個體化運動康復訓練對慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者運動耐量的影響

許云耀 黃世安 陳友蓮

(中山大學附屬第三醫(yī)院 粵東醫(yī)院 心內科， 廣東 梅州 514700)

心力衰竭是指心臟排血量不能滿足機體代謝需要，出現組織灌注不足及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血的表現，是一種進行性加重的綜合征。中國心血管病報告2013[1]指出，我國慢性心力衰竭患病率為0.9%，男女性患病率分別為0.7%和1.0%，且隨年齡增加而顯著上升，5年死亡率可達50%左右，與惡性腫瘤相仿，嚴重影響患者生活質量。2013年ACC/AHA指南[2]指出，運動鍛煉可有效改善慢性心力衰竭患者的功能狀態(tài)，如運動耐力、運動時間和生活質量等，可顯著降低死亡率。2014年慢性穩(wěn)定心力衰竭運動康復中國專家共識[3]介紹了運動康復的實施方法，并指出慢性心力衰竭運動康復具有有效性和安全性，可將其死亡率降低25%左右[4]。本研究通過平板運動試驗，為慢性心力衰竭患者制定個體化運動康復處方，探討運動康復對慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者運動耐量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018年1月～2019年12月收治的200例慢性穩(wěn)定性心衰患者為研究對象。所有患者均符合Framingham心力衰竭診斷標準，美國心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級，且臨床癥狀穩(wěn)定。排除慢性支氣管肺病、進行性呼吸困難、急性冠脈綜合征早期、間歇性跛行、下肢骨折或關節(jié)不穩(wěn)定、慢性腎功能不全和肝功能明顯異常等患者。

將入選患者根據入院或初次就診日期分為兩組，最終有雙數日95例患者被列入對照組，單數日105例患者被列入試驗組。本研究經中山大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

試驗組105例患者在基礎心臟康復處方上依據平板運動試驗制定個體化運動康復處方治療。心臟康復運動處方的制定方法：平板運動試驗采用改良Bruce方案[5]進行亞極量運動負荷試驗(美國GE公司的Marquette T2100運動平板)測得最大運動代謝當量(METmax)，并根據80% METmax的運動強度制定康復運動方案；康復運動方式為采用快速步行、活動平板(美國GE公司的Marquette T2100運動平板)，若在康復運動中出現明顯氣促、胸痛、心悸，眩暈、頭昏等心衰加重及心腦血管缺血癥狀，心電圖ST段缺血型下移≥0.2 mV或較安靜時下移≥0.1 mV或ST段上升≥0.2 mV，出現嚴重心律失常，自覺疲勞(RPE≥14級)則立即暫停運動，并給與小流量吸氧等措施改善癥狀；康復運動時間為30 min/d，外加5 min熱身運動和5 min休整期，共計40 min，每周5次，以上運動處方3個月為1療程。

對照組95例患者均給予無運動的基礎心臟康復處方治療?；A心臟康復處方主要根據患者病情給予血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、擴血管藥物等治療，并在出院后定期來醫(yī)院接受藥物、心理健康、戒煙和營養(yǎng)等方面的健康教育處方。

1.3 觀察指標

比較試驗組和對照組患者在運動和靜息狀態(tài)下的心率和血壓變化情況，同時記錄兩組患者平板運動試驗的主要參數。

心功能評定：靜息狀態(tài)下行心臟超聲心動圖檢查；比較兩組患者治療前后左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)和室壁運動積分(wall motion scroe，WMS)。采用17節(jié)段區(qū)分法對左室壁節(jié)段收縮性進行積分(運動正常1分，運動減低2分，運動消失3分，矛盾運動4分，室壁瘤形成5分)，WMS為各節(jié)段積分的總和。

對比治療前后兩組患者6分鐘步行試驗(6 minute walk test，6 MWT)及生活質量評分。生活質量評定采用明尼蘇達生活質量量表對患者進行生活質量問卷調查，該表由21個簡單問題組成，包括體力、社會、情緒和經濟方面的限制性項目，總分為0～105分，分數越高，生活質量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、基礎疾病情況、常規(guī)藥物劑量例數、左室舒張內徑(left ventricular diastolic diameter，LVd)和病種類型等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者運動和靜息狀態(tài)下心率和血壓變化

