是全民醫(yī)保國家的一般規(guī)律，韓國健康保險制度也深刻體現(xiàn)出這一點。自一開始韓國健康保險制度就以家庭為單位進行參保。早在20世紀50年代中期，在國家尚未對醫(yī)療保險制度進行探索的階段，以韓國釜山勞動醫(yī)院為主要代表的私營部門就開始提供類似醫(yī)療保險運作的醫(yī)療服務，對象是工人及其直系親屬。在政府主導的醫(yī)療保險制度中也是如此，從1963年《醫(yī)療保險法》對超過300 名雇員的企業(yè)自愿設立醫(yī)療保險，到1977年開始逐步推行的職場醫(yī)療保險制度，再到1988、1989年開始的地區(qū)醫(yī)療保險制度，受惠對象都被設定為加入者及依靠其撫養(yǎng)的家庭成員（稱為“被撫養(yǎng)人”）。相較其他國家，韓國健康保險制度體現(xiàn)了更為寬泛、慷慨的“傳統(tǒng)大家庭”概念。1984年，韓國對《醫(yī)療保險法》進行修改，將職場醫(yī)療保險被撫養(yǎng)者的范圍由加入者的直系親屬，擴展到加入者及其配偶的直系親屬，作為緩解對男孩偏愛趨勢的人口對策。③詳細內(nèi)容參見韓國國家檔案局官網(wǎng)：http://theme.archives.go.kr/next/koreaOfRecord/medicalInsurance.do。因此，在職場醫(yī)療保險中，本人及配偶的直系長輩親屬、本人及配偶的直系小輩親屬、兄弟、姐妹均被納入被撫養(yǎng)人范疇。①成為被撫養(yǎng)人還需滿足收入（年收入為3400 萬韓元以下）和財產(chǎn)（一般來說，總財產(chǎn)額為54000 萬韓元以下）條件，并且通常還需與撫養(yǎng)人同住。而在地區(qū)醫(yī)療保險中，保費的核定和征收同樣以家庭為單位，家庭成員年齡、數(shù)量、收入等均是考慮因素。

韓國以家庭為單位參保主要受到以下幾個因素的影響。第一，家庭是經(jīng)濟和社會生活中最基本的單位，也是分散風險的基本單元。家族主義（Familialism）是整個東亞福利制度的重要特征。韓國的健康保險制度更是強調(diào)一家之主在確保家庭成員福利方面的重要作用，包含了較強的家族主義意涵，是一種擴展家庭模式。因此，在韓國健康保障制度設計中，家庭成員可以跟隨加入者加入健康保險制度。②Hye Suk Wang, "Familialisation Eff ects of the State Welfare: Focused on the National Health Insurances in S. Korea and Taiwan," Asia Pacif ic Journal of Social Work and Deνelopment, 2014, 25(1).第二，在職場健康保險中，加入者繳納的保費水平與被撫養(yǎng)人數(shù)量無關(guān)，從而盡可能將更多的成員納入國家的健康保險制度，同時實現(xiàn)不同負擔家庭之間的團結(jié)、平衡和再分配。第三，社會醫(yī)療保險模式下，保障水平多側(cè)重“?；尽?。韓國政府旨在通過依靠家庭來最大限度地降低社會福利成本，從而減輕社會負擔，實現(xiàn)宏觀經(jīng)濟的增長。第四，韓國以家庭為單位的參保能夠促進健康保險的覆蓋范圍迅速擴展，也為制度推進增加政治合法性。③Soonman Kwon, "Thirty Years of National Health Insurance in South Korea: Lessons for Achieving Universal Health Care Coverage," Health Policy and Planning, 2009, 24(1).同時，韓國良好的居民登記系統(tǒng)提供有關(guān)居住和家庭關(guān)系的其他信息，從而使基于家庭的成員身份成為可能。

盡管關(guān)于韓國健康保險制度被撫養(yǎng)者范圍、被撫養(yǎng)者條件界定等仍存在一些問題和討論，④但以家庭為單位始終是韓國健康保險制度的基本參保機制，值得學習和借鑒。在中國，由古及今，家庭也被作為分散風險的基本單元，家庭成員間的互助共濟受到文化傳統(tǒng)的推崇。然而，在中國的醫(yī)療保險制度中，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并存，兩個制度不平衡且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不充分、職工醫(yī)保資金使用效率低下。職工以個人身份參加職工醫(yī)保而家庭成員以個人身份參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，導致家庭內(nèi)部存在“一家多制”現(xiàn)象，資金結(jié)余與保障不充分并存，整個家庭依然處于災難性衛(wèi)生風險之中，不能貼合醫(yī)療保險分散風險的初衷。⑤李珍：《基本醫(yī)療保險70年：從無到有實現(xiàn)人群基本全覆蓋》，《中國衛(wèi)生政策研究》2019年第12 期。在我國實行職工醫(yī)保制度的家庭聯(lián)保能發(fā)揮更大的效用，家庭成員可分享職工醫(yī)保的資源，提升職工醫(yī)?；鸬氖褂眯?，提升家庭成員的保障水平，提升家庭抗風險的能力，更有利于實現(xiàn)家庭和社會層面的風險共擔和互助共濟。

