醫(yī)療領(lǐng)域腐敗的治理關(guān)鍵

孫菊

醫(yī)療腐敗是指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)參與方濫用公權(quán)力，通過不正當手段謀取私利的行為。這些參與方包括醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險的行政管理人員、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員、醫(yī)療保險經(jīng)辦人員、醫(yī)藥企業(yè)等，甚至有時患者也是腐敗參與者，如醫(yī)患合謀的欺詐騙保。因行業(yè)特殊性以及制度不完善，如藥品耗材流通環(huán)節(jié)過多、公立醫(yī)院補償機制不完善、醫(yī)療服務定價機制不科學、嚴重的信息不對稱等，醫(yī)療行業(yè)相比其他行業(yè)更容易發(fā)生腐敗現(xiàn)象。醫(yī)療領(lǐng)域腐敗推高了醫(yī)療費用不合理上漲，加劇“看病貴”問題，是對醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)?；鸬臉O大浪費。隨著醫(yī)改的持續(xù)推進，以及黨的十八大以來的雷霆反腐行動，醫(yī)療領(lǐng)域反腐敗取得了一定的效果，但腐敗現(xiàn)象依然頻發(fā)，而且呈現(xiàn)出向新藥臨床試驗機構(gòu)蔓延、向基層醫(yī)療機構(gòu)蔓延的新特點。造成醫(yī)療腐敗的原因復雜，但根本原因在于制度不完善。醫(yī)療領(lǐng)域反腐敗的關(guān)鍵在于完善制度，通過不斷推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制改革和制度創(chuàng)新，構(gòu)建不能腐的防范機制、不想腐的保障機制和不敢腐的社會監(jiān)督機制，從源頭上預防和治理腐敗。

完善藥品耗材招標采購機制和醫(yī)療保險監(jiān)管制度，構(gòu)建不能腐的防范機制，鏟除滋生腐敗的土壤和條件

一是推進藥品和高值耗材集中帶量采購，加快擴大集采范圍，擠壓灰色利益空間，斬斷醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條。醫(yī)療領(lǐng)域隱藏的利益鏈和關(guān)系網(wǎng)復雜多樣，其中藥品、醫(yī)療器械和耗材采購環(huán)節(jié)是腐敗滋生的重災區(qū)。以藥品為例，為了爭奪市場份額，有的藥企長期以來采用“高定價、高回扣”的營銷策略，向醫(yī)療機構(gòu)推銷高價藥。根據(jù)公開可查的法院判決文書統(tǒng)計，2016年-2019年間全國百強制藥企業(yè)中有超過半數(shù)被查實存在給予或間接給予回扣的行為，醫(yī)藥上市公司平均銷售費用率超過30%，即藥價的三分之一用在了“公關(guān)費”上。

為了規(guī)范藥品購銷行為，擠壓流通和采購環(huán)節(jié)灰色利益空間，治理藥價虛高頑疾，自2000年起，我國就開始推行藥品集中招標采購工作，相繼出臺了一系列政策對藥品招投標、集中采購、掛網(wǎng)采購、定點生產(chǎn)、醫(yī)院議價等藥品生產(chǎn)流通全鏈條進行規(guī)范管理，招標采購層級從最初的地市級逐步上升至省級，再到跨區(qū)域聯(lián)合采購;招標采購范圍從縣級以上醫(yī)療機構(gòu)逐步擴大到基層醫(yī)療機構(gòu);招標采購形式從最初的招采分離到招采合一、量價掛鉤。2018年國家機構(gòu)改革后，新組建的國家醫(yī)療保障局全面負責藥品招標采購、基金支付與價格管理，藥品招標采購工作進入新階段。2019年1月，國務院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，按照國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路，在北京、天津、上海等11個試點城市啟動新一輪的藥品招標采購試點工作。

新一輪藥品招采工作效果顯著，根據(jù)2019年4月3日國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫在藥品集中采購及醫(yī)療救助工作情況介紹會上公布的數(shù)據(jù)顯示，“4+7”中標地區(qū)用的中標藥品總體平均降幅52%，單個藥品有些降幅達到96%?！敖档推髽I(yè)交易成本，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài)”是此次藥品招采改革的重要目標之一，藥價的大幅下降擠壓了流通環(huán)節(jié)的灰色利益空間，從源頭上終結(jié)“帶金銷售”。但目前招采藥品數(shù)量極少，截至2021年2月，共進行了四批國家級帶量采購，涉及157個品種，在《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》收載的2800種藥品總數(shù)中占比僅為5.6%。因此，需要加強頂層設計，將國家組織藥品集采工作常態(tài)化和制度化，并加快擴大集采范圍，不僅是擴大藥品集采品種，更需要探索高質(zhì)耗材集采機制，從體制機制上清除腐敗問題產(chǎn)生的土壤和條件。

