醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式對我院TDM全過程實施的影響

劉劍敏 黃鶴歸 林奕凱 易艷東 張韶輝

摘 要 目的：探討醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式對治療藥物監(jiān)測（TDM）全過程實施的影響。方法：將我院2018年1-12月期間實施TDM的患者作為對照組，采用傳統(tǒng)監(jiān)管模式（即醫(yī)師、藥師、護(hù)士三方的工作相對獨立）;將2019年1-12月期間TDM監(jiān)測患者作為觀察組，采用醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式（即醫(yī)師、藥師、護(hù)士三方相互合作，以患者和樣本為中心，藥師作為關(guān)鍵銜接，制訂各環(huán)節(jié)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，明確各自職責(zé)）。比較兩組患者藥物濃度總體達(dá)標(biāo)率、問題樣本發(fā)生率、危急值通報率、臨床滿意度、用藥建議反饋與采納情況以及6種監(jiān)測藥物（丙戊酸鈉、地高辛、他克莫司、環(huán)孢霉素、甲氨蝶呤、萬古霉素）的藥物濃度達(dá)標(biāo)率。結(jié)果：觀察組的藥物濃度總體達(dá)標(biāo)率、危急值通報率、臨床滿意度合格率分別為64.57%、99.39%、97.22%，均顯著高于對照組的57.86%、96.80%、92.22%（P<0.05）;而觀察組的問題樣本發(fā)生率為0.72%，顯著低于對照組的3.09%（P<0.001）。觀察組的個體化藥師發(fā)出反饋率（89.19%）、醫(yī)師反饋交流率（80.50%）、用藥建議采納率（69.98%），均顯著高于對照組的50.34%、71.46%、55.36%（P<0.001）。觀察組患者除他克莫司的藥物濃度達(dá)標(biāo)率略低于對照組外（73.40% vs. 75.77%，P>0.05），其余5種監(jiān)測藥物的藥物濃度達(dá)標(biāo)率均高于對照組，其中丙戊酸鈉、地高辛、萬古霉素的藥物濃度達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對TDM全過程實施醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式，可有效提高藥物濃度達(dá)標(biāo)率，并實現(xiàn)個體化用藥的全程動態(tài)監(jiān)督和反饋，有利于保障臨床用藥安全。

關(guān)鍵詞 個體化藥學(xué)服務(wù);治療藥物監(jiān)測;一體化監(jiān)管模式;全程動態(tài)監(jiān)督

中圖分類號 R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）05-0619-05

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the effects of integrated supervision mode by doctors， pharmacists and nurses on the whole-process implementation of therapeutic drug monitoring （TDM）. METHODS： The patients monitored with TDM in our hospital admitted from Jan. to Dec. 2018 were selected as control group， treated with the traditional drug supervision mode （i.e. the work of doctors， nurses and pharmacists was relatively independent）. Treatment group was composed of inpatients monitored with TDM from Jan. to Dec. 2019， treated with the integrated supervision mode of doctors， nurses and pharmacists （i.e. doctors， nurses and pharmacists cooperated with each other， taking the patients and sample as the center， pharmacists as the key link formulated the implementation standards of each link， and clarified their respective responsibilities）. The concentration compliance rate， the incidence of incorrect samples， critical value notification rate， clinical satisfaction， drug recommendation feedback and adoption， compliance rates of 6 kinds of monitored drugs （sodium valproate， digoxin， tacrolimus， cyclosporin， methotrexate， vancomycin） were compared between two groups. RESULTS： The overall compliance rate， critical value notification rate and clinical satisfaction rate of the observation group were respectively 64.57%， 99.39% and 97.22%， which were significantly higher than 57.86%， 96.80% and 92.22% of control group （P<0.05）. The incidence of incorrect samples in observation group was 0.72%， which was significantly lower than 3.09% of control group （P<0.001）. The feedback rate of individual pharmacists （89.19%）， the feedback rate of doctors （80.50%） and the adoption rate of medication suggestions （69.98%） in the observation group were significantly higher than control group （50.34%， 71.46% and 55.36%， P<0.001）. The compliance rate of tacrolimus concentration in observation group was slightly lower than control group （73.40% vs 75.77%， P>0.05）. The concentration compliance rate of other 5 varieties was higher than control group， and the differences of valproate sodium， digoxin and vancomycin concentrations between two groups were statistically significant （P<0.05）. CONCLUSIONS： The implementation of integrated doctors， nurses and pharmacists supervision mode in TDM can effectively improve the drug concentration compliance rate， realize the dynamic supervision and feedback of individualized drug use， which is conducive to ensure the safety of clinical medication.

