腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較的Meta分析

楊曉麗 龍飛宇 王茂華

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（四川瀘州646000）

腹橫肌平面阻滯，自2001年RAFI［1］提出以來，作為一種為前腹壁皮膚、肌肉、壁層腹膜提供鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于各種腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛，如剖宮產(chǎn)、結(jié)直腸、疝修補(bǔ)術(shù)等各種手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛［2-3］，目前已作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分。腰方肌阻滯自2007年BLANCO 提出以來，作為后腹壁阻滯的方式，同樣被證實(shí)能為腹部手術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛［4-5］。但目前關(guān)于腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與安全性的問題尚無定論。因此，本文通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，系統(tǒng)評價(jià)超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯對于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效與安全性，為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)；（2）手術(shù)類型為剖宮產(chǎn)；（3）干預(yù)與對照措施為腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯；（4）主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動狀態(tài)下VAS 評分；次要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼消耗量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中英文文獻(xiàn)；（2）不能獲取文獻(xiàn)全文提取數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Cochrane、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建庫至2020年8月6日。英文檢索詞為：quadratus lumborum block、QLB；transversus abdominis plane block、transversus abdominal plane block、TAP、TAPB；Cesarean Sec?tions、（Abdominal or Cesarean）and Deliver*等。中文檢索詞為：腰方肌阻滯；腹橫平面阻滯、腹橫肌阻滯、腹橫阻滯；剖宮產(chǎn)等。

1.3 質(zhì)量評價(jià)與信息提取嚴(yán)格按照Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)工具標(biāo)準(zhǔn)［7］，對納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。納入研究提取內(nèi)容包括：標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、樣本量、受試者年齡、麻醉方式、神經(jīng)阻滯方式、藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Rev Man 5.3 軟件對納入研究進(jìn)行Meta 分析。采用Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)［8］，隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算統(tǒng)計(jì)量，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索142 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)33 篇，閱讀標(biāo)題摘要，根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入7篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)5篇［9-13］，英文文獻(xiàn)2 篇［14-15］，共546 例受試者。納入文獻(xiàn)基本特征表見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Tab.1 Characteristics of included trial

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后靜息及運(yùn)動狀態(tài)VAS 評分結(jié)果顯示QLB 組術(shù)后4、8、12、24 h 運(yùn)動狀態(tài)VAS 評分明顯低于TAP 組（P＜0.05），QLB 組術(shù)后12 h 靜息狀態(tài)VAS 評分明顯低于TAP 組（P＜0.05）。QLB 組與TAP 組在術(shù)后4、8、24 h 靜息狀態(tài)，術(shù)后48 h 靜息與運(yùn)動狀態(tài)VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

2.2.2 術(shù)后舒芬太尼消耗量結(jié)果顯示術(shù)后4、12、48 h 舒芬太尼消耗量均明顯低于TAP 組（P＜0.05），無異質(zhì)性。QLB 組術(shù)后24 h 舒芬太尼消耗量與TAP 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05），見圖2。

2.2.3 發(fā)表偏倚本文基于QLB 組和TAP 組在剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動狀態(tài)VAS 評分繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：納入各項(xiàng)研究大多分布于漏斗圖底部，但左右對稱不明顯，說明可能存在發(fā)表偏倚，見圖3。

3 討論

本文為首次探討腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較的Meta 分析，結(jié)果提示腰方肌阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)（＜24 h）運(yùn)動狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，靜息狀態(tài)下及長時(shí)間（＞24 h）兩者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。

圖1 QLB 組和TAP 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動狀態(tài)下VAS 評分比較的森林圖Fig.1 Forest Plot of VAS at different time points in QLB and TAP

圖2 QLB 組和TAP 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼消耗量比較的森林圖Fig.2 Forest Plot of consumption of sufentanil at different time points in QLB and TAP

圖3 基于VAS 評分的發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.3 Funnel Plot of VAS at different time points in QLB and TAP

剖宮產(chǎn)術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛能促進(jìn)早期下床活動、母乳喂養(yǎng)，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)快速康復(fù)［16］。腹橫肌平面阻滯是將局部麻醉藥注入到腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的間隙，通過阻滯T6?T12 肋間神經(jīng)的前支及L1 脊神經(jīng)的前支，發(fā)揮腹壁切口的鎮(zhèn)痛作用，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，目前已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)、剖宮產(chǎn)及疝修補(bǔ)術(shù)等術(shù)后的鎮(zhèn)痛，但對內(nèi)臟痛效果不明顯［17-19］。腰方肌阻滯自2007年BLANCO 提出以來，由于其注射點(diǎn)表淺、超聲下顯像清晰、安全性高等特點(diǎn)［15］，已被應(yīng)用于腹部、盆腔等手術(shù)中。盡管腰方肌阻滯的作用機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有的研究主要認(rèn)為胸腰筋膜發(fā)揮主要作用，局部麻醉藥通過胸腰筋膜擴(kuò)散至胸椎旁間隙，獲得更廣節(jié)段的腹壁鎮(zhèn)痛作用，并且胸腰筋膜具有高密度的交感神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)，其上分布的Ruffini小體主要在血管周圍，具有降低交感活性的作用，可能與內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用相關(guān)［15］。BLANCO 等［15］和?KS?Z 等［20］將腰方肌阻滯運(yùn)用于剖宮產(chǎn)、疝修補(bǔ)術(shù)及睪丸固定手術(shù)，相較于腹橫肌平面阻滯而言，均取得了滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。目前臨床主要有4 種腰方肌阻滯入路［21］，即QL1 外側(cè)、QL2 后側(cè)、QL3 腰方肌和腰大肌之間、QL4 腰方肌內(nèi)入路，使用最多的是QL2 后側(cè)入路，由于其位置表淺，不易損傷腹腔臟器等特點(diǎn)，并發(fā)癥相對較少。余高峰等［22］等運(yùn)用QL2 側(cè)入路行剖宮產(chǎn)后腰方肌阻滯顯示術(shù)后VAS 評分及舒芬太尼消耗量明顯降低，與本文研究結(jié)果一致。本文納入7 項(xiàng)研究中采用了QL1、QL2、QL3 三種入路，可能是兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間與舒芬太尼消耗量差異的原因。

本研究的局限性：（1）納入文獻(xiàn)術(shù)前術(shù)后干預(yù)措施不完全相同，可能影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；（2）納入文獻(xiàn)盲法實(shí)施及分配隱藏比例較低，缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)；（3）腰方肌阻滯機(jī)制不明，需要更多的基礎(chǔ)及臨床研究證明。因此，本研究結(jié)論尚需大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯及腰方肌阻滯均能減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，利于患者早期下床活動，促進(jìn)哺乳及快速康復(fù)。但相較腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯更能減輕患者早期活動時(shí)疼痛，降低阿片類藥物的用量。因此，推薦腰方肌阻滯可以作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛腹橫肌平面阻滯的替代方案。