保守治療聯(lián)合水溶性造影劑用于粘連性小腸梗阻有效性的Meta分析

李童愷 張磊 郭建昇

摘 要 目的：系統(tǒng)評價(jià)保守治療聯(lián)合水溶性造影劑用于粘連性小腸梗阻的有效性，為該疾病的臨床用藥提供循證參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫自建庫起至2020年9月。收集在保守治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合水溶性造影劑用于粘連性小腸梗阻有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)后采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0和Jadad量表對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，采用Rev Man 5.3軟件和Stata 16軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入15項(xiàng)研究，合計(jì)1 429例患者。Meta分析結(jié)果顯示，水溶性造影劑的使用顯著減少了粘連性小腸梗阻患者的手術(shù)需求[OR=0.64，95%CI（0.50，0.81），P<0.001]，縮短了非手術(shù)患者的緩解時(shí)間[MD=-23.37，95%CI（-32.17，-14.57），P<0.001]、住院天數(shù)[MD=-2.21，95%CI（-2.52，-1.90），P<0.001]和所有患者的總住院時(shí)間[MD=-2.43，95%CI（-3.93，-0.92），P=0.002]，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[OR=1.15，95%CI（0.63，2.10），P=0.65]，但無法降低病死率[OR=1.26，95%CI（0.94，3.24），P=0.63]或腸切除率[OR=0.93，95%CI（0.57，1.52），P=0.78]。結(jié)論：對粘連性小腸梗阻的患者聯(lián)合使用水溶性造影劑是安全、有效的，能夠減少其手術(shù)需求、縮短住院時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間。

關(guān)鍵詞 粘連性小腸梗阻;水溶性造影劑;保守治療;有效性;Meta分析

中圖分類號 R975+.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）05-0608-06

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To systematically evaluate the therapeutic effects of conservative treatment combined with water-soluble contrast agents for adhesive small bowel obstruction， and to provide evidence-based reference for clinical medication. METHODS： Retrieved from Cochrane library， PubMed， Embase， Wanfang database and CNKI during the inception to Sept. 2020， RCTs about conservative treatment combined with water-soluble contrast agents in the therapeutic efficacy for adhesive small bowel obstruction were collected. After literature screening and data extraction， the quality of included literatures were evaluated with Cochrane system evaluator manual 5.1.0 and Jadad scale. Meta-analysis was conducted by using Rev Man 5.3 and Stata 16 software. RESULTS： A total of 15 RCTs were included， with 1 429 patients in total. Results of Meta-analysis showed that the use of water-soluble contrast agents significantly reduced the surgical needs of patients with adhesive small bowel obstruction [OR=0.64， 95%CI （0.50， 0.81）， P<0.001]; reduced the remission time of non-surgical patients [MD=-23.37，? 95%CI （-32.17，? ?-14.57）， P<0.001]， hospital stay days of non-surgical patients? [MD=-2.21， 95%CI （-2.52， -1.90）， P<0.001] and hospital stay days of all patients [MD=-2.43， 95%CI （-3.93， -0.92）， P=0.002]， and would not increase the incidence of complications [OR=1.15， 95%CI （0.63， 2.10）， P=0.65]， but could not reduce mortality [OR=1.26， 95%CI （0.94， 3.24）， P=0.63] or the probability of bowel resection [OR=0.93， 95%CI （0.57， 1.52）， P=0.78].? CONCLUSIONS： The combined use of water-soluble contrast agents for patients with adhesive small bowel obstruction is safe and effective， can reduce the patients surgical requirements， and is beneficial to reduce the length of hospital stay and time for symptom relief.