KEYWORDS? ?Individualized pharmaceutical care; Therapeutic drug monitoring; Integrated supervision mode; Whole-process dynamic supervision

近年來，隨著個體化藥學(xué)臨床實踐研究的不斷深入，治療藥物監(jiān)測（Therapeutic drug monitoring，TDM）在臨床治療中的指導(dǎo)作用越來越明顯。TDM即通過測定患者體內(nèi)的藥物暴露、藥理標(biāo)志物或藥效指標(biāo)，利用定量模型，以治療窗為基準(zhǔn)制訂適合患者的個體化給藥方案，其核心是個體化藥物治療[1]。然而在管理上，這類項目常被醫(yī)師和護(hù)士視為普通生化檢查而簡單機械地處置;另外，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的TDM未完成報告解讀[2]，只是簡單地將檢測結(jié)果和濃度參考范圍提供給患者和臨床醫(yī)師，導(dǎo)致血藥濃度結(jié)果所代表的臨床指導(dǎo)價值并未得到體現(xiàn)。這種局面還可能讓臨床醫(yī)師對TDM監(jiān)測的必要性產(chǎn)生質(zhì)疑。

我院藥學(xué)部個體化藥學(xué)實驗室致力于TDM臨床服務(wù)的實踐，在全程化質(zhì)量管控上進(jìn)行積極探索，明確分析前、中、后三大質(zhì)控環(huán)節(jié)中醫(yī)師、藥師、護(hù)士三方的責(zé)任，以樣本為中心梳理管控關(guān)鍵節(jié)點（流程見圖1，圖中LIS表示實驗室信息系統(tǒng)），真正意義上實現(xiàn)了全程化精細(xì)化質(zhì)量管控[3]。我院在國內(nèi)外指南推薦的范圍內(nèi)，長期對6種藥物（丙戊酸鈉、地高辛、他克莫司、環(huán)孢霉素、甲氨蝶呤、萬古霉素）進(jìn)行TDM。近年來，我院個體化藥學(xué)實驗室藥師（以下簡稱“個體化藥師”）對以上6種藥物的TDM結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，在全程化質(zhì)量管控的分析前階段因監(jiān)測時機選擇、樣本采集、醫(yī)囑執(zhí)行等方面的錯誤易造成TDM結(jié)果出現(xiàn)異常偏移，這些現(xiàn)象會造成臨床誤讀，從而錯誤指導(dǎo)用藥劑量。因此，樣本源頭管理是解決問題的關(guān)鍵，故本團隊改進(jìn)了傳統(tǒng)的TDM工作模式，將個體化藥師工作重心前移到分析前階段，并貫穿TDM的全過程;同時，樣本源頭管理主要涉及醫(yī)師和護(hù)士，存在人員雜、環(huán)節(jié)多等問題，個體化藥師參與其中，可在關(guān)鍵環(huán)節(jié)上給予技術(shù)指導(dǎo)和信息提醒，將監(jiān)測時機選擇、樣本采集、醫(yī)囑執(zhí)行等問題消滅在萌芽階段，有力保障了樣本的有效性和可靠性。本文以采用了上述6種藥物治療的患者為研究對象，探索醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管的TDM實施全過程的工作模式，并評估其臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院采用丙戊酸鈉、地高辛、他克莫司、環(huán)孢霉素、甲氨蝶呤、萬古霉素治療并開展TDM的2 434例患者作為研究對象，其臨床科室分布情況如圖2所示。以2018年1-12月期間實施TDM的1 037例患者作為對照組（即采用傳統(tǒng)監(jiān)管模式的樣本），其中男性539例（51.98%），女性498例（48.02%），年齡1～94歲，中位年齡56歲;以2019年1-12月期間實施TDM的1 397例患者作為觀察組（即采用醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式的樣本），其中男性744例（53.26%），女性653例（46.74%），年齡5～89歲，中位年齡50歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)監(jiān)管模式，即醫(yī)師、藥師、護(hù)士三方工作相對獨立進(jìn)行。

