前壁STEMI患者不同再灌注策略對心功能及冠狀動脈微循環(huán)影響的研究

李卓琪，齊曉勇，李佳霖

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血壞死，大多是在冠狀動脈（冠脈）不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛的基礎上，繼發(fā)血栓形成阻塞冠脈，使冠脈血供急劇減少或中斷，相應心肌嚴重而持久地急性缺血所致[1]。因此，STEMI治療的首要目標是有效、合理、快速開通罪犯血管，實現(xiàn)心肌梗死早期再灌注，改善預后[2]。靜脈溶栓和直接經皮冠脈介入治療（PPCI）是STEMI再灌注治療的主要方法[3]。然而最近研究顯示，盡管心外膜血管通暢，但仍存在心肌組織灌注不足[4]。因此，STEMI患者再灌注治療的關鍵在于恢復心肌組織的灌注以及冠脈微循環(huán)的開通[5]。目前STEMI患者PPCI治療與靜脈溶栓聯(lián)合經皮冠狀動脈介入治療（PCI）對冠脈微循環(huán)改善方面研究相對較少，且尚未針對單獨的梗死相關動脈（IRA）評估其治療效果。本研究在對不同再灌注策略對前壁STEMI患者心功能及冠脈微循環(huán)影響的相關研究，以進一步指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組選自2017年10月至2019年10月于河北省人民醫(yī)院心臟中心確診為急性前壁ST段抬高型心肌梗死的107例患者。入選標準：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中前壁STEMI的診斷標準[6]；發(fā)病12 h內直接就診或由當?shù)鼗鶎俞t(yī)院轉運至我院行急診PCI，或發(fā)病6 h內接受靜脈溶栓，24 h內轉診我院行冠脈造影或PCI；無溶栓及PCI禁忌癥；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：對造影劑、局麻藥過敏；冠脈造影顯示左主干病變；既往有PCI病史或冠脈旁路移植術（CABG）史；嚴重的肝腎功能不全；各種血液疾病、出血性疾??；嚴重高血壓[收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，1 mmHg=0.133kPa]。依據再灌注策略的不同，分為溶栓成功擇期PCI組13例（患者首次就診于無PCI條件的醫(yī)療機構接受靜脈溶栓治療后，臨床判斷溶栓成功后于3～24 h內轉運至我院心臟中心導管室行冠脈造影檢查，根據造影結果選擇進一步治療方案）、溶栓失敗補救PCI組12例（患者接受靜脈溶栓治療后，臨床判斷溶栓失敗后盡快轉運至我院完成補救PCI）、PPCI組82例（患者直接就診于我院或由當?shù)蒯t(yī)院轉運至我院行PPCI）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者一經確診立即給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服。根據體重（50～70 U/kg）給予相應負荷劑量的普通肝素。溶栓成功擇期PCI組和溶栓失敗補救PCI組就診于基層醫(yī)院30 min內開始靜脈溶栓治療，酌情給予尿激酶（150萬U溶于100 ml生理鹽水、于30 min內靜脈滴注）或重組人尿激酶原（20 mg溶于10 ml生理鹽水、3 min內靜脈注射；30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內靜脈滴注完畢）或瑞替普酶（18 mg溶于5～10 ml生理鹽水，2 min以上靜脈推注，30 min后重復上述劑量）。自溶栓開始90 min內根據無創(chuàng)指標判斷溶栓是否再通，再通者于3～24 h內轉運至我院行冠脈造影（CAG）檢查，根據造影結果選擇進一步治療方案，未再通者立即行補救性PCI。再通判定標準[7]：①無創(chuàng)再通標準：溶栓后60～90 min內心電圖抬高的ST段至少回落50%；溶栓治療后2 h內胸痛癥狀明顯緩解；溶栓治療后2～3 h內出現(xiàn)再灌注心律失常。②有創(chuàng)再通標準：冠脈造影示IRA心肌梗死溶栓試驗血流（TIMI）達到3級。所有患者冠脈造影檢查均經橈動脈途徑進行。手術依照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[8]來進行操作完成，由2名或以上經驗豐富的介入醫(yī)師獨立預讀CAG圖像，應用計算機輔助冠脈造影定量測量（QCA）評估IRA的狹窄程度。對于IRA未達到前向血流TIMI3級或者達到前向血流TIMI3級但心外膜血管固定狹窄＞75%作為支架置入的標準，置入支架均為藥物涂層支架。