KEYWORDS? ?Adhesive small bowel obstruction; Water- soluble contrast agents; Conservative treatment; Therapeutic efficacy; Meta-analysis

粘連性小腸梗阻（Adhesive small bowel obstruction）是全世界普通外科醫(yī)師面臨的最常見的腹部急癥之一，據(jù)估計(jì)，粘連性小腸梗阻患者占急性腹痛住院人數(shù)的12%～16%[1-2]。急診手術(shù)是粘連性小腸梗阻患者的主要治療手段，但只針對那些表現(xiàn)為絞窄性腸梗阻、腸缺血和腹膜炎的患者，其余患者一般采用保守治療[3-4]。保守治療通常包括禁食、鼻胃管置入和靜脈補(bǔ)液，可使得大多數(shù)粘連性小腸梗阻患者的梗阻自行緩解或消失，有效率最高可達(dá)90%[5]。2017年，世界急診外科學(xué)會(huì)粘連性小腸梗阻工作組發(fā)布的指南中提到一種不透射線的高滲溶液，即水溶性造影劑（Water-soluble contrast agents，WSCA），比如Gastrografin或者Urografin[4]。該指南建議，如果造影劑在攝入后24 h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸，則不太可能出現(xiàn)完全梗阻，這可以減少一些不必要的急診手術(shù)。而之前發(fā)表的一些研究表明，WSCA除了上述的診斷作用外，還具有一定的治療作用，其可以降低粘連性小腸梗阻的手術(shù)率，還可以縮短患者的住院時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間[6-8]。但Scotté等[9]在2017年進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性研究表明，接受WSCA治療的患者在降低手術(shù)率和縮短住院時(shí)間方面并無益處。由此可見，雖然大部分文獻(xiàn)結(jié)論支持WSCA的治療作用，但仍然存在一些爭議。為此，本研究采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價(jià)在保守治療基礎(chǔ)上聯(lián)用WSCA用于粘連性小腸梗阻的有效性，旨在為臨床用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），無論是否使用盲法均納入研究。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象 有小腸梗阻的臨床和影像學(xué)證據(jù)，患者年齡、性別、地域、種族及樣本量均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組患者接受常規(guī)保守治療（禁食、靜脈補(bǔ)液和鼻胃管置入等），試驗(yàn)組患者在上述常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上加用WSCA，劑量與療程均不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①手術(shù)需求，②非手術(shù)患者緩解時(shí)間（天），③非手術(shù)患者住院時(shí)間（天），④總住院時(shí)間（天），⑤并發(fā)癥發(fā)生率，⑥病死率，⑦腸切除率。本文將緩解時(shí)間解釋為保守治療成功的患者從入院到第一次排便所用的時(shí)間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象患有腸絞窄、腹膜炎等影響試驗(yàn)結(jié)果的研究，②無法獲取全文的文獻(xiàn)，③回顧性研究、評論、信件、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、系統(tǒng)綜述和Meta分析以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)中發(fā)表于自建庫起至2020年9月的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為“水溶性造影劑”“腸梗阻”“粘連”“泛影葡胺”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”等;英文檢索詞為“Water-soluble contrast agent” “Intestinal obstruction”“Randomized controlled trial”等。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價(jià)

1.3.1 資料提取 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)提取，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)的基本信息、患者特征、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等相關(guān)信息;完成后交叉核對，如有分歧則討論解決。

1.3.2 質(zhì)量評價(jià) 按Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具和Jadad評估量表對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，具體包括：隨機(jī)方法正確與否，隨機(jī)序列的產(chǎn)生是否恰當(dāng)，盲法（包括對研究者和參與者實(shí)施盲法、對研究結(jié)果的盲法評價(jià)），結(jié)局指標(biāo)的完整性，有無選擇性報(bào)告研究結(jié)果，是否存在其他偏倚來源。各項(xiàng)均分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和不清楚。Jadad量表滿分為5分，<3分為低質(zhì)量研究，3分為中等質(zhì)量研究，4～5分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.3軟件以及Stata16軟件對獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。連續(xù)型變量采用均數(shù)差（MD）及95%置信區(qū)間（CI）進(jìn)行分析，對二分類變量采用比值比（OR）及95%CI進(jìn)行分析。若各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P>0.05，I 2<50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用Stata 16軟件，以Eggers檢驗(yàn)以及Begg檢驗(yàn)來評估發(fā)表偏倚。采用Rev Man 5.3軟件，經(jīng)逐個(gè)排除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程與納入研究的基本信息

