心房顫動患者射頻消融術(shù)后心率變異性變化及房性早搏頻度與預(yù)后的分析

趙小平，朱正炎，曹冠紅，劉小娟，劉燕，張建國

心房顫動（房顫）射頻消融術(shù)后的患者隨訪，均要行動態(tài)心電圖檢查，臨床中觀察到部分患者的動態(tài)心電圖檢查中又檢測到了房顫、房撲或持續(xù)房速，一些患者存在頻發(fā)房早及短陣房速，同時發(fā)現(xiàn)很多患者的心率變異性（HRV）值是降低的（指HRV值低于正常）。以往研究顯示，房顫患者射頻消融術(shù)后HRV較術(shù)前顯著降低，且提示射頻消融使HRV降低，產(chǎn)生去自主神經(jīng)效應(yīng)，可能是射頻消融治療房顫的機(jī)制之一或治療新策略[1-5]。但房顫射頻消融術(shù)后，HRV在較術(shù)前普遍降低的基礎(chǔ)上，HRV值本身正?；蚪档团c房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系仍不明確。本研究通過對房顫射頻消融術(shù)后的患者HRV值正常與降低，頻發(fā)房早與偶發(fā)房早及術(shù)前是否合并器質(zhì)性心臟病進(jìn)行比較分析，探討射頻消融術(shù)后HRV值降低及房早頻度與房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組回顧性分析2012年1月至2019年12月因房顫或房撲行環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)后于北京市順義區(qū)醫(yī)院做動態(tài)心電圖檢查的患者178例，在排除了起搏器植入者和射頻術(shù)后5個月內(nèi)在我院監(jiān)測動態(tài)心電圖少于2次者后，將其中的143例作為研究對象，其中男性71例，女性72例，年齡25～79（59.90±11.12）歲，合并高血壓75例；糖尿病21例；器質(zhì)性心臟病11例（其中冠心病支架術(shù)后4例，肥厚性心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣換瓣術(shù)后4例，先天性心臟病房間隔修補(bǔ)1例）。分別于消融術(shù)后1個月、2個月、3個月、4～5個月、6個月～1年及1年后的不同時期行動態(tài)心電圖檢查，根據(jù)動態(tài)心電圖結(jié)果，將射頻消融術(shù)后1～5個月的患者分為早期復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)者，術(shù)后6個月～1年及1年后分為晚期復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組，據(jù)術(shù)后早期房性早搏及短陣房性心動過速的頻發(fā)或偶發(fā)分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組；據(jù)術(shù)后早期HRV指標(biāo)中竇性心搏NN間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）值正常或降低分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組；據(jù)術(shù)前是否合并器質(zhì)性心臟病分為術(shù)后早期復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。在分析比較房早頻度和SDNN值正常或降低與復(fù)發(fā)的關(guān)系時，將動態(tài)心電圖記錄全程均復(fù)發(fā)房顫、房撲和房速者再次剔除。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)心電圖監(jiān)測使用美高儀和美國DMS12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電分析系統(tǒng)，人工編輯，去除偽差。觀察分析和統(tǒng)計動態(tài)心電圖中房早和短陣房速次數(shù)，HRV值及有無再發(fā)房顫和/或房撲、持續(xù)房速。①HRV指標(biāo)中以最常用且與其他指標(biāo)相關(guān)性最好和重復(fù)性最好的SDNN為觀察指標(biāo)，SDNN＜100 ms為降低，即SDNN值低于正常[6,7]。同一患者各組段內(nèi)多次檢查，SDNN結(jié)果取均值。②頻發(fā)房早定義為：24 h動態(tài)心電圖檢查中，房早次數(shù)＞5000個，伴或不伴房早二、三聯(lián)律及房早未下傳和＜20 beats的短陣房速等。

1.2.2 消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)定義術(shù)后1～5個月，6個月～1年及以后，體表心電圖記錄到房顫、房撲或動態(tài)心電圖中出現(xiàn)30 s以上的房顫和/或房撲或全程持續(xù)房速，分別稱為早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 房顫射頻消融術(shù)后早期及晚期復(fù)發(fā)率動態(tài)心電圖隨訪18～72個月。早期復(fù)發(fā)32例，復(fù)發(fā)率22.38%（32/143），其中12例為動態(tài)心電圖記錄全程持續(xù)房顫、房撲或房速，為比較術(shù)后竇性心律患者HRV值正?；蚪档图胺啃栽绮l度與預(yù)后的關(guān)系，將此早期12例全程復(fù)發(fā)者在之后的竇性心律比較中剔除；晚期復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率9.92%（13/131），其中最晚復(fù)發(fā)者為術(shù)后4年。

