孫宏建
甲狀腺是人體重要器官,在維持機(jī)體生成發(fā)育、促進(jìn)機(jī)體代謝以及反映血管及神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用,但也常易發(fā)生甲狀腺病變,好發(fā)于女性群體,患者常伴有甲狀腺腫大、呼吸困難、吞咽受阻等表現(xiàn)。目前手術(shù)治療仍是良性甲狀腺腫瘤的首選方法,但因該病多發(fā)于女性,對(duì)手術(shù)美觀性有較高要求,而傳統(tǒng)手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后存在明顯瘢痕影響美觀,導(dǎo)致部分患者滿意度不高[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)已逐步應(yīng)用于甲狀腺病變手術(shù)中,通過(guò)探索隱蔽區(qū)域作為手術(shù)切口入路,創(chuàng)傷較小,患者術(shù)后恢復(fù)較快,但目前臨床對(duì)于腹腔鏡甲狀腺外科手術(shù)術(shù)式的選取仍存在較大爭(zhēng)議[3-4]?;诖耍举Y料旨在探討峽部入路改良Miccoli手術(shù)對(duì)良性甲狀腺腫瘤患者甲狀腺激素水平的影響,以期為臨床術(shù)式的選取提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年7月到我院行Miccoli手術(shù)的良性甲狀腺腫瘤患者110例,將其分為2組,各55例。對(duì)照組男18例,女37例;年齡32~70(42.25±3.24)歲;腫瘤直徑1.2~6(3.64±1.22)cm;腫瘤單發(fā)者32例,多發(fā)者23例。研究組男20例,女35例;年齡34~69(42.51±3.19)歲;腫瘤單發(fā)者34例,多發(fā)者21例;腫瘤直徑1.3~6(3.68±1.25)cm。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)準(zhǔn)則(2017年審(108)號(hào))。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)手術(shù)病理確診為單側(cè)良性甲狀腺腫瘤,無(wú)甲狀腺峽部病變,甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤6cm;②均行Miccoli手術(shù),符合手術(shù)指征:③患者能進(jìn)行正常交流,認(rèn)知功能正常;④患者簽署知情同意書(shū);⑤無(wú)認(rèn)知、書(shū)寫(xiě)能力障礙者;⑥無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有甲狀腺手術(shù)史或頸部手術(shù)史者;②伴有心、肺、肝等重要臟器功能不全者;③合并凝血功能障礙或血液異常者;④合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??;⑤合并精神系統(tǒng)疾病者;⑥隨訪失聯(lián)者。
1.3 方法
1.3.1 對(duì)照組 行上外側(cè)入路手術(shù),頸叢麻醉,取平臥位,于胸骨切跡上5 cm上作一弧形切口。根據(jù)患者實(shí)際病變位置,自腺外側(cè)逐步分離、夾閉甲狀腺血管,分離上、下極及外側(cè)緣,游離腺體背側(cè)、甲狀腺懸韌帶及腺葉。利用超聲刀沿切除線凝閉切除病變組織,止血。沖洗,放置引流管,逐層縫合。
1.3.2 研究組 行峽部入路手術(shù),麻醉及切口與對(duì)照組相同,使用超聲刀切開(kāi)頸白線,向外側(cè)牽拉肌肉,切開(kāi)甲狀腺被膜,分離甲狀腺外科被膜與固有被膜間的組織,利用超聲刀凝閉甲狀腺被膜表面血管,暴露腺體組織的峽部及錐狀葉。利用超聲刀離斷峽部暴露氣管,向下?tīng)坷瓖{部斷端,顯露腺體,超聲刀切斷甲狀腺懸韌帶與上極血管,分離并切斷外側(cè)韌帶,剝離甲狀腺氣管,游離內(nèi)側(cè)甲狀腺腺體。牽拉腺體,凝閉甲狀腺血管,鈍性分離被膜間隙,注意保護(hù)好甲狀旁腺。根據(jù)患者病情決定腺體切除范圍,利用超聲刀切除病變腺體,進(jìn)行止血,留置引流管,利用可吸收線逐層縫合。
1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間;(2)術(shù)后并發(fā)癥情況:甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷、低血鈣、術(shù)后出血等;(3)甲狀腺激素水平:利用放射免疫分析血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、全程游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)水平。
2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
2.2 2組甲狀腺激素指標(biāo)水平比較 術(shù)前,2組甲狀腺激素指標(biāo)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,2組FT3、FT4均低于術(shù)前,TSH高于術(shù)前,但研究組各指標(biāo)水平優(yōu)于同期對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較
表2 2組甲狀腺激素指標(biāo)水平比較
2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷各1例,總發(fā)生率3.64%(2/55),對(duì)照組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷3例,低血鈣3例,術(shù)后出血2例,總發(fā)生率14.55%(8/55)。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.960,P=0.047)。
