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    血清1?磷酸鞘氨醇、鐵代謝水平診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的價值

    2021-04-08 06:30:08司博林程慧棟李婧華琴
    實用醫(yī)學(xué)雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:腹膜炎腹膜生化

    司博林 程慧棟 李婧 華琴

    江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(江蘇鎮(zhèn)江212001)

    腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是目前治療終末期腎臟?。╡nd?stage renal disease,ESRD)的一種腎臟替代療法,PD 相關(guān)性腹膜炎是PD 患者最主要的并發(fā)癥,是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一[1-3]。腹膜高鐵轉(zhuǎn)運將會導(dǎo)致體內(nèi)多種必需氨基酸及蛋白丟失,引起營養(yǎng)不良、高炎性反應(yīng)及殘余腎功能下降,因此,通過監(jiān)測高鐵轉(zhuǎn)運狀態(tài)能夠有效進行腹膜方案調(diào)整及預(yù)防不良預(yù)后的發(fā)生。鐵代謝的紊亂,尤其是血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)異常升高,可作為ESRD患者死亡的獨立危險因子,與PD 患者殘余腎功能下降、感染幾率增加及不良預(yù)后相關(guān)[4-5]。1?磷酸鞘氨醇(sphingosine?1?phosphate,S1P)在維持腸道屏障功能、止血、調(diào)節(jié)炎癥和免疫等方面發(fā)揮著重要作用。既往研究[6-7]表明,S1P 是PD 患者發(fā)生腹膜炎的敏感生物標志物,是PD 相關(guān)性腹膜炎的獨立危險因素。目前關(guān)于S1P 及鐵代謝水平與PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的系統(tǒng)性研究較少。因此,本研究中擬探討血清中S1P、鐵代謝水平與PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的相關(guān)性,以期為指導(dǎo)PD 患者治療提供重要的臨床證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料選擇2016年8月至2019年8月在我院長期維持性PD 患者160 例,根據(jù)是否發(fā)生腹膜炎,分為PD 相關(guān)性腹膜炎患者34 例(腹膜炎組),PD 相關(guān)性非腹膜炎患者126 例(非腹膜炎組),男86 例,女74 例,平均年齡為(49.05±12.38)歲。透析方案為每日透析量為6 ~10 L,腹透相關(guān)性腹膜炎診斷標準符合國際腹膜透析學(xué)會(inter?national society for peritoneal dialysis,ISPD)指南,具備以下三項中的二項及以上:(1)腹痛、透析液渾濁、伴或不伴有發(fā)熱;(2)透出液白細胞計數(shù)>0.1×109/L,且中性粒細胞>50%;(3)透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。納入標準:規(guī)律性PD 達3 個月以上,年齡>18歲,配合檢查者。排除標準:心功能不全(NYHA Ⅲ~Ⅳ級)、呼吸衰竭、肝硬化、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤者,既往免疫抑制劑及輸注鐵劑治療者。研究對象中慢性腎炎患者126 例,糖尿病腎病患者10 例,高血壓腎病患者19 例,其他5 例,兩組一般臨床資料[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、透析年限、血壓、基礎(chǔ)病、原發(fā)病、透析液體積]比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。收集兩組患者的血生化指標[血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺素(PTH)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]及腎功能指標[尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿素清除指數(shù)(總Kt/V)、腎小球濾過率(GFR)]、S1P 及鐵代謝指標[血清鐵(SI)、SF、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、總鐵結(jié)合力(TIBC)、不飽和鐵(UIBC)]。其中GFR采用中國改良簡化的MDRD 公式計算,GFR[mL/(min·1.73 m2)]=186 × Scr(μmol/L)-1.154 ×年齡(歲)?0.203(女性× 0.742);總Kt/V 采用Daugirdas 第二代對數(shù)公式,總Kt/V =-In(R-0.008 × t)+(4-3.5 ×R)× UF/W,R=(透析后BUN)/(透析前BUN);t為一次透析的時間(h);UF 為超濾量(L);W 為患者透析后的體質(zhì)量(kg)。

    1.2 血清指標檢測抽取空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)法檢測血清中S1P(江西江藍純生物試劑有限公司,JLC449?96T),嚴格按照試劑盒標準進行,采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清中SI、SF、TSAT、TIBC 和UIBC 水平,鐵代謝指標及各血生化指標采用全自動生化分析儀(美國Backman 公司)測定。