（三）與工業(yè)化、非農(nóng)化同步推進的屬地參保

屬地參保是指按常住地和就業(yè)地參保。韓國健康保險制度與工業(yè)化、非農(nóng)化同步推進、融合發(fā)展。工業(yè)化、非農(nóng)化對健康保險制度的建立和發(fā)展提出了要求，屬地參保的健康保險制度也使得勞動力在地區(qū)、行業(yè)之間的自由流動成為可能。

一方面，韓國工業(yè)化、非農(nóng)化要求健康保險建立并進行改革。首先，工業(yè)化、非農(nóng)化的發(fā)展對健康保障制度的建立提出了要求。20世紀70年代，韓國工業(yè)化發(fā)展迅速，拉大了階層間的收入差距，健康保險制度的建立很大程度上是為了緩和社會不平等。同時，工業(yè)化的發(fā)展導致就業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，職工規(guī)模迅速擴大使得以工資為基礎(chǔ)的強制繳費成為可能，迅速發(fā)展的經(jīng)濟也提供了保費繳納的經(jīng)濟可能性。①Huck-ju Kwon, "Welfare Reform and Future Challenges in the Republic of Korea: Beyond the Developmental Welfare State?"International Social Security Review, 2002, 55(4).其次，工業(yè)化、非農(nóng)化的發(fā)展對健康保障制度的整合和改革提出了要求。地區(qū)健康保險組合加入者，尤其是農(nóng)村居民在促進一體化進程中發(fā)揮了重要作用。主要原因在于，在整合以前，加入者是根據(jù)就業(yè)和居住地分配給保險組合的。隨著工業(yè)化、非農(nóng)化的發(fā)展，人口流動愈發(fā)頻繁，就業(yè)選擇也更加多樣，但地區(qū)化的保險組合規(guī)模很小且相互獨立，導致地區(qū)健康保險加入者的職業(yè)道路和工作流動機會非常受限。而一體化改革使得健康保險制度的全國統(tǒng)一和屬地參保成為現(xiàn)實，勞動力的自由流動成為可能。社會政策要審時、因勢而變?？傮w而言，韓國健康保險制度的建立、發(fā)展和改革順應了工業(yè)化、非農(nóng)化的發(fā)展，能夠依據(jù)工業(yè)化、非農(nóng)化的要求對制度作出相應變革和調(diào)整，從而使得健康保險制度更加契合經(jīng)濟和社會生活的發(fā)展和進步，實現(xiàn)二者間的良好互動。

另一方面，韓國健康保險制度的發(fā)展與工業(yè)化、非農(nóng)化同步推進。自20世紀60年代以來，韓國工業(yè)化迅速發(fā)展，工業(yè)在GDP 中的比重不斷上升，農(nóng)業(yè)人口和自雇者在總?cè)丝谥械恼急戎饾u減少而正規(guī)雇員（職工）占比不斷提高，職場健康保險加入者在健康保險制度中的占比也隨之呈現(xiàn)較為明顯的上升趨勢。具體而言，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝谥茸?002年的7.5%，穩(wěn)步下降至2018年的4.5%；職工在總就業(yè)人口中的占比由2002年的64.0%逐漸上升至2018年的74.9%。與之相對應，職場醫(yī)保加入者在健康保險中的占比由2002年的50.9%，上升到2018年的72.4%。同樣的，韓國非農(nóng)化進程發(fā)展較快，農(nóng)村加入者在整個地區(qū)健康保險制度中的占比不斷下降。在20世紀60年代，韓國的城市人口占總?cè)丝诘?0%，并迅速增加到70年代的50%、90年代的70%和2018年的81.5%。與之相對應，農(nóng)村加入者在整個地區(qū)健康保險制度中的占比由制度成立之初超過七成，到2018年的10.6%。具體反映韓國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程與健康保險制度同步演變的數(shù)據(jù)如表1所示。歸功于待遇平等的制度設計以及國民健康保險管理公團的統(tǒng)一經(jīng)辦和管理，韓國健康保險加入者能夠依據(jù)就業(yè)性質(zhì)的改變、居住地的改變而在健康保險各子制度中進行轉(zhuǎn)移接續(xù)。這不僅使得醫(yī)保關(guān)系與就醫(yī)地緊密結(jié)合，充分保障加入者的醫(yī)保權(quán)益和便利就醫(yī)，保證了遷移到城市地區(qū)的勞動力能夠充分享受城市更高質(zhì)量的醫(yī)療設施和服務；而且為勞動者們在各個地區(qū)、各個行業(yè)間的轉(zhuǎn)移提供了可能和便利，也順應并促進了韓國工業(yè)化和非農(nóng)化的進程。并且，隨著職場加入者占比的持續(xù)提高，更加促進了以工資為基數(shù)的規(guī)范繳費。

