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    基于多學(xué)科協(xié)作模式下心肺康復(fù)對(duì)ICU獲得性衰弱患者的MRC評(píng)分及治療效果的影響

    2021-04-08 06:30:08郭濤張建林李敏童華生余海洋余飛肖盛華
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:心肺通氣康復(fù)

    郭濤 張建林 李敏 童華生 余海洋 余飛 肖盛華

    南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1特勤科,2腎內(nèi)科,3護(hù)理部,4急診科,5康復(fù)理療科,6高壓氧科,7重癥醫(yī)學(xué)科(廣州510000)

    ICU 獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU?AW)是ICU 重癥患者常見并發(fā)癥,是由于機(jī)械通氣中需制動(dòng)、過度鎮(zhèn)靜等各種因素引起的神經(jīng)、肌肉功能障礙,造成患者呼吸機(jī)依賴、后期肌力減弱,延長機(jī)械通氣時(shí)間,影響后續(xù)治療及患者的生存質(zhì)量[1-3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步,重癥患者的治療目標(biāo)已由降低病死率轉(zhuǎn)向提高患者的生存結(jié)局[4-5]。因此,ICU?AW 越來越受到業(yè)界的關(guān)注,并已經(jīng)形成了大量富有成效的理論研究和干預(yù)措施。近年來,心肺康復(fù)治療作為改善心肺功能的可靠治療手段,被證明可以使ICU?AW 患者獲益,日益成為該領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)[6-7]。然而,在既往工作中,心肺康復(fù)治療主要依靠ICU 醫(yī)護(hù)人員評(píng)估實(shí)施,存在實(shí)施難度較大、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)等諸多安全隱患。多學(xué)科協(xié)作診治(multidisciplinary treatment,MDT)是以患者為中心、多團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作的一種新型診療模式,通過制訂科學(xué)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化的綜合治療方案,能夠彌補(bǔ)單一專科治療中存在的不足[8-9]。鑒于此,2018年7月開始,我科將MDT 模式應(yīng)用于ICU?AW 患者的心肺康復(fù)治療,取得了良好的成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取在2018年7月至2020年7月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)并明確為ICU 獲得性衰弱(ICU?AW)的患者100 例作為觀察組,選取2016年6月至2018年6月住院的ICU?AW 患者100例作為對(duì)照組,兩組患者的性別、年齡、APECHA評(píng)分、PaCO2、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核,納入研究的患者和家屬都對(duì)研究?jī)?nèi)容表示知情,并簽署同意書。

    表1 兩組ICU?AW 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of ICU?AW patients in two groups±s

    表1 兩組ICU?AW 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of ICU?AW patients in two groups±s

    男性別(例)女年齡(歲)APECHA 評(píng)分(分)PaCO(2mmHg)PaO2/FiO(2mmHg)722852.17±15.0215.53±2.1950.65±7.98137.28±5.13組別觀察組對(duì)照組χ2/t 值P 值例數(shù)100 100 68 0.381 0.537 32 51.80±15.64-0.171 0.865 15.52±2.20-0.032 0.974 50.07±7.24-0.536 0.592 138.79±8.20 1.561 0.120

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ICU?AW的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):對(duì)入住ICU 超過24 h 且正在進(jìn)行機(jī)械通氣的清醒患者進(jìn)行MRC?score 評(píng)分,按患者實(shí)際情況,讓患者進(jìn)行屈頸、伸頸、肩外展等12 個(gè)動(dòng)作,并按照完成程度進(jìn)行評(píng)分,以0 分表示四肢癱瘓、5 分表示肌力正常,滿分為60 分;當(dāng)患者評(píng)分低于48 分,則診斷為ICU?AW。(2)預(yù)計(jì)短期內(nèi)不能脫離呼吸機(jī)(至少仍需使用24 h 以上)者。(3)患方愿意配合并同意參與研究,并簽署知情同意書者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者病情不穩(wěn)定,隨時(shí)有出現(xiàn)心跳、呼吸驟?;蚨嗯K器功能衰竭等病情惡化的可能。(2)患者進(jìn)入ICU 前已合并肢體運(yùn)動(dòng)障礙,或合并肢體的不穩(wěn)定性骨折,或頸椎、胸椎等椎體骨折,或合并深靜脈血栓、肺栓塞等需要嚴(yán)格制動(dòng),不適合做體位改變者。(3)依從性差,無法配合醫(yī)生正常診療者。(4)中途出院、家屬拒絕等原有脫落的患者。

