熒光腹腔鏡在低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

王光林 馬洪慶 孟澤松 李保坤 王飛飛 馮鋆 王貴英

1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科（石家莊050011）；2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（石家莊050051）

盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lateral lymph node，LPLN）是中低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素［1］。腹腔鏡下盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃作為一種清除側(cè)方淋巴結(jié)有效的治療方法［2-3］，可顯著降低直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率［4］。但由于骨盆側(cè)壁解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，狹窄的骨盆間隙等因素大大增加了腹腔鏡手術(shù)清除盆腔側(cè)方淋巴結(jié)的難度［5］。故本研究利用吲哚箐綠標(biāo)記（ICG）近紅外線成像熒光腹腔鏡技術(shù)指導(dǎo)中低位直腸癌患者側(cè)方淋巴結(jié)的檢測及清掃，選擇于我院行直腸癌根治術(shù)及側(cè)方淋巴結(jié)清掃的低位直腸癌患者30 例，將入組患者分為熒光腹腔鏡組及非熒光腹腔鏡組。探索熒光腹腔鏡在側(cè)方淋巴結(jié)清掃的可行性及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇于我院2019年1月至2020年6月實(shí)施手術(shù)治療的30 例直腸癌患者分為熒光腹腔鏡組（ICG 組）和非腹腔鏡組（非ICG 組）。每位受試者均簽署相關(guān)知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為直腸癌，術(shù)前MRI 發(fā)現(xiàn)腫大的盆腔側(cè)方淋巴結(jié)；（2）根據(jù)中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范，需行手術(shù)治療；（3）無明顯手術(shù)禁忌；（4）年齡＜80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能不全者；（2）白細(xì)胞總數(shù)＜4.00 × 109/L 或血小板計(jì)數(shù)＜90 × 109/L；（3）需聯(lián)合臟器切除的患者。

ICG 組患者9 例，其中男5 例，女4 例；年齡55 ～76 歲，平均（60.14 ± 6.78）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.01 ± 2.89）kg/m2；ASA 評分Ⅰ分4 例，Ⅱ分3 例，Ⅲ分2 例；術(shù)前放化療3 例；腫瘤大小為（3.5 ± 1.4）cm。非ICG 組患者21 例，男12 例，女9 例；平均年齡（58.28 ± 6.85）歲；BMI（20.89 ±3.03）kg /m2；ASA 評分Ⅰ分9 例，Ⅱ分9 例，Ⅲ分3 例；術(shù)前放化療6 例；腫瘤大小為（3.4 ± 1.9）cm。兩組患者臨床一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法及評價指標(biāo)ICG 組：麻醉成功后，用4.5號細(xì)針經(jīng)肛門插入直腸黏膜，將2.5 mg/mL 的ICG（H20055881）緩慢注入腫瘤肛側(cè)12 點(diǎn)、3 點(diǎn)、6 點(diǎn)及9 點(diǎn)的四個部位。每點(diǎn)約0.2 ～0.5 mL。0.5?1 后，通過熒光腹腔鏡觀察側(cè)方淋巴結(jié)示蹤情況，行直腸癌根治術(shù)。直腸腫瘤標(biāo)本切除后，通過近紅外攝像系統(tǒng)，使用ICG 熒光引導(dǎo)成像，沿髂外血管、髂總血管、閉孔窩、髂內(nèi)血管依次清掃側(cè)方淋巴結(jié)。非ICG 組：常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，在非熒光腹腔鏡系行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察比較兩組在術(shù)中相關(guān)指標(biāo)如：術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹量、手術(shù)時間等；（2）觀察比較術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后拔尿管時間、住院時間、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差齊性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，進(jìn)行t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較與非ICG組相比，ICG組術(shù)中失血量顯著降低［（50.63±10.74）vs.（90.64 ±15.73），P=0.04］，LPLNs 數(shù)量顯著增多［（8.5±3.9）vs.（4.1±1.8），P=0.03］。兩組患者在手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后拔尿管時間、住院時間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是中低位直腸癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一，患者局部復(fù)發(fā)率增高，預(yù)后較差［6-7］。新輔助放化療不能徹底根除存在轉(zhuǎn)移的側(cè)方淋巴結(jié)［8］。由于放化療引起的組織水腫和骨盆側(cè)壁復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，側(cè)方淋巴結(jié)清掃存在一定難度，增加了手術(shù)病人的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［9］。以ICG增強(qiáng)顯影、近紅外熒光引導(dǎo)成像技術(shù)為支持的熒光腹腔鏡，可以提供更高的組織穿透深度和更好的色差比［9-10］。熒光腹腔鏡可以作為一種淋巴結(jié)示蹤手段［11］，有助于區(qū)分淋巴結(jié)和非淋巴軟組織，以增加術(shù)中對血管和神經(jīng)的保護(hù)，并提高淋巴結(jié)清掃的準(zhǔn)確性，提高陽性淋巴結(jié)檢出率，從而提高根治度，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究就熒光腹腔鏡在低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用的安全性及可行性進(jìn)行了探討和研究。

表1 兩組患者的術(shù)中情況對比Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

表1 兩組患者的術(shù)中情況對比Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

ICG 組非ICG 組χ2/t 值P 值例數(shù)9 21手術(shù)時間（min）178.43±10.73 195.84±15.28 1.4 0.1失血量（mL）50.63±10.74 90.64±15.73 5.32 0.04 LPLNs 數(shù)量8.5±3.9 4.1±1.8 13.14 0.03轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［例（%）］0（0）1（8.33）0.73 0.39

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比Tab.2 Comparison of postoperative recovery between the two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比Tab.2 Comparison of postoperative recovery between the two groups ±s

ICG 組非ICG 組χ2/t 值P 值例數(shù)9 21側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［例（%）］2（22.22）3（14.29）0.27 0.48術(shù)后拔尿管時間（h）70.21±5.51 72.12±10.43 0.05 0.81術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥［例（%）］1（11.11）2（16.67）0.017 0.9住院時間（d）9.2±1.6 10.2±2.0 0.72 0.39

本研究顯示，熒光腹腔鏡利于識別淋巴組織及非淋巴組織，對于神經(jīng)和血管起到了保護(hù)作用。與非ICG 組相比，ICG 組術(shù)中失血量明顯減少［（50.63 ± 10.74）mLvs.（90.64 ± 15.73）mL，P=0.04］，LPLNs 的收獲數(shù)量也更多［（8.5±3.9）vs.（4.1±1.8），P=0.03）］。兩組在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后拔尿管時間、住院時間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因?yàn)闊晒飧骨荤R技術(shù)可以為淋巴結(jié)檢測提供更好的靈敏度和特異性。

綜上所述，本研究表明，熒光腹腔鏡技術(shù)可作為一種簡便易行的輔助側(cè)方淋巴結(jié)清掃的技術(shù)，在手術(shù)的準(zhǔn)確性、根治性和安全性方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。熒光腹腔鏡提高了陽性淋巴結(jié)檢出率，從而提高了手術(shù)根治度，并減少了患者不必要的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，熒光腹腔鏡在低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用是安全可行的。