2.2 器質(zhì)性與非器質(zhì)性心臟病患者房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率比較11例器質(zhì)性心臟病中，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率27.27%（3/11），其中1例冠心病支架術(shù)后患者消融術(shù)后早期和晚期均復(fù)發(fā)，肥厚性心肌病早期復(fù)發(fā)1例，風(fēng)心病二尖瓣換瓣術(shù)后早期復(fù)發(fā)全程持續(xù)房撲1例；非器質(zhì)性心臟病患者132例，早期復(fù)發(fā)29例，復(fù)發(fā)率21.97%（29/132）。器質(zhì)性與非器質(zhì)性心臟病患者房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率比較，無顯著性差異（χ2=0.000838，P＞0.05，表1）。

2.3 房顫射頻消融術(shù)后房性早搏頻度與復(fù)發(fā)率比較131例竇性心律患者中，術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)房早10例，發(fā)生率7.63%（10/131），復(fù)發(fā)7例，消融術(shù)后頻發(fā)房早患者房顫復(fù)發(fā)率70%（7/10）。其中發(fā)生于術(shù)后早期的頻發(fā)房早9例，復(fù)發(fā)6例，消融術(shù)后早期頻發(fā)房早患者房顫復(fù)發(fā)率66.67%（6/9）；發(fā)生于晚期的頻發(fā)房早1例并復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率100%。術(shù)后早期房早頻度與復(fù)發(fā)率比較，χ2=15.7000，P＜0.005，有顯著性差異（表2）。

表1 器質(zhì)性與非器質(zhì)性心臟病患者房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率比較（n，%）

表2 房顫射頻消融術(shù)后早期房性早搏頻度與早期復(fù)發(fā)比較（n，%）

2.4 房顫射頻消融術(shù)后早期HRV值正常組與降低組基線資料比較131例竇性心律患者中，早期SDNN值降低69例，發(fā)生率52.67%（69/131），SDNN值正常62例，發(fā)生率47.32%（62/131）。SDNN值降低與SDNN值正常兩組間患者的一般情況比較，性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、器質(zhì)性心臟病等無顯著性差異（P＞0.05）；SDNN值降低與SDNN值正常兩組間SDNN數(shù)值（73.97±13.27 vs.116.26±12.58）的比較有顯著性差異（P＜0.005，表3）。

2.5 房顫射頻消融術(shù)后早期HRV值正常或降低與復(fù)發(fā)率比較131例竇性心律患者，早期SDNN值降低69例，SDNN值正常62例，術(shù)后早期HRV值正常與降低兩組早期預(yù)后比較χ2=0.557，P=0.375 ；術(shù)后早期HRV值正常與降低兩組晚期預(yù)后比較χ2=3.405，P=0.075；兩組的早期和晚期復(fù)發(fā)率均無顯著性差異（P＞0.05，表4）。

表3 房顫射頻消融術(shù)后早期HRV值正常與降低兩組患者基線資料比較（n=131）

表4 房顫射頻消融術(shù)后早期HRV值正?；蚪档团c預(yù)后比較（n，%）

3 討論

本研究隨訪18～72個月，房顫射頻術(shù)后1～5個月的早期復(fù)發(fā)率22.38%，6個月～1年及以后的晚期復(fù)發(fā)率9.92%，與以往的研究相比，盡管觀察年限不一，復(fù)發(fā)率相似[1-3,5,8]。本研究結(jié)果中，器質(zhì)性與非器質(zhì)性心臟病患者房顫射頻術(shù)后早期預(yù)后比較無顯著性差異，提示器質(zhì)性心臟病患者選擇性行房顫射頻消融亦可從中受益。未檢索到國內(nèi)有關(guān)器質(zhì)性心臟病患者房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)與預(yù)后的相關(guān)報道。

目前認(rèn)為導(dǎo)管消融治療房顫的主要機(jī)制是利用射頻能量破壞肺靜脈口周圍的心房肌組織并損傷自主神經(jīng)叢，通過肺靜脈電隔離消除肺靜脈及心房電位，以破壞房顫的啟動基質(zhì)及改變自主神經(jīng)對心臟的調(diào)控[2,3]。以往研究顯示房顫射頻消融術(shù)后HRV較術(shù)前顯著降低，術(shù)后1～3個月的早期復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組患者的HRV指標(biāo)均顯著降低，結(jié)論是去自主神經(jīng)效應(yīng)所致，是治療房顫的機(jī)制之一[1-5]。上述研究都是籠統(tǒng)的基于術(shù)后HRV較術(shù)前降低，沒有具體比較HRV在術(shù)后普遍降低的基礎(chǔ)上，HRV值的正?；蚪档停ㄖ傅陀谡Ｖ担┡c預(yù)后的關(guān)系。本研究結(jié)果中，術(shù)后1～5個月的早期SDNN值降低發(fā)生率52.67%（69/131），SDNN值降低與SDNN值正常兩組的SDNN值比較有極顯著性差異（P＜0.05）；早期SDNN值正?；蚪档蛢山M預(yù)后比較，早期和晚期復(fù)發(fā)率均無顯著性差異。本研究結(jié)果表明，房顫射頻消融術(shù)后一半以上患者SDNN值會降低，HRV值降低與房顫是否復(fù)發(fā)無關(guān)。