表1 韓國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程與健康保障制度的同步演變

由于各地經(jīng)濟和醫(yī)療水平差異大且統(tǒng)籌層次不一，如韓國健康保險制度那般，以單一機構(gòu)實現(xiàn)全國的資金統(tǒng)籌管理并給予全國統(tǒng)一的醫(yī)保待遇標準在我國仍存在一定困難，但實行屬地參?？梢越梃b。2010年至2019年，我國城鎮(zhèn)化率已由49.45%上升至60.60%，非農(nóng)化率也由63.5%上升至73.9%，但職工醫(yī)保參保人在總?cè)丝谥械恼急葍H由17.32%上升至23.52%。①城鎮(zhèn)化水平數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局。我國戶籍人口城鎮(zhèn)化率滯后于城鎮(zhèn)化率發(fā)展，2019年的戶籍人口城鎮(zhèn)化率為44.38%。非農(nóng)化率指從事二、三產(chǎn)業(yè)的人口占總?cè)丝诘谋嚷剩?3.9%為國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中國統(tǒng)計年鑒（2019）》中2018年底數(shù)據(jù)。參保人占比數(shù)據(jù)根據(jù)國家統(tǒng)計局及國家醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)測算。我國基本醫(yī)療保險制度并未隨著城鎮(zhèn)化和非農(nóng)化進程同步演變，其中很大的原因在于，當前我國職工醫(yī)保制度以職工個人工資基數(shù)的8%作為費率籌資，而流動人口多以戶籍、以家庭為單位參加居民醫(yī)保，政府按人頭補貼其75%的保費，流動人口更多參加居民醫(yī)保，而不愿意加入職工醫(yī)保。如此按照戶籍地和就業(yè)雙重標準參保，一將導致流動人口醫(yī)保關(guān)系與就業(yè)地分離，有保險卻低保障，異地就醫(yī)也引發(fā)種種問題；二將使得農(nóng)業(yè)戶籍的“含金量”提高，不利于國家新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展，也不利于建立公平、可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的基本醫(yī)療保險制度。流動人口中占比最大的群體是農(nóng)民工，在我國實行屬地參保，意味著農(nóng)民工按照就業(yè)狀態(tài)參加職工醫(yī)保而非居民醫(yī)保，農(nóng)民工繳費義務“看職工”，保障水平也與職工相同，從而消除農(nóng)民工雙重參保機制帶來的問題，也有利于農(nóng)民工醫(yī)保權(quán)益的落實，提高農(nóng)民工的職工醫(yī)保參保率，助推農(nóng)民工市民化進程。②李珍：《邁向高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保險制度》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第1 期。

（四）老年群體參保中的多元主體責任

與日本為老年群體建立單獨的醫(yī)療保險制度、中國退休職工不繳納醫(yī)療保險費不同，韓國健康保險制度從參保機制上以是否有收入來源作為繳納保費的最主要依據(jù)，年齡僅是識別被撫養(yǎng)人身份和核定保費分數(shù)的條件之一。