    1.3 干預(yù)方法

    1.3.1 對(duì)照組積極治療原發(fā)病,按照ICU?AW 患者的心肺康復(fù)治療常規(guī)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)和肢體的功能鍛煉[6]。(1)心理行為矯正:指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)放松、控制不良情緒,營造舒適環(huán)境,通過加強(qiáng)親情支持等手段改善患者的心理行為。(2)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:根據(jù)患者病情循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量,包括主動(dòng)和被動(dòng)的四肢運(yùn)動(dòng)等。(3)呼吸訓(xùn)練:指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉,堅(jiān)持做以縮唇呼吸和腹式呼吸為主的呼吸操等。(4)氣道廓清:包括體位引流、胸部振動(dòng)排痰、手動(dòng)輔助咳嗽等。

    1.3.2 觀察組實(shí)施MDT 肺康復(fù)治療模式,組建全院心肺康復(fù)管理團(tuán)隊(duì),實(shí)施專業(yè)化、全流程、精準(zhǔn)化的ICU?AW 患者心肺康復(fù)管理。

    1.3.2.1 建立MDT 小組由ICU 主任和護(hù)士長牽頭,小組成員由相關(guān)科室的主任指派具有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的骨干人員參加,包括2 名ICU 副主任醫(yī)師、2 名ICU ??谱o(hù)士(并取得省級(jí)康復(fù)??谱o(hù)士證)、1 名康復(fù)醫(yī)學(xué)科副主任、3 名康復(fù)治療師(康復(fù)醫(yī)學(xué)科)、1 名營養(yǎng)師(高級(jí)職稱)、1 名心理咨詢師(高級(jí)職稱)、1 名呼吸治療師,并邀請(qǐng)相關(guān)科室護(hù)士長為科室聯(lián)絡(luò)人。團(tuán)隊(duì)成員間的具體職責(zé)分工見表2。

    1.3.2.2 MDT 成員培訓(xùn)MDT 團(tuán)隊(duì)組建后進(jìn)行為期1 個(gè)月的多學(xué)科協(xié)作及心肺康復(fù)理論、技能培訓(xùn)。第1 周(2 次課)以ICU 為主導(dǎo),召集所有成員參與,進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作模式相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)。邀請(qǐng)相關(guān)專家就MDT 的發(fā)展歷史、建立模式、前沿知識(shí)授課,使所有成員了解MDT 模式的必要性和先進(jìn)性,并對(duì)自身的角色有深刻的定位和理解;第2 周(2 次課)以康復(fù)醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo),培訓(xùn)對(duì)象為ICU 醫(yī)生、護(hù)士,采取集中授課方式,具體就心肺康復(fù)理論和技能知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn),目的使ICU 醫(yī)護(hù)對(duì)心肺康復(fù)知識(shí)有整體的了解及具備對(duì)患者心肺康復(fù)過程中出現(xiàn)常見問題應(yīng)對(duì)和解決的能力;第3 ~4 周(每周3 次課)由康復(fù)治療師對(duì)ICU ??谱o(hù)士進(jìn)行針對(duì)性操作技能培訓(xùn)和考核,最終考核由康復(fù)醫(yī)學(xué)科組織,護(hù)士通過考核后由醫(yī)院頒發(fā)證書后方可上崗。之后每月1 次定期培訓(xùn),對(duì)象為團(tuán)隊(duì)全部成員,內(nèi)容包括MDT 模式運(yùn)行機(jī)制,心肺康復(fù)新技術(shù)、新知識(shí)等,力求促進(jìn)MDT 團(tuán)隊(duì)運(yùn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

    表2 DMT 小組成員分工Tab.2 Division of labor among DMT team members

    1.3.2.3 DMT 實(shí)施流程和方法(1)由ICU 醫(yī)師判斷患者是否符合心肺康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn),與家屬溝通取得患者家屬同意后,通知護(hù)士長在微信群發(fā)布信息通知小組成員,啟動(dòng)MDT;(2)MDT 小組迅速集結(jié),共同評(píng)估患者,制定實(shí)施時(shí)間及方案。①呼吸治療師負(fù)責(zé)患者呼吸治療,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)及撤機(jī)評(píng)估和實(shí)施。②康復(fù)治療師和康復(fù)專科護(hù)士對(duì)患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、氣道廓清等心肺康復(fù)干預(yù)手段。③心理咨詢醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估,實(shí)施個(gè)體化心理干預(yù)及心理行為矯正,條件允許的情況下可以安排家屬增加床旁陪伴頻次和時(shí)間,以增加患者的幸福感和求生欲望,改善心理行為。④營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持方案。實(shí)施心肺康復(fù)過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的病情及心肺康復(fù)的效果,定期組織MDT 成員床邊評(píng)估或微信群內(nèi)討論,及時(shí)修訂康復(fù)時(shí)間、強(qiáng)度;如果患者出現(xiàn)病情變化或出院等情況,終止MDT。