    1.3 觀察指標根據(jù)SF 和TSAT 水平分為鐵缺乏組:SF ≤100 ng/mL 或TSAT ≤20%,鐵正常組:100 ng/mL ≤SF ≤500 ng/mL 或50%≥TSAT ≥20%,高鐵蛋白組:SF ≥500 ng/mL 或TSAT ≥50%[8]。比較腹膜炎組和非腹膜炎組血生化指標、S1P 水平及鐵代謝指標,評價不同鐵代謝組間PD 患者相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,采用logistic 回歸分析發(fā)生腹膜炎患者的相關(guān)影響因素,采用ROC 曲線分析CRP、S1P 和SF 對PD 相關(guān)性腹膜炎的診斷價值,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般血生化指標分析兩組患者在血生化指標(Ca、P、PTH、TC、TG、LDL、HDL、BUN、Scr、總Kt/V、GFR、Hb、Alb)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),腹膜炎組與非腹膜炎組比較,血清CRP水平明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2 兩組患者血清S1P 及鐵代謝指標分析腹膜炎組與非腹膜炎組比較,血清S1P、TIBC 水平明顯下降,血清SF、TSAT 水平明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組間血清SI、UIBC 水平上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    2.3 不同鐵代謝組間PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率分析根據(jù)SF 和TSAT 值,鐵缺乏組、鐵正常組及高鐵蛋白組分別為53、44、63 例,發(fā)生腹膜炎患者分別為6(17.6%)、8(23.5%)、20(58.8%),不同鐵代謝組間,與鐵正常組和鐵缺乏組比較,高鐵蛋白組PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    2.4 PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的危險因素分析以一般臨床資料(年齡、性別、BMI、透析年限、血壓、基礎(chǔ)病、原發(fā)病、透析液體積)及生化指標(Ca、P、PTH、TC、TG、LDL、HDL、BUN、Scr、總Kt/V、GFR、Hb、Alb、CRP)等因素為自變量,以PD 發(fā)生腹膜炎患者為因變量進行單因素logistic 回歸分析,將自變量P<0.10 的因素納入多因素logistic 分析,經(jīng)逐步回歸分析示CRP、S1P、SF 是PD 發(fā)生腹膜炎患者的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

    表1 腹膜炎和非腹膜炎組的一般血生化指標比較Tab.1 Comparison of general blood biochemical indexes between peritonitis and non peritonitis groups ±s

    表1 腹膜炎和非腹膜炎組的一般血生化指標比較Tab.1 Comparison of general blood biochemical indexes between peritonitis and non peritonitis groups ±s

    注:Ca,血鈣;P,血磷;PTH,甲狀旁腺素;TC,總膽固醇;TG,甘油三酯;LDL,低密度脂蛋白;HDL,高密度脂蛋白;BUN,尿素氮;Scr,血肌酐;總Kt/V,尿素清除指數(shù);GFR,腎小球濾過率;Hb,血紅蛋白;Alb,白蛋白;CRP,C 反應(yīng)蛋白

    指標Ca(mmol/L)P(mmol/L)PTH[M(P25,P75),pg/mL]TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)BUN[M(P25,P75),mmol/L]Scr[M(P25,P75),μmol/L]總Kt/V GFR[M(P25,P75),mL/(min·1.73 m2)]Hb(g/L)Alb(g/L)CRP(mg/L)腹膜炎組(n=34)2.12±0.76 1.55±0.62 152.23(102.67,257.35)5.15±1.16 1.42±0.88 2.90±1.18 2.91±1.23 24.23(17.35,29.89)894.2(761.35,1 103.45)1.80±0.38 2.53(0.62,4.53)87.52±16.87 33.52±4.59 19.25±10.41非腹膜炎組(n=126)2.05±0.84 1.61±0.68 162.46(66.25,350.67)4.95±1.09 1.65±0.79 2.83±0.95 2.85±1.42 22.65(17.62,27.83)898.27(76.52,1 075.49)1.91±0.42 2.46(1.22,4.15)88.49±14.68 32.15±4.98 11.26±6.48 t/z 值0.440-0.465-1.002 0.937-1.470 0.361 0.225 1.123-0.316-1.382 1.361-0.331 1.446 5.532 P 值0.661 0.643 0.364 0.350 0.144 0.718 0.823 0.206 0.768 0.169 0.126 0.741 0.150<0.001

    表2 兩組患者血清S1P 及鐵代謝指標比較Tab.2 Comparison of serum S1P and iron metabolism indexes between the two groups±s

    表2 兩組患者血清S1P 及鐵代謝指標比較Tab.2 Comparison of serum S1P and iron metabolism indexes between the two groups±s

    注:S1P,1-磷酸鞘氨醇;SI,血清鐵;SF,鐵蛋白;TSAT,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度;TIBC,總鐵結(jié)合力;UIBC,不飽和鐵

    腹膜炎組(n=34) 非腹膜炎組(n=126)t/z 值P 值,ng/mL]1.32(0.81,3.63)2.82(1.55,5.43)-2.7410.016指標S1P[M(P25,P75)SI(μmol/L)SF(ng/mL)TSAT(%)TIBC(μmol/L)UIBC(μmol/L)11.42±4.12 440.26±264.85 0.36±0.14 34.60±7.20 23.21±8.12 10.53±4.62 210.42±185.46 0.30±0.15 37.60±7.32 26.90±9.16 1.019 5.813 2.098-2.128-2.068 0.310<0.001 0.037 0.035 0.058

    表3 不同鐵代謝組間PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of PD related peritonitis among different iron metabolism groups 例(%)

    2.5 血清CRP、S1P 和SF 對PD 相關(guān)性腹膜炎的診斷價值采用ROC 曲線示,血清CRP、S1P 和SF的曲線下面積(AUC)分別為0.803(0.703 ~0.903)、0.795(0.728 ~0.862)、0.828(0.746 ~0.910),對PD相關(guān)性腹膜炎的具有診斷價值(均P<0.05),其中血清SF 的診斷價值最大,見圖1。