二是完善醫(yī)院內(nèi)控機制，規(guī)范醫(yī)務人員行為，斬斷醫(yī)務人員與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條。從反腐敗的角度，完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度要重點從以下三個方面著手，首先，要堅決根除灰色地帶，不留任何模棱兩可的余地和隱患。制定醫(yī)務人員行為規(guī)范，明確界定醫(yī)療服務過程中哪些行為屬于腐敗行為，亮明醫(yī)務人員行為的底線紅線;其次，要全面梳理腐敗行為的風險點，針對高風險環(huán)節(jié)和重點崗位人員制定合理、管用、可行的監(jiān)管方案，科學制定醫(yī)療服務行為的監(jiān)測指標，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段進行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)具有苗頭性和傾向性的問題，發(fā)出預警，防范腐敗行為的發(fā)生;最后，要完善醫(yī)務人員績效考核制度，凸顯公立醫(yī)院的公益性，從重創(chuàng)收、強調(diào)經(jīng)濟效益的考核，轉(zhuǎn)變?yōu)橹蒯t(yī)療質(zhì)量、強調(diào)社會效益和醫(yī)德醫(yī)風建設的考核。

三是完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，實現(xiàn)事前預警、事中控制、事后追責的有機結(jié)合。醫(yī)療保險領(lǐng)域的欺詐騙保不僅損耗老百姓的“救命錢”，還威脅到醫(yī)保制度的可持續(xù)。盡管我國一直高度重視醫(yī)保反欺詐工作，制定了相關(guān)政策，也發(fā)布了司法解釋，即刑法第266條解釋，明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險基金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，但醫(yī)保欺詐問題依然頻發(fā)，有的涉案金額還特別巨大。

習近平總書記在十九屆中央紀委四次全會上發(fā)表的重要講話中強調(diào)，“要堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制”。為此，各地需要按照《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，推進監(jiān)管制度體系改革，建立健全監(jiān)督檢查制度、智能監(jiān)控制度、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管制度和社會監(jiān)督制度。通過改革和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，進一步明晰監(jiān)管權(quán)責、夯實監(jiān)管責任、創(chuàng)新監(jiān)管方式，有機結(jié)合事前預警、事中控制和事后追責，壓縮醫(yī)保欺詐空間。醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店是打擊欺詐騙保的重點環(huán)節(jié)，應當完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的協(xié)議管理內(nèi)容、管理手段、管理工具，將欺詐行為作為重點內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理之中予以嚴格監(jiān)控，及時識別和預警，對違反協(xié)議管理的機構(gòu)予以嚴懲，并視情況將其剔出定點機構(gòu)范圍。

完善公立醫(yī)院補償機制和薪酬制度，建立不想腐的保障機制，提高拒腐防變的自覺性

首先，完善公立醫(yī)院補償機制，抑制醫(yī)院逐利動機。過去很長時期內(nèi)公立醫(yī)院收入由政府財政補助、醫(yī)療服務收入和藥品加成收入三部分構(gòu)成。2017年，國家全面實施藥品零加成政策，取消藥品加成收入，其缺口通過財政補助、提高醫(yī)療服務價格和醫(yī)院自行消化三個途徑解決，自此，醫(yī)院的補償機制發(fā)生了根本性變化。但不管是原來的三渠道補償還是現(xiàn)在的兩渠道補償，財政補助在醫(yī)院收入中占比一直處于較低的水平，全國總體水平在10%左右，醫(yī)院的成本補償、發(fā)展經(jīng)費以及員工激勵更多要依賴醫(yī)療收入，因此，醫(yī)院逐利動機必然強烈。需要完善公立醫(yī)院補償機制，建立科學、合理和可持續(xù)的補償機制，尤其是要增加財政補助水平，提高財政補助在醫(yī)院總收入中的比重，為公立醫(yī)院抑制逐利性、回歸公益性，提供強有力的經(jīng)濟保障。

其次，完善醫(yī)務人員的薪酬制度，提供個人不想腐的經(jīng)濟保障。薪酬制度對于醫(yī)務人員行為具有重要影響，目前公立醫(yī)院實行崗位績效工資制度，由崗位工資、薪級工資、津補貼和績效工資四個部分構(gòu)成，其中，前三個部分相對固定，由工作年限、崗位和職稱決定，績效工資則占比較大，而且是與醫(yī)院效益、科室效益、醫(yī)務人員個人的業(yè)務收入直接掛鉤。這種薪酬制度避免了只按職級劃分工資標準無法實現(xiàn)按勞分配帶來的吃“大鍋飯”狀況，激勵效果明顯，但在醫(yī)生待遇水平普遍偏低的情況下，這種激勵制度恰恰助推了少數(shù)醫(yī)務人員種種不當行為，甚至是腐敗行為。