1.2.2 觀察組 成立由醫(yī)師、藥師、護(hù)士組成的醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管團隊，明確各自在各階段的職責(zé)，并“以患者和樣本為中心”，其中藥師作為中間銜接，提供TDM監(jiān)測全過程各個環(huán)節(jié)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)以及注意事項。

醫(yī)師、藥師、護(hù)士各自的具體職責(zé)如下：①醫(yī)師——根據(jù)患者的病史資料遴選藥物，制訂用藥方案，在醫(yī)囑中備注給藥時間;須考慮藥物相互作用，根據(jù)患者生理/病理特性確定個體化給藥劑量，根據(jù)相關(guān)藥物治療效果或不良反應(yīng)確定TDM監(jiān)測時機;開具TDM監(jiān)測或其他檢驗醫(yī)囑，在TDM醫(yī)囑中備注采血時間;根據(jù)TDM監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥方案。②個體化藥師——評估樣本（如監(jiān)測時機、采血時間、給藥方案規(guī)范性）;監(jiān)測藥物濃度;解讀TDM報告;根據(jù)TDM監(jiān)測結(jié)果提供調(diào)整用藥方案的建議，并與醫(yī)師、護(hù)士或患者復(fù)核用藥執(zhí)行情況，追蹤方案調(diào)整后的效果;對TDM及相關(guān)指標(biāo)復(fù)查方案提出建議;對醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行TDM相關(guān)規(guī)范化操作指導(dǎo);對患者或家屬進(jìn)行相關(guān)用藥健康指導(dǎo);對重點病例進(jìn)行隨訪。③護(hù)士——執(zhí)行醫(yī)囑（包括給藥時間、采血時間）;監(jiān)護(hù)患者生命體征;觀察、記錄患者用藥不良反應(yīng)并及時反饋給醫(yī)師或藥師;對患者用藥規(guī)范性進(jìn)行教育與評估，強調(diào)固定的服藥時間和規(guī)律，幫助患者正確執(zhí)行;提前告知患者TDM采血時間，并嚴(yán)格按操作指南正確采集血液樣本，準(zhǔn)確標(biāo)注采血時間和末次給藥時間;協(xié)助藥師做樣本評估;協(xié)調(diào)樣本運送。

醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管團隊分工協(xié)作、互相補位，并通過工作微信群、臨床查房、晨會等方式保證信息交流通暢、樣本評估反饋和TDM結(jié)果反饋及時，組織多學(xué)科討論來對疑難病例共同決策。以患者和樣本為中心的醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式見圖3。

1.2.3 評價指標(biāo) 為評估實施醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式對TDM全過程實施情況的影響程度，根據(jù)實驗室前期研究[3]和臨床實驗室質(zhì)量指標(biāo)要求[4]，選取藥物濃度總體達(dá)標(biāo)率（各監(jiān)測項藥物濃度值在規(guī)定治療窗之內(nèi)被視為“達(dá)標(biāo)”，藥物濃度總體達(dá)標(biāo)率=各項藥物濃度監(jiān)測達(dá)標(biāo)總例數(shù)/總樣本數(shù)×100%）、問題樣本發(fā)生率（未按照《WS/T 225-2002? ?臨床化學(xué)檢驗血液標(biāo)本的收集與處理》標(biāo)準(zhǔn)[5]采集的樣本被視為問題樣本，問題樣本的發(fā)生率=問題樣本例數(shù)/樣本總例數(shù)×100%）、危急值通報率[4]（不在治療窗范圍的監(jiān)測值被視為“危急值”，危急值通報率=已通報危急值例數(shù)/需要通報危急值總例數(shù)×100%）、臨床滿意度評分[醫(yī)師或護(hù)士對個體化實驗室服務(wù)進(jìn)行滿意度打分（總分100分），≥90分為合格、80～90分為基本合格、<80分為不合格]、個體化藥師發(fā)出反饋率（個體化藥師在監(jiān)測結(jié)果出具后，結(jié)合患者疾病和治療情況，綜合判斷給予用藥建議反饋，個體化藥師發(fā)出反饋率=藥師反饋例數(shù)/總樣本數(shù)×100%）、醫(yī)師反饋交流率（臨床醫(yī)師回應(yīng)藥師用藥建議做反饋交流，醫(yī)師反饋交流率=醫(yī)師反饋交流例數(shù)/藥師發(fā)出反饋總例數(shù)×100%）、用藥建議采納率（個體化藥師在監(jiān)測結(jié)果出具后，結(jié)合患者疾病和治療情況，綜合判斷給予用藥建議反饋，統(tǒng)計臨床醫(yī)師對用藥建議的采納情況，用藥建議采納率=臨床醫(yī)師采納用藥建議例數(shù)/藥師發(fā)出反饋總例數(shù)×100%）為評價指標(biāo)。上述指標(biāo)中，除藥物濃度總體達(dá)標(biāo)率貫穿TDM整個環(huán)節(jié)外，其他指標(biāo)分別分布在分析前階段（問題樣本發(fā)生率）、分析階段（危急值通報率）、分析后階段（臨床滿意度評分、個體化藥師發(fā)出反饋率、醫(yī)師反饋交流率、用藥建議采納率）。