1.2.2 觀察指標觀察三組患者再灌注后心肌梗死溶栓試驗血流（TIMI）分級、TIMI心肌灌注分級（TMPG）、校正的TIMI血流幀數(shù)（CTFC）；再灌注后7 d及90 d左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）及室壁運動積分（WMS）；住院期間及再灌注后90 d主要心臟不良事件（MACEs）的發(fā)生情況，主要包括心源性死亡、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死和靶血管重建等。

1.3 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據均采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗Kruskal Wallis非參數(shù)檢驗計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基線臨床資料三組患者在年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）、冠心病高危因素（包括高血壓病、糖尿病、吸煙、卒中等）、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Killip分級、冠脈病變數(shù)量、罪犯血管部位等方面均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。三組患者總缺血時間PPCI組＜溶栓成功擇期PCI組＜溶栓失敗補救PCI組（P均＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 三組患者心肌微循環(huán)灌注指標三組患者再灌注后TIMI血流3級比例、TMPG3級比例PPCI組高于溶栓失敗補救PCI組和溶栓成功擇期PCI組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。三組患者再灌注后CTFC水平PPCI組低于溶栓成功擇期PCI組低于溶栓失敗補救PCI組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）（表2）。

2.3 三組患者不同時間點心功能參數(shù)三組患者再灌注后7d LVEF、LVEDd無明顯統(tǒng)計學差異（P=0.410，P=0612）。三組患者再灌注后90 d LVEDd、WMS無明顯統(tǒng)計學差異（P=0.184，P=0.613）；三組患者再灌注后90 d LVEF水平明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016），且PPCI組高于溶栓成功擇期PCI組高于溶栓失敗補救PCI組（表3）。

2.4 三組患者MACEs事件發(fā)生情況住院期間三組MACEs事件差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。再灌注后90 d三組患者心源性死亡、靶血管重建等MACEs事件，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；再灌注后90 d三組患者惡性心律失常、嚴重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等MACEs事件，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表4）。

表1 三組患者臨床基線資料比較

表2 心肌微循環(huán)灌注水平比較

表3 三組患者不同時間點心功能參數(shù)

2.5 三組患者隨訪期間出血事件三組患者均無重度出血事件，溶栓成功擇期PCI組輕度出血1例，溶栓失敗補救PCI組1例，直接PCI組0例；三組患者不明顯出血分別為1例、0例、3例，三組患者出血事件均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表5）。

3 討論

當今世界，隨著社會經濟的發(fā)展，居民的生活方式發(fā)生了深刻變化，尤其是人口老齡化、城鎮(zhèn)化進程的加速及心血管病危險因素流行趨勢明顯，急性冠脈綜合癥（ACS）的發(fā)病率和死亡率在我國逐年增加且呈年輕化趨勢。STEMI是一種臨床綜合征，涉及一系列事件：冠脈粥樣斑塊破裂，而血小板聚集和凝血機制激活，隨后快速血栓形成導致急性冠脈阻塞，是最嚴重的心血管疾病之一，死亡率高，已成為我國的重大公共健康問題。STEMI救治的關鍵是縮短從發(fā)病到實施再灌注的總缺血時間，使冠脈微循環(huán)層面的心肌血流灌注得以恢復、挽救瀕死的心肌、減少梗死面積，對改善患者預后頗為重要[9]。在本研究中，PPCI組的總缺血時間低于其他兩組 ，差異有統(tǒng)計學意義。溶栓成功組的總缺血時間高于PPCI組的，可能原因有：①基層醫(yī)院對于STEMI患者整體救治缺乏規(guī)范化；②溶栓過程中、溶栓后效果的評價消耗時長及應用溶栓藥物的種類、劑量有關。

冠脈急性血栓形成是STEMI的主要原因，溶栓治療是通過溶解冠脈中新鮮的血栓使血管再通，從而部分或完全恢復組織和器官的血流灌注。本研究入選的患者中靜脈溶栓選擇的藥物為尿激酶、尿激酶原、瑞替普酶，其中25例患者接受靜脈溶栓治療，13例在介入術前達到TIMI3級血流，溶栓再通率為52%，低于PPCI98.8%，這與以往的研究結果一致。本研究由于為回顧性研究，研究的罪犯血管為前降支，樣本量受限，未將具體溶栓藥物進行亞組分析，這可能使得溶栓的再通率降低。