試驗組和對照組靜息狀態(tài)下心率、收縮壓、舒張壓及心率血壓乘積等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；運動狀態(tài)下，試驗組心率、收縮壓、舒張壓與心率血壓乘積均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者平板運動試驗主要參數比較

試驗組患者在總運動時間、ST段壓低1 mm時間、最大運動耐量指標上顯著高于對照組，而最大ST段壓低幅度顯著低于對照組(均P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后心功能及生活質量的比較

治療3月后，試驗組和對照組患者靜息WMS及生活質量評分均較治療前明顯下降，且試驗組比對照組下降幅度更大(均P<0.05)；試驗組和對照組LVEF及6 MWT評分均較出院時明顯升高，且試驗組較對照組升高幅度更大(均P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者基線資料的比較

表2 兩組患者心率、血壓變化情況比較

表3 兩組患者經平板運動試驗主要參數比較

表4 兩組患者治療前后心功能及生活質量的比較

3 討論

慢性心力衰竭的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，血管緊張素轉化酶抑制劑、硝酸酯類、醛固酮受體拮抗劑、正性心肌細胞收縮力藥物等常用藥物臨床療效有限，慢性心力衰竭病死率仍達15%以上[5]。隨著慢性心力衰竭患病年齡年輕化，以及我國人口老齡化的加速，如何提升慢性心力衰竭的臨床治療效果，改善患者生活質量，是我國心血管病領域面臨的重大挑戰(zhàn)，也是心臟康復發(fā)展的重大機遇[6]。2007年美國心臟康復協(xié)會/美國心臟協(xié)會(AACVPR/AHA)將心臟康復定義為運動處方、糾正心血管病危險因素、醫(yī)療評價、教育、咨詢及行為干預等內容的綜合性、協(xié)調性的長期計劃[7]。目前我國的心臟康復治療尚處于起步階段，因此，摸索適合我國尤其基層醫(yī)院針對慢性心力衰竭的有效治療方案具有重要意義。

本研究結果顯示，運動狀態(tài)下試驗組的上述指標較對照組均明顯改善，這表明慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者應用康復訓練對患者日常運動的血壓、心率等具有一定的積極作用。試驗組患者在總運動時間、ST段壓低1 mm時間、最大ST段壓低幅度和最大運動耐量等指標上也較對照組出現了明顯改善，表明慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者運動耐量明顯增加，有利于促進患者運動機能恢復。試驗組患者在WMS和LVEF等心功能評價指標、6 MWT及生活質量評分上均較對照組改善更為明顯，表明通過較規(guī)范的運動康復治療，可提高患者生活質量，減輕患者的焦慮、恐懼情緒，減少再住院率，顯著改善患者的預后。

本研究結果與心臟康復對心力衰竭影響的現有證據一致。一項包含33個心臟康復試驗的薈萃分析顯示，與對照組相比，MLHFQ評分平均獲益為-5.8(95% CI：-9.2～-2.4)[8]。有研究表明，通過脊柱、頭頸部、四肢和關節(jié)等部位恢復性的運動，可提高機體血氧的攝取能力及肌纖維的收縮力，同時可提高植物神經的穩(wěn)定性并降低植物神經紊亂的發(fā)生[9]。另外，有研究表明腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活也是促進慢性心力衰竭患者心肌細胞重塑和代償性間質增生的重要因素，該系統(tǒng)長期激活可在短時間內提高疾病的進展率[10]。而運動康復訓練可通過抑制交感神經系統(tǒng)，拮抗醛固酮系統(tǒng)激活導致的心室壁重塑，改善心室舒張功能[11]。

綜上所述，采用平板運動試驗指導個體化運動康復處方治療慢性穩(wěn)定性心力衰竭，能取得比傳統(tǒng)治療更顯著的臨床效果，具有良好的臨床應用價值。