本研究的6種監(jiān)測藥物在不同疾病中的治療窗不同，其藥物濃度監(jiān)測值在治療窗范圍內(nèi)被視為“達(dá)標(biāo)”。為評價每種監(jiān)測藥物受不同監(jiān)管模式的影響程度，選取6種監(jiān)測藥物的藥物濃度達(dá)標(biāo)率為評價指標(biāo)，藥物濃度達(dá)標(biāo)率=某藥物濃度治療窗內(nèi)的例數(shù)/該藥物濃度監(jiān)測總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗后，符合正態(tài)分布的以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者藥物濃度總體達(dá)標(biāo)率、問題樣本發(fā)生率、危急值通報率、臨床滿意度、用藥建議反饋與采納率情況比較

觀察組患者藥物濃度總體達(dá)標(biāo)率、危急值通報率、臨床滿意度合格率分別為64.57%、99.39%、97.22%，均顯著高于對照組的57.86%、96.80%、92.22%（P<0.05）;而問題樣本發(fā)生率為0.72%，顯著低于對照組的3.09%（P<0.001）。在用藥建議反饋與采納情況方面，觀察組患者的個體化藥師發(fā)出反饋率為89.19%、醫(yī)師反饋交流率為80.50%、用藥建議采納率為69.98%，均顯著高于對照組的50.34%、71.46%、55.36%（P<0.001）。兩組患者藥物濃度總體達(dá)標(biāo)率、問題樣本發(fā)生率、危急值通報率、臨床滿意度、用藥建議反饋與采納率比較見表1。

2.2 兩組患者6種監(jiān)測藥物的藥物濃度達(dá)標(biāo)情況比較

觀察組患者除他克莫司的藥物濃度達(dá)標(biāo)率略低于對照組外（73.40% vs. 75.77%，P>0.05），其余5種監(jiān)測藥物的藥物濃度達(dá)標(biāo)率均高于對照組，其中丙戊酸鈉、地高辛、萬古霉素的藥物濃度達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者6種監(jiān)測藥物的藥物濃度達(dá)標(biāo)情況比較見表2。

3 討論

《治療藥物監(jiān)測工作規(guī)范專家共識（2019版）》指出，TDM是涉及臨床醫(yī)師、護(hù)士和藥師的工作，藥師指導(dǎo)下的TDM能提高治療的有效性，同時降低藥物相關(guān)毒性[1]。筆者所在醫(yī)院通過改進(jìn)TDM傳統(tǒng)工作模式，探索由藥師主導(dǎo)的醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式對TDM實施全過程的影響，結(jié)果顯示，觀察組患者藥物濃度總體達(dá)標(biāo)率、危急值通報率、臨床滿意度合格率均顯著高于對照組（P<0.05），而問題樣本發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.001）;在用藥建議反饋與采納情況方面，觀察組患者的個體化藥師發(fā)出反饋率、醫(yī)師反饋交流率、用藥建議采納率均顯著高于對照組（P<0.001），充分顯示了醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式在TDM全程化管理上的優(yōu)勢。