在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)務人員的技術(shù)水平和實操能力是核心競爭力，因此，薪酬水平應當充分體現(xiàn)醫(yī)務人員價值。發(fā)達國家經(jīng)驗表明，醫(yī)院總支出中60%左右用于醫(yī)務人員薪酬，醫(yī)務人員屬于高薪酬職業(yè)，其薪酬水平達到社會平均水平的2-3倍，甚至4-6倍，但我國即便是在發(fā)達城市的醫(yī)院，醫(yī)務人員薪酬支出也只約為總支出的30%左右，醫(yī)務人員待遇水平普遍較低。

偏低的待遇水平與醫(yī)務人員受教育年限、勞動強度、工作的技術(shù)含量和風險程度極不匹配，追求藥品、耗材回扣和紅包等灰色收入的問題時有發(fā)生。要扭轉(zhuǎn)這一局面必須改革當前制度，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。一是要提高待遇水平，將灰色收入以陽光工資的形式體現(xiàn)出來，讓待遇水平充分反映醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值;二是需要實現(xiàn)編制內(nèi)外的醫(yī)務人員同工同酬;三是在逐步提高待遇水平的基礎上，適當提高固定工資在薪酬中的比重，降低與個人業(yè)務收入掛鉤的獎金收入的比重，抑制醫(yī)生逐利沖動。通過薪酬制度改革，建立不愿腐的經(jīng)濟保障機制，使醫(yī)務人員不愿意，也不需要謀求灰色收入。

最后，加強反腐倡廉教育，激發(fā)內(nèi)心反腐自律。反腐敗是一項系統(tǒng)性工程，通過創(chuàng)新和完善制度根治腐敗的同時，也需要充分利用道德的約束力量。提高道德約束力，激發(fā)內(nèi)心反腐自律，一方面，要加強醫(yī)德醫(yī)風教育，增強醫(yī)務人員的使命感和榮譽感，主動規(guī)范自身行為，預防和控制腐敗行為的發(fā)生。當然，醫(yī)德醫(yī)風教育也要考慮到時代特征，形式內(nèi)容需要與時俱進。另一方面，要加強反腐倡廉教育，將反腐倡廉教育融入日常管理之中，貫穿于整個服務環(huán)節(jié)之中，促使醫(yī)務人員自覺遵守法規(guī)法紀，廉潔行醫(yī)

完善制度執(zhí)行的監(jiān)督體系，提高制度執(zhí)行力，強化不敢腐的震懾力

在醫(yī)療領(lǐng)域反腐敗，只有強調(diào)制度執(zhí)行剛性，不打折扣地嚴格落實到位，才能充分發(fā)揮制度作用，起到反腐效果。但現(xiàn)實情況往往是，從行政管理部門到包括醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的事務經(jīng)辦機構(gòu)，大多是重制度制定、輕制度執(zhí)行，制度被制定出來、印在紙上、貼在墻上，甚至是發(fā)到手上，但制度執(zhí)行卻是大打折扣，導致腐敗苗頭沒有被及時控制，最終演變成真腐敗。對此，需要從以下三個方面予以完善。

其一，提高制度執(zhí)行力首先要有制度意識。醫(yī)療領(lǐng)域全體工作人員要尊崇敬畏制度，將制度當成信念，并化為一種內(nèi)在的自覺。領(lǐng)導干部作為制度的制定者和執(zhí)行者，要牢固樹立“制度面前人人平等、執(zhí)行制度沒有例外”的思想意識，更要在思考和處理問題中貫徹制度思維，帶頭維護制度權(quán)威，為制度高效執(zhí)行起到表率作用。

其二，強化制度剛性。由于體制機制的不完善，醫(yī)療領(lǐng)域長期存在的一些現(xiàn)象，如收受紅包禮金、大處方、濫檢查、無指征診療、假借學術(shù)會議進行利益輸送、索取回扣等，在醫(yī)療行業(yè)往往被看作是行業(yè)潛規(guī)則，不被認為是腐敗行為。但就是這些被認為是潛規(guī)則的“微腐敗”行為，嚴重損害了醫(yī)療行業(yè)的形象，侵蝕了群眾的獲得感。因此，必須強化制度剛性，堅持全覆蓋、零容忍，將這些“蒼蠅”與“老虎”一起打。

其三，完善制度執(zhí)行的監(jiān)督體系，將日常監(jiān)督與專項監(jiān)督相結(jié)合、巡查監(jiān)督與自身監(jiān)督相結(jié)合、行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合。反腐敗是一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，關(guān)系黨和國家生死存亡的戰(zhàn)爭，需要全社會的廣泛參與，因此，完善制度執(zhí)行的監(jiān)督體系，除了政府監(jiān)督機制外，社會監(jiān)督也具有不可替代的作用，為此，要建立醫(yī)療領(lǐng)域藥品、耗材、設備采購信息和基建信息公開機制，發(fā)布醫(yī)務人員行為規(guī)范，完善腐敗舉報制度、拓展腐敗線索舉報途徑、提高腐敗舉報線索反饋時效，提高群眾參與腐敗治理的積極性。

責編/謝帥? ? 美編/王夢雅