初檢出134篇文獻(xiàn)（96篇英文、38篇中文），排除重復(fù)后，對102篇研究進(jìn)行了評估，通過題目、摘要和全文閱讀進(jìn)行篩選，最終納入15篇（項(xiàng)）研究[5，9-22]，均為RCT。納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)完整，目標(biāo)結(jié)果均有所包含，合計(jì)1 429例患者，其中試驗(yàn)組716例、對照組713例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究基本信息見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

15項(xiàng)研究均報(bào)道了兩組患者基線情況，統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果顯示兩組患者基線情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在15項(xiàng)RCT中，2項(xiàng)研究[5，12]的Jadad量表評分達(dá)到5分，還有2項(xiàng)研究[13，19]為3分，其余研究均為2分、質(zhì)量較低，結(jié)果詳見表1、圖2、圖3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)需求 15項(xiàng)研究均報(bào)道了兩組患者分別從保守轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的病例數(shù)（即手術(shù)需求）[5，9-22]，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.05，I 2=41%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果詳見圖4。Meta分析結(jié)果顯示，WSCA的使用減少了手術(shù)需求，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.64，95%CI（0.50，0.81），P<0.001]。

2.3.2 非手術(shù)患者緩解時(shí)間 5項(xiàng)研究報(bào)道了兩組保守治療成功的患者的緩解時(shí)間[5，13-14，17，21]，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.000 1，I 2=86%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果詳見圖5（圖中例數(shù)為非手術(shù)患者例數(shù)，下同）。Meta分析結(jié)果顯示，WSCA的使用可以縮短非手術(shù)患者的緩解時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-23.37，95%CI（-32.17，? -14.57），P<0.001]。

2.3.3 非手術(shù)患者住院時(shí)間 8項(xiàng)研究報(bào)道了兩組保守治療成功的患者的住院時(shí)間[5，10，12-14，18-19，21]，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.09，I 2=43%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果詳見圖6。Meta分析結(jié)果顯示，? WSCA的使用可以縮短非手術(shù)患者的住院時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)[MD=-2.21，95%CI（-2.52，-1.90），P<0.001]。

2.3.4 總住院時(shí)間 7項(xiàng)研究報(bào)道了兩組患者的總住院時(shí)間[9-10，13-14，17，19-20]，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.000 01，I 2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果詳見圖7。Meta分析結(jié)果顯示，無論是否進(jìn)行手術(shù)，WSCA的使用可以縮短患者總住院時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.43，95%CI（-3.93，-0.92），P=0.002]。

2.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率 11項(xiàng)研究報(bào)道了兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率[5，10，12-20]，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.85，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果詳見圖8。Meta分析結(jié)果顯示，WSCA的使用并不能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.15，95%CI（0.63，2.10），P=0.65]。

2.3.6 病死率 12項(xiàng)研究報(bào)道了兩組患者的病死率[9-19，21]，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.93，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果詳見圖9。Meta分析結(jié)果顯示，WSCA的使用無法降低病死率，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.26，95%CI（0.94，3.24），P=0.63]。

2.3.7 腸切除率 8項(xiàng)研究報(bào)道了兩組手術(shù)治療患者的腸切除率[9-11，13-14，16-17，19]，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.76，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果詳見圖10。Meta分析結(jié)果顯示，在所有進(jìn)行手術(shù)治療的患者中，WSCA的使用并不能降低腸切除率，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.93，95%CI（0.57，1.52），P=0.78]。

2.4 發(fā)表偏倚分析

以報(bào)道文獻(xiàn)數(shù)最多的手術(shù)需求為指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，采用Stata 16軟件進(jìn)行Eggers檢驗(yàn)，結(jié)果顯示手術(shù)需求P=0.49（>0.1）;進(jìn)一步進(jìn)行Begg檢驗(yàn)，結(jié)果顯示手術(shù)需求P=0.84（>0.05），提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

2.5 敏感性分析

以總住院時(shí)間為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，在逐個(gè)剔除各項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)，去掉Scotté等[9]的研究時(shí)，異質(zhì)性顯著降低（P=0.18，I 2=34%）。但用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析后，結(jié)論并未改變[MD=-2.18，95%CI（-2.61，? ?-1.74），P<0.001]。同法對其他指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，所得統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果與之前比較亦無明顯變化，提示結(jié)果穩(wěn)定可靠。