本研究還顯示，觀察組患者除他克莫司的藥物濃度達(dá)標(biāo)率略低于對照組外（P>0.05），其余5種監(jiān)測藥物的藥物濃度達(dá)標(biāo)率均高于對照組，其中丙戊酸鈉、地高辛、萬古霉素的藥物濃度達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Zhang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，藥師參與組的萬古霉素藥物濃度達(dá)標(biāo)率高達(dá)67.8%，而無藥師參與組僅為47.6%，與本研究的結(jié)果接近，也印證了醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式的有效性。另外，本研究觀察組中他克莫司和環(huán)孢霉素的藥物濃度達(dá)標(biāo)率與對照組比較無顯著差異，且數(shù)值相對較高，其原因一方面在于這兩種免疫抑制劑的TDM被寫入各大臨床診療指南，屬于強制監(jiān)測項目;另一方面由于臨床高度重視，所以藥師與所監(jiān)測臨床科室早已形成了良好的醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式的“雛形”。而觀察組中甲氨蝶呤的藥物濃度達(dá)標(biāo)率相對較低，這與所監(jiān)測科室配合度不高有密切關(guān)系，具體表現(xiàn)在護(hù)士未充分理解TDM樣本源頭管理的意義、醫(yī)師對藥師建議采納率低，同時臨床還存在TDM交流反饋積極性相對不足的現(xiàn)象，這些問題都妨礙了一體化監(jiān)管模式的運行。從上述結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，以藥師為主導(dǎo)的醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式對TDM的藥物濃度達(dá)標(biāo)率有積極的影響。

TDM不同于普通的生化檢測，需要采血和給藥等方面的時間信息管理、藥動學(xué)和代謝動力學(xué)理論知識的靈活運用，這些方面是檢驗科無法做到的[7]?！安裳獣r間”和“末次服藥時間”信息的缺失會造成藥物濃度數(shù)據(jù)誤讀，影響檢測結(jié)果的參考價值，甚至造成醫(yī)療過失[8-9];而這方面屬于醫(yī)護(hù)人員的工作范疇，并處于TDM的分析前階段，其實施情況是影響監(jiān)測結(jié)果可靠性的先決條件。在臨床工作中因為涉及的人員多、環(huán)節(jié)復(fù)雜，各個環(huán)節(jié)間如果缺乏有效溝通和協(xié)調(diào)，容易導(dǎo)致上述問題的發(fā)生[9]。因此，個體化藥師有義務(wù)幫助醫(yī)護(hù)人員，積極主動地從藥動學(xué)/藥效學(xué)角度與醫(yī)師分析患者的診療方案，讓醫(yī)師在開具醫(yī)囑、處方時，能從醫(yī)學(xué)和藥學(xué)兩方面考慮，正確選擇藥物和TDM監(jiān)測時機;同時，個體化藥師能幫助護(hù)理人員準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，建立時間管理的意識。本院在實施醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式后，問題樣本發(fā)生率顯著降低，危急值通報也更充分。Swartling等[10]研究發(fā)現(xiàn)，因臨床藥師的參與使萬古霉素的谷濃度血液樣本采集時間準(zhǔn)確率由37%升高至78%，表明藥師與醫(yī)師在臨床工作中可以實現(xiàn)互補和融合[11]。我院通過實施醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式，健全了醫(yī)、藥、護(hù)三方的反饋機制，形成了良性互動，藥師工作積極性和臨床滿意度都隨之大幅度提升，具體表現(xiàn)在TDM個體化藥師發(fā)出反饋率、醫(yī)師反饋交流率和用藥建議采納率均得到顯著提升。

隨著“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，TDM在藥學(xué)服務(wù)中的重要性凸顯。作為一個多學(xué)科融合的藥學(xué)技術(shù)實踐科學(xué)，TDM較檢驗科的大部分生化檢驗項目具有更嚴(yán)格的操作規(guī)程。在傳統(tǒng)的TDM工作模式中，實驗室檢測工作與臨床工作相對獨立，既無法實現(xiàn)對醫(yī)學(xué)實驗室全程化質(zhì)量管控的要求，也難以滿足我國TDM工作規(guī)范[1]和結(jié)果解讀[12]的要求。近年來，越來越多的研究顯示，藥師主導(dǎo)下的多學(xué)科協(xié)作模式才能發(fā)揮TDM最大價值[7，11，13];同時，藥師不能僅局限于實驗室檢測階段，需要將工作重心前移，協(xié)調(diào)醫(yī)藥護(hù)患之間的信息并及時反饋。

綜上，對TDM全過程實施醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式，可有效提高藥物濃度達(dá)標(biāo)率，并實現(xiàn)個體化用藥的全程動態(tài)監(jiān)督和反饋，有利于保障臨床用藥安全。

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（收稿日期：2020-09-18 修回日期：2021-02-01）

（編輯：羅 瑞）