表4 三組患者心臟不良事件發(fā)生情況

表5 三組患者出血事件發(fā)生情況

在臨床研究中發(fā)現(xiàn)[10]，STEMI患者雖經靜脈溶栓或PCI后使IRA再通，但仍然有10%～30%的患者由于冠脈微循環(huán)障礙導致心肌組織的再灌注異常，引起“無復流現(xiàn)象”。而這種微循環(huán)障礙無疑是對心肌的又一次損傷，對患者的預后產生極大的影響，增加患者住院期間以及遠期MACEs的發(fā)生率[11]。因此，要想實現(xiàn)真正意義上的再灌注治療，不僅要實現(xiàn)心外膜冠脈大血管的再灌注治療，還要有效的改善冠脈微循環(huán)障礙，實現(xiàn)心肌組織的再灌注治療。針對微循環(huán)功能障礙，臨床上有多種評價方法，包括心肌聲學造影、冠脈血流儲備分數(shù)、心臟磁共振顯像、校正的TIMI血流幀數(shù)、TIMI心肌灌注分級等。本研究由于條件限制，只將校正的TIMI血流幀數(shù)（CTFC）、TIMI心肌灌注分級（TMPG）作為評估冠脈微循環(huán)灌注的指標。結果顯示，PPCI組的CTFC低于其他兩組，同時再灌注后TIMI血流3級比例及TMPG3級比例均高于其他兩組，提示PPCI組的心肌灌注水平及心肌微循環(huán)更好，這可能與PPCI組總缺血時間短，減少了內皮細胞因缺血、缺氧導致的缺血/再灌注損傷小有關。

心臟功能受損及心室重構是STEMI患者的主要病理結果，心臟功能損傷與心力衰竭和心源性死亡有直接的關系。LVEF、LVEDd是臨床上評價左室重構和心功能的重要指標[12]。本研究將前降支（LAD）作為單獨的指標進一步評價對心功能的影響。將三組患者再灌注后7 d及90 d的LVEF、LVEDd和WMS進行比較，結果顯示再灌注后90 d，三組患者LVEF水平有顯著改善，PPCI組的高于溶栓成功擇期PCI組的高于溶栓失敗補救PCI組。根據上述結果，說明對于前壁心肌梗死患者及早的開通罪犯血管，使心肌得到完全再灌注，可改善患者心功能，改善預后。在MACEs方面，住院期間三組患者在心源性死亡、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建等方面均無差異，而再灌注后90 d三組患者在惡性心律失常、嚴重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，PPCI組MACEs發(fā)生率均低于其他兩組，提示對于STEMI患者PPCI具有安全性和有效性，可縮短總缺血時間，減少心肌梗死面積，降低MACEs發(fā)生率，這與現(xiàn)有研究結論一致，對臨床具有重要指導意義。同時三組患者均未出現(xiàn)重度出血，輕度出血、不明顯出血的發(fā)生率三組之間無統(tǒng)計學差異?？紤]其原因有：①本研究所有的STEMI患者均經橈動脈行介入治療，術中精細的操作及術后有效的壓迫和固定，使得穿刺部位出血事件減少；②術后嚴密監(jiān)測ACT，調整普通肝素用量，依據CRUSADE評分進行個體化抗栓抗凝治療，減少主要出血事件的發(fā)生；③接受靜脈溶栓治療的患者術前經過嚴格的出血風險評估。

本研究為回顧性研究，納入的樣本量小，可能影響結果分析；溶栓藥物未完全一致；在冠脈微循環(huán)方面缺少特異性指標（如心肌聲學造影、冠脈血流儲備分數(shù)、心臟磁共振顯像等）；隨訪時間短，缺乏遠期觀察指標；仍需要大樣本、前瞻性、多中心研究進一步證實，指導臨床治療，從而使患者獲得最大的益處。

總之，與溶栓成功擇期PCI及溶栓失敗補救PCI相比，PPCI治療可有效改善前壁STEMI患者術后冠脈血流水平及心肌微循環(huán)灌注水平，改善心功能及降低MACEs發(fā)生率。