    1.4 觀察指標(biāo)(1)MRC?score 評(píng)分及ICU?AW 的發(fā)生情況:在兩組患者機(jī)械通氣后的第1、4、7 天進(jìn)行MRC?score 評(píng)分,比較兩組患者的分值差異。(2)治療時(shí)間:比較兩組患者在住院治療、在ICU停留及進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間。(3)患者滿意度:在患者出科前,對(duì)其進(jìn)行滿意度調(diào)查,采用自制的《患者滿意度調(diào)查問卷》,對(duì)“診療服務(wù)、疾病狀態(tài)、護(hù)理服務(wù)、心理需求、伴隨癥狀”5 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分,以很滿意(20 分)、滿意(10 分)、不滿意(0 分)3 個(gè)層次評(píng)分,滿分為100 分,比較兩組患者的滿意度。(4)安全性指標(biāo):比較兩組機(jī)械通氣期間發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP,即進(jìn)行機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎)的例數(shù)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)顯示數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較使用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.6 質(zhì)量控制所有干預(yù)方法均經(jīng)過本??凭哂?0年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱人員培訓(xùn)合格并正式實(shí)施,研究結(jié)果由MDT 組長審核無誤后方納入統(tǒng)計(jì),保證所有納入研究的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者M(jìn)RC?score 評(píng)分及比較兩組機(jī)械通氣第1、4、7 天MRC?score 評(píng)分逐步升高;在機(jī)械通氣第1 天,兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但機(jī)械通氣第4、7 天MRC?score 評(píng)分則高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    2.2 兩組患者治療時(shí)間比較觀察組在ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    2.3 兩組患者的滿意度比較觀察組診療服務(wù)、疾病狀態(tài)、護(hù)理服務(wù)、心理需求等方面及總體得分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況在治療過程中,兩組患者均未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

    表3 兩組患者M(jìn)RC?score 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of MRC?SCORE between thetwogroups±s

    表3 兩組患者M(jìn)RC?score 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of MRC?SCORE between thetwogroups±s

    注:*,重復(fù)測(cè)量方差分析中主效應(yīng)為各次治療的MRC?score 評(píng)分,無交互效應(yīng)

    第1 天 第4 天 第7 天F 值P 值40.06±2.6548.38±2.3855.97±2.192 414.154<0.001*40.07±2.7446.95±2.4952.20±2.171 713.785<0.001*0.026-4.152-12.216觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)100 100 0.979<0.001<0.001

    表4 兩組患者的治療時(shí)間比較Tab.4 Comparison of treatment time between the two groups x±s

    3 討論

    3.1 多學(xué)科協(xié)作模式下心肺康復(fù)治療對(duì)ICU?AW患者的重要意義隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,ICU重癥患者不僅僅需要維持生命,還須降低由于治療所造成的各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。ICU?AW是ICU中尤其是長時(shí)間使用機(jī)械通氣(通氣時(shí)間在4 d 以上)患者的常見并發(fā)癥,其發(fā)生率可以高達(dá)33% ~82%,極大提高了疾病的救治難度,對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[12-13]。然而,針對(duì)ICU?AW的治療并無特效的治療方法,主要在于積極治療原發(fā)病,有效提高患者的器官功能,增強(qiáng)抵抗力。研究表明,心肺康復(fù)治療能夠增強(qiáng)ICU 患者的心肺功能,促進(jìn)患者自主呼吸功能的恢復(fù),使其早日脫離呼吸機(jī),有效改善病情[14]。然而,由于重癥病房的特殊性,目前ICU 患者的心肺康復(fù)治療多由科內(nèi)護(hù)士獨(dú)立完成,對(duì)于整體康復(fù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)缺乏個(gè)體化,未深入關(guān)注由于患者個(gè)體差異存在的心理、營養(yǎng)等問題;且由于專業(yè)的局限性,康復(fù)方案的選用較為局限,整體治療質(zhì)量難以把控,導(dǎo)致治療效果參差不齊[15-16]。因此,心肺康復(fù)的工作需要多??聘鶕?jù)患者的個(gè)體差異共同參與、實(shí)施。

    表5 兩組患者的滿意度得分比較Tab.5 Comparison of satisfaction scores between the 2 groups±s

    表5 兩組患者的滿意度得分比較Tab.5 Comparison of satisfaction scores between the 2 groups±s

    疾病狀態(tài) 護(hù)理服務(wù) 心理需求 伴隨癥狀 總得分觀察組對(duì)照組t 值P 值診療服務(wù)15.52±5.40 12.54±4.80 5.627<0.001 15.57±5.72 10.71±4.98 24.692<0.001 17.54±4.58 11.03±5.26 14.582<0.001 18.21±4.62 10.32±5.09 7.681<0.001 16.25±2.05 16.27±6.20 0.705 0.471 85.51±8.25 70.52±7.60 18.057<0.001