甲狀腺腫瘤臨床較為高發(fā),病情發(fā)展緩慢,病變組織與甲狀腺正常組織分界明顯,存在一定的惡變風(fēng)險(xiǎn),因此需盡快治療。既往臨床治療甲狀腺腫瘤多采用開(kāi)放性切除術(shù),治療效果較好,但其創(chuàng)傷較大,術(shù)后瘢痕明顯,對(duì)患者外觀造成較大影響,加重患者心理負(fù)擔(dān),影響患者術(shù)后美觀。隨著微創(chuàng)理念的推廣,甲狀腺腫瘤切除術(shù)逐漸采用微創(chuàng)手術(shù),能夠在保證治療效果的基礎(chǔ)上縮小切口、減輕手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷,獲得較好的美觀效果。與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比,Miccoli手術(shù)是以縮小患者頸部切口,達(dá)到治療疾病并減輕患者疼痛為目的微創(chuàng)術(shù)式[5]。該術(shù)式是由Miccoli在1997年提出并實(shí)施的,利用腹腔鏡輔助進(jìn)行甲狀腺手術(shù),能夠大幅度縮小手術(shù)切口,達(dá)到微創(chuàng)和美容的目的[6]。因此受到女性歡迎,并逐漸在臨床中推廣應(yīng)用。
我國(guó)于2002年將該術(shù)式引入,利用人體頸部自然橫紋作一微小切口,將腔鏡與超聲刀結(jié)合,對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良,使其達(dá)到真正的微創(chuàng)、美容及療效可靠的術(shù)式[7]。目前該術(shù)式多以上外側(cè)入路手術(shù)為主[8]。有研究[9-10]指出,對(duì)于良性甲狀腺腫瘤疾病者,可嘗試在改良Miccoli手術(shù)中選取峽部入路方法游離甲狀腺,實(shí)施該術(shù)式。但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)改良Miccoli手術(shù)不同入路的探討研究報(bào)道較少。因此,本資料通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)上外側(cè)入路與峽部入路手術(shù)對(duì)患者的甲狀腺激素的影響。結(jié)果顯示,術(shù)后,研究組FT3、FT4均高于對(duì)照組,TSH低于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,表明峽部入路改良Miccoli手術(shù)治療良性甲狀腺腫瘤效果確切,能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,減輕對(duì)患者甲狀腺刺激,降低甲狀腺激素波動(dòng)水平。同時(shí),研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組,表明經(jīng)峽部入路手術(shù)能夠有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間,減少出血。呂德平等[11]研究顯示,改良Miccoli術(shù)較低位小切口手術(shù)效果更加突出,具有手術(shù)切口小、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、不易留瘢痕等優(yōu)勢(shì),與本資料結(jié)果基本一致,進(jìn)一步佐證改良Miccoli術(shù)的有效性。分析其原因在于,上外側(cè)入路手術(shù)需先離斷甲狀腺靜脈,其次為甲狀腺懸韌帶、上下極血管及甲狀腺峽部。經(jīng)峽部入路手術(shù)則能夠快速、輕易地找到手術(shù)標(biāo)志,便于超聲刀游離切斷[12];有利于解除甲狀腺硬固定,并在腹腔鏡下暴露氣管食管溝,顯露血管和喉返神經(jīng),從而減少手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)中出血量[13];經(jīng)峽部入路手術(shù)不需要切斷頸前肌群,能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間[14-15]。但本資料顯示,峽部入路手術(shù)時(shí)也需注意超聲刀處理血管技巧,應(yīng)行原位低張力切割,先凝閉后切斷,快速切割后,及時(shí)止血;在切斷甲狀腺組織時(shí),應(yīng)盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)、甲狀軟骨,于甲狀腺被膜內(nèi)進(jìn)行操作,防止損傷喉返神經(jīng)。因此,采用經(jīng)峽部入路改良手術(shù)治療良性甲狀腺腫瘤較經(jīng)外側(cè)入路手術(shù)更為簡(jiǎn)易,難度較低。但本資料因納入樣本量有限,未作長(zhǎng)期隨訪探究,研究結(jié)果存在一定局限性,因此需臨床開(kāi)展大樣本數(shù)據(jù),延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以證實(shí)結(jié)果的真實(shí)性。
綜上所述,相比經(jīng)上外側(cè)入路手術(shù),經(jīng)峽部入路改良Miccoli手術(shù)治療良性甲狀腺腫瘤難度較低,能夠有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,對(duì)患者甲狀腺激素水平影響小,并發(fā)癥少。