具體來說，在職場健康保險中，老年群體以加入者身份（需繳納保費），還是被撫養(yǎng)人身份（無需繳納保費）加入健康保險制度，主要根據(jù)其是否有收入來源、是否依靠保險人撫養(yǎng)為界定標準。①詳細內(nèi)容參見《健康保險收費系統(tǒng)重組計劃》，http://www.bktimes.net/data/board_notice/1485142676-63.pdf。在地區(qū)健康保險中，老年群體必須成為加入者（因為地區(qū)健康保險僅可以捆綁配偶和未滿19 周歲的子女），但在保費核算中享受一定的傾斜。②在地區(qū)健康保險中，年齡屬于計算保險費分數(shù)的要素之一，65 歲以上人群賦予保險費分數(shù)1.4 分，60—64 歲男性4.8 分，60—64 歲女性3.0 分，50—59 歲男性5.7 分，50—59 歲女性4.3 分，保費分數(shù)越低，需繳納的保費越低。當前，老齡化已成為具有全球背景的議題。在2000年至2050年期間，韓國的人口老齡化預計將是經(jīng)合組織國家中發(fā)展最快的。③Hyun-Sook Yoon, "Korea: Balancing Economic Growth and Social Protection for Older Adults," Gerontologist, 2013, 53(3).截至2019年底，韓國65 歲以上的老齡人口首次突破800 萬人，占總?cè)丝诒壤_14.9%。盡管當前韓國也存在諸多關(guān)于老年群體醫(yī)療服務利用率和醫(yī)療費用上升，對健康保險制度財務可持續(xù)性造成挑戰(zhàn)的討論，但是，在韓國健康保險制度的老年群體參保機制中，依然包含著以下有益的經(jīng)驗，值得思考和借鑒。

第一，充分考慮老年群體內(nèi)部的異質(zhì)性。在韓國健康保障體系中，貧困老年群體被醫(yī)療救助制度覆蓋，體現(xiàn)國家責任；無收入來源的老年群體可以作為被撫養(yǎng)人（還需滿足收入、財產(chǎn)和撫養(yǎng)條件），加入子女的職場健康保險，體現(xiàn)家庭責任；而有收入來源且符合條件的老年群體則需作為健康保險加入者，繳納保費以獲得健康保險制度參保資格，體現(xiàn)個人責任。分類的制度設計將具有不同特征的老年群體，以不同的資格條件納入健康保障體系中，充分考慮老年群體內(nèi)部的分化，體現(xiàn)多元主體責任。并且，老年群體參與繳費，也會在一定程度上對健康保險的財務可持續(xù)性產(chǎn)生積極影響。

第二，能夠發(fā)揮對老年人的再分配作用。韓國健康保險制度的保費繳納充分體現(xiàn)量能負擔，繳納保費的數(shù)量依據(jù)加入者的個人收入、家庭資產(chǎn)等決定。因此，盡管部分老年群體需要繳納保費，但保費水平與個人經(jīng)濟能力充分掛鉤，處于個人承受范圍之內(nèi)，并且保險費計算對老年群體有所傾斜，老年人繳納的保費水平往往較低。來自韓國的實證研究更表明，健康保險保費繳納對收入再分配的影響微不足道，但健康保險收益具有很大的收入再分配效果，并且隨著人口的老齡化，這種收入再分配效應逐漸增強。④, http://www.kapf.or.kr/kapf/data/imgf ile/1-2-1-%EC%84%B1%EB%AA%85%EC%9E%AC.PDF.

第三，符合健康保險制度的特征。與養(yǎng)老保險制度不同，健康保險制度是即期權(quán)益平衡的制度，當年繳費與當年權(quán)益相匹配。對于養(yǎng)老保險現(xiàn)收現(xiàn)付制度來說，參保人在年輕時繳費，在年老時享受權(quán)益，只是財務機制上的現(xiàn)收現(xiàn)付；但對于健康保險而言，參保人當年的繳費對應當年獲得保障的權(quán)益，并不存在代際間的轉(zhuǎn)移支付。

我國也屬于老齡化國家，65 歲以上老年人口占比會在相當長一個時期內(nèi)保持相對的高位。而在我國職工醫(yī)療保險中，參保人在滿足一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇。這一方面將會對醫(yī)保基金可持續(xù)性產(chǎn)生影響，2018年，只占參保人總數(shù)26%的退休人員消耗掉了當年醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生總費用的近60%；①國家醫(yī)療保障局：《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html，2019年6月30日。另一方面，相較居民醫(yī)保全年齡段繳費易產(chǎn)生制度不公平的呼聲，也與醫(yī)療保險即期權(quán)益相對應的權(quán)責關(guān)系不符。因此，探索職工醫(yī)保退休人員繳費政策，進一步明確權(quán)利與義務對等原則，是當前階段完善我國醫(yī)療保險參保機制的要義之一。②仇雨臨、王昭茜：《我國醫(yī)療保險制度發(fā)展四十年：進程、經(jīng)驗與展望》，《華中師范大學學報（人文社會科學版）》2019年第1 期。