HRV是自主神經(jīng)功能變化的評價指標(biāo)。支配心臟的自主神經(jīng)神經(jīng)由分布于心臟外部的外源性和心臟內(nèi)部的內(nèi)源性心臟神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成，外源性心臟交感神經(jīng)主要由星狀神經(jīng)節(jié)支配，其節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素，迷走神經(jīng)節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿；內(nèi)源性心臟自主神經(jīng)大多分布于肺靜脈與左心房連接處[9]。有研究表明房顫發(fā)生前所有病例均有交感神經(jīng)張力或迷走神經(jīng)張力明顯升高，兩者平衡與否在陣發(fā)性房顫發(fā)生中起重要作用[10]；自主神經(jīng)張力異常，自主神經(jīng)重構(gòu)，交感與副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失平衡，或過度支配及分布不均等都是導(dǎo)致房顫的重要原因，大多數(shù)房顫發(fā)作之前內(nèi)源性和外源性自主神經(jīng)均有電活動，11%的房顫僅由內(nèi)源性自主神經(jīng)活動觸發(fā)[9]。自主神經(jīng)通過直接和中樞后的反射性調(diào)節(jié)來完成對竇性心律的調(diào)節(jié)，HRV反映的是竇房結(jié)水平自主神經(jīng)對心率的調(diào)整，檢測的是竇性心率的變化規(guī)律，其生理學(xué)基礎(chǔ)歸因于交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng)的變化，迷走神經(jīng)對心率變異性起主要的決定作用，迷走神經(jīng)功能健全時，心率變異性大，迷走神經(jīng)功能受損時，心率變異性?。环粗穆首儺愋詼p少，反映交感神經(jīng)活動增強(qiáng)而支配竇房結(jié)的迷走神經(jīng)活動受到抑制[7]。文獻(xiàn)報道在通過HRV評價肺靜脈和上腔靜脈電隔離對陣發(fā)性房顫消融術(shù)后患者自主神經(jīng)功能影響的結(jié)果中顯示：隨電隔離支數(shù)增加，SDNN逐漸降低并有差別，提示電隔離后的HRV與損傷范圍有關(guān)[11]。還有研究顯示肺靜脈觸發(fā)的房顫，復(fù)發(fā)的主要原因為肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)；非肺靜脈觸發(fā)灶起源于上腔靜脈心房肌細(xì)胞，因其不可預(yù)測及發(fā)生部位的不確定性或術(shù)中不顯現(xiàn)，常需額外消融或多次消融[12]。不同的消融策略及術(shù)式引起消融損傷的程度及范圍不同，但都提示肺靜脈電隔離術(shù)后會導(dǎo)致心率變異性降低[1]。SDNN反映的是自主神經(jīng)功能整體的變化[7]。SDNN降低，表明自主神經(jīng)張力異常，交感與迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)失平衡，其值越低，說明迷走神經(jīng)受抑制越顯著或交感張力越亢進(jìn)。綜上，房顫射頻消融術(shù)后HRV降低提示自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常，這種自主神經(jīng)功能不平衡本身是否又會成為房顫新的觸發(fā)因素，射頻術(shù)后HRV降低的更深層機(jī)制及與房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。

本研究中分析比較了房顫射頻消融術(shù)后房早頻度與復(fù)發(fā)的關(guān)系，結(jié)果顯示：術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)房早10例，復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率70%（7/10）。其中發(fā)生于術(shù)后早期的頻發(fā)房早9例，復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率66.67%（6/9），術(shù)后早期頻發(fā)房早與房顫復(fù)發(fā)高度相關(guān)（P＜0.005），頻發(fā)房早依然是射頻術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。以往的研究表明：陣發(fā)性房顫的發(fā)生主要由頻發(fā)房早誘發(fā)[13]；陣發(fā)性房顫發(fā)作前30 s～2 min內(nèi)房早頻度明顯增大，頻發(fā)房早更易誘發(fā)房顫，頻發(fā)房早是陣發(fā)房顫發(fā)生的獨立預(yù)測因子[14-16]。呂佳藍(lán)等的研究提示：房顫射頻消融術(shù)后空白期采用藥物維持治療能顯著降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險，促進(jìn)改善預(yù)后[17]。因此，房顫射頻消融術(shù)后為預(yù)防和減少房顫復(fù)發(fā)，常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物以抑制房早發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測患者相關(guān)心律失常癥狀，必要時行動態(tài)心電圖檢查，及時篩查頻發(fā)房早患者并給予相應(yīng)藥物治療仍是必要的。