3 討論

粘連性小腸梗阻是腹部手術(shù)后患者再次住院的主要原因，也是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[6]，多達(dá)10%的結(jié)腸切除術(shù)患者會(huì)在3年內(nèi)出現(xiàn)粘連性小腸梗阻[2]。據(jù)報(bào)道，粘連性小腸梗阻的病死率約為2%～8%;如果延遲應(yīng)有的手術(shù)治療，病死率可高達(dá)25%[1]。經(jīng)典的治療是對無絞窄或腹膜炎的患者進(jìn)行手術(shù)治療，但手術(shù)處理有可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的腹腔粘連，從而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的問題。于是保守治療成為外科醫(yī)師更愿意選擇的治療方式。雖然粘連性小腸梗阻的保守治療成功率較高，但在實(shí)踐中，臨床往往很難預(yù)測其病情的發(fā)展。由于治療延遲導(dǎo)致了高病死率，故臨床需要一種診斷工具來幫助預(yù)測哪些患者更有可能需要手術(shù);如果這種診斷工具也可以用于治療，那么這將很有助于降低與粘連性小腸梗阻相關(guān)的病死率。已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)，WSCA在粘連性小腸梗阻中具有診斷作用[1，6-7]，也因此被外科醫(yī)師接受用作外科干預(yù)決策的輔助手段，然而關(guān)于WSCA的治療效果仍有爭議。

本系統(tǒng)評價(jià)對15項(xiàng)RCT進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明，WSCA的使用減少了粘連性小腸梗阻患者的手術(shù)需求，對縮短患者的住院時(shí)間也有益處，尤其是對非手術(shù)患者而言，WSCA還可以加速患者癥狀的緩解、促進(jìn)排便。但WSCA對并發(fā)癥發(fā)生率和病死率沒有顯著影響，對手術(shù)患者的腸切除率同樣沒有顯著影響。本系統(tǒng)評價(jià)證實(shí)了WSCA在粘連性小腸梗阻中的治療作用。正如之前的幾項(xiàng)研究中提到，WSCA具有6倍于細(xì)胞外液的滲透壓，可增加梗阻部位的壓力梯度、促進(jìn)液體向腸腔的轉(zhuǎn)移、減少腸道水腫，并增強(qiáng)腸動(dòng)力，從而間接促進(jìn)腸梗阻問題的解決[3，5，8]。

本研究納入了自建庫以來所有滿足條件的RCT來分析WSCA的治療效果，減少了一些隊(duì)列研究和回顧性研究的相關(guān)偏倚，但仍有不足之處，因?yàn)檫@些被納入的RCT也存在一些問題，比如15篇文獻(xiàn)中僅有4篇的Jadad評分≥3分，質(zhì)量普遍較差，且發(fā)表時(shí)間比較久遠(yuǎn)。而且由于其治療效果是基于WSCA的高滲透壓而發(fā)揮作用，而這些研究中的其中2項(xiàng)使用了較低滲透壓的Urografin，這或許也對結(jié)局產(chǎn)生了一定的影響。納入的研究中，試驗(yàn)方案也有不小差異，例如保守治療的時(shí)間限制不同（3～5天不等），以至于在做出手術(shù)治療的決策時(shí)，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致那些保守治療時(shí)間限制過短的研究高估了患者的手術(shù)需求，從而增加了結(jié)果的異質(zhì)性。另外，2項(xiàng)研究[18，21]使用造影劑的劑量與其他研究不同，不過去除這2項(xiàng)研究重新進(jìn)行Meta分析后，結(jié)果并沒有明顯區(qū)別。

綜上所述，本研究證實(shí)了對粘連性小腸梗阻的患者使用WSCA是安全、有效的，能夠減少患者的手術(shù)需求、縮短患者住院時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間。但仍然需要更多大樣本、高質(zhì)量的RCT來進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論。

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（收稿日期：2020-10-26 修回日期：2020-12-29）

（編輯：劉明偉）