    表4 PD 患者相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的多因素logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of PD related peritonitis

    3 討論

    圖1 血清CRP、S1P 和SF 對PD 相關(guān)性腹膜炎的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of serum CRP,S1P and SF for PD?associated peritonitis

    PD 相關(guān)性腹膜炎仍是患者PD 失敗和退出PD治療的主要原因,患病率明顯升高,與病死率增加等不良預(yù)后結(jié)局明顯相關(guān)。既往研究主要表明高齡、高BMI、低血清白蛋白水平及炎癥相關(guān)因子升高等多因素均與PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生相關(guān)[9-12]。鑒于S1P 在調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、腸道屏障及腸道菌群改變等方面的重要作用,推測S1P 可能參與PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生發(fā)展[6]。另外,鐵代謝水平能夠評估體內(nèi)鐵儲備及貧血情況,鐵超載與感染相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險增加相關(guān)[13-14]。目前,關(guān)于PD相關(guān)性腹膜炎中S1P 及鐵代謝水平的相關(guān)性研究尚少。因此,本研究擬探討S1P 及鐵代謝水平在PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的相關(guān)性,為指導(dǎo)PD 治療及改善患者預(yù)后提供重要的價值。

    S1P 是一種具有生物活性的溶血磷脂,具有重要的生物學(xué)功能,包括細胞黏附、屏障調(diào)節(jié)、遷移、免疫細胞轉(zhuǎn)運、增殖和存活[6]。已有研究報道,S1P 通過調(diào)控貼壁連接蛋白的表達,保護腸上皮細胞,增強腸屏障功能,具有抗凋亡的作用[6-7,15]。另外,S1P 信號影響腹膜B 細胞群的遷移,并影響腸內(nèi)IgA 的產(chǎn)生,提示S1P 信號在炎癥性腸病中作為調(diào)節(jié)B 細胞功能的靶點[7,16]。在本研究中發(fā)現(xiàn)PD相關(guān)性腹膜炎患者血清S1P 水平明顯低于非腹膜炎患者,而在調(diào)整其他混雜因素后,血清S1P 水平是PD 相關(guān)腹膜炎的獨立危險因子,ROC 曲線示S1P 對PD 相關(guān)性腹膜炎具有診斷價值,提示S1P可作為預(yù)測PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的有效生物標志物,考慮S1P 水平降低可能是腸道屏障功能和完整性受損的一個指標,從而促進細菌的易位有關(guān),易引起腹膜炎發(fā)生[15-16]。由于本研究尚未對腸道微生態(tài)菌群進行檢測,具體的腸道微生物變化尚不清晰,今后擬進一步分析腸道菌群變化,為探討S1P 參與PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生發(fā)展的病理生理機制提供重要的證據(jù)。

    鐵水平增加可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激,導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生,引起細胞功能損傷,主要與炎癥、物質(zhì)代謝及PD 轉(zhuǎn)歸水平密切相關(guān)[5,8,17]。鐵作為微生物生長的一種必需營養(yǎng)素,鐵儲備充足可加速細胞感染的傳播。另外,鐵超載與宿主免疫反應(yīng)受損有關(guān),抑制細菌感染能力下降有關(guān),與感染性疾?。ò≒D 相關(guān)性腹膜炎)住院率增加有關(guān)[11,14,17]。以往研究表明鐵代謝的紊亂與體內(nèi)微炎癥有關(guān),感染相關(guān)死亡風(fēng)險明顯增加[4-5,18-19]。在本研究中,PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為21.25%(34/160),發(fā)生腹膜炎組與未發(fā)生腹膜炎組比較,鐵代謝中SF、TSAT 明顯升高,TIBC 明顯下降,高鐵蛋白組PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯增加,且血清SF 水平可作為PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨立危險因子,ROC 曲線示SF 對PD 相關(guān)性腹膜炎具有診斷價值,這些結(jié)果與既往研究存在一致性[1,8],提示鐵儲備高與PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān),可能與鐵異常升高能夠促進炎癥反應(yīng),引起細菌的增殖生長、抑制宿主免疫應(yīng)答及激活氧化應(yīng)激水平有關(guān)。另外,CRP與炎癥相關(guān),能夠促進細菌感染的發(fā)生[18-21]。本研究亦發(fā)現(xiàn)CRP 是PD 相關(guān)性腹膜炎的危險因子,并對PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生具有診斷價值,可能誘發(fā)機體炎癥反應(yīng),可促進腹膜炎的發(fā)生[21-23]。

    綜上所述,PD相關(guān)性腹膜炎患者血清S1P、TIBC水平明顯下降,CRP、SF、TSAT 明顯升高,其中高鐵蛋白的PD 患者相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯升高,且CRP、S1P、SF 是PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨立危險因子,可作為PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的特異性生物標志物,為今后精準及有效預(yù)防PD 相關(guān)性腹膜炎患者提供重要的參考依據(jù)。

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