    多學(xué)科協(xié)作診治作為一種強(qiáng)調(diào)以患者為中心的新型診療模式,由心肺康復(fù)關(guān)聯(lián)??茍F(tuán)隊(duì)成員組成,通過團(tuán)隊(duì)成員的緊密配合,共同制定及實(shí)施治療方案,可以有效彌補(bǔ)單一??撇僮鞔嬖诘牟蛔悖_(dá)到更好的治療效果[17-19]。ADLER 等[20-22]研究證明,在MDT 模式下對(duì)重癥患者進(jìn)行早期的康復(fù)治療可以有效改善患者的器官功能,降低院內(nèi)感染的發(fā)生,安全可行。鑒于此,本研究在患者在ICU接受機(jī)械通氣24 h 內(nèi),經(jīng)醫(yī)生評(píng)估患者生理狀態(tài)穩(wěn)定情況下,盡早的啟動(dòng)MDT,對(duì)符合條件的患者盡早實(shí)施心肺康復(fù)干預(yù)。

    3.2 多學(xué)科協(xié)作模式下實(shí)施心肺康復(fù)治療能夠提高ICU?AW 患者的MRC 評(píng)分目前,國際上主要使用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)肌力評(píng)分量表(MRC?score)來診斷ICU?AW,當(dāng)評(píng)分<48 分時(shí)被評(píng)定ICU?AW[23]。因此,MRC 評(píng)分的高低是判斷ICU?AW 患者的最關(guān)鍵的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者住院第1、4、7 天MRC?score 評(píng)分逐步升高;在機(jī)械通氣第1 天,兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但第4、7天觀察組MRC?score 評(píng)分則高于對(duì)照組(P<0.05)。在機(jī)械通氣第1天,兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因可能是在ICU?AW 患者前期短時(shí)間內(nèi)接受心肺康復(fù)治療,由于自身疾病所處階段的原因,兩組肌力水平均處于較低水平,兩組之間的效果差異也不明顯。但隨著時(shí)間的延長,到第4、7 天兩組MRC?score評(píng)分逐步升高,兩組的差異也逐漸顯現(xiàn),其原因可能是觀察組MDT 啟動(dòng)后心肺康復(fù)實(shí)施的時(shí)機(jī)更加及時(shí),另外經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)后的ICU 康復(fù)??谱o(hù)士的心肺康復(fù)方法和技術(shù)更加科學(xué)規(guī)范,所以取得了更好的效果。

    3.3 多學(xué)科協(xié)作模式下實(shí)施心肺康復(fù)治療能夠減少ICU?AW患者的治療時(shí)間和增加患者滿意度患者發(fā)生ICU?AW 的危險(xiǎn)因素很多,包括主、被動(dòng)的活動(dòng)減少和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用等,然而肌肉長時(shí)間不活動(dòng)會(huì)引起肌肉蛋白合成減少降解增加,引起廢用性肌肉萎縮,導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴等并發(fā)癥,從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長,撤機(jī)時(shí)間延遲等等,反而增加了ICU?AW 的發(fā)生幾率[24]。本研究顯示,觀察組在ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明多學(xué)科協(xié)作下心肺康復(fù)治療更能幫助患者盡早恢復(fù),減少治療時(shí)間,從而節(jié)約了醫(yī)療成本,減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)、人力、心理的負(fù)擔(dān)。同時(shí),本研究也做了患者滿意度調(diào)查,從診療服務(wù)、疾病狀態(tài)、護(hù)理服務(wù)、心理需求等方面及總體得分觀察組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此證明MDT 模式下的心肺康復(fù)治療可以有效縮短ICU?AW 患者在ICU 的停留時(shí)間及整體治療時(shí)間,并提高患者滿意度,與VAN等[25]學(xué)者的研究結(jié)果基本相符。

    本研究對(duì)ICU?AW 患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理,能夠有效恢復(fù)ICU?AW 患者的機(jī)體活動(dòng)能力,并縮短患者在ICU 的停留時(shí)間及整體治療時(shí)間、提高患者滿意度。但是,基于MDT 模式下的ICU?AW患者心肺康復(fù)治療在實(shí)際的臨床實(shí)踐中額外增加了醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)間及工作負(fù)擔(dān),例如營養(yǎng)科和心理科等參與人員較少的科室在啟動(dòng)MDT 時(shí)存在與本科室治療工作沖突,MDT 成員普遍感覺疲勞度增加等情況。這些將是下一步改進(jìn)MDT 團(tuán)隊(duì)人員結(jié)構(gòu)和科學(xué)管理的動(dòng)因。另外,本研究持續(xù)時(shí)間較短,雖然很重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制,但未建立成熟的敏感指標(biāo)管理體系,尚缺乏人力、時(shí)間等治療成本以及患者經(jīng)濟(jì)獲益等相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù),有待于進(jìn)一步持續(xù)研究。

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