峽部入路改良Miccoli手術(shù)對(duì)良性甲狀腺腫瘤患者甲狀腺激素水平的影響

孫宏建

甲狀腺是人體重要器官，在維持機(jī)體生成發(fā)育、促進(jìn)機(jī)體代謝以及反映血管及神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用，但也常易發(fā)生甲狀腺病變，好發(fā)于女性群體，患者常伴有甲狀腺腫大、呼吸困難、吞咽受阻等表現(xiàn)。目前手術(shù)治療仍是良性甲狀腺腫瘤的首選方法，但因該病多發(fā)于女性，對(duì)手術(shù)美觀性有較高要求，而傳統(tǒng)手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后存在明顯瘢痕影響美觀，導(dǎo)致部分患者滿意度不高[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已逐步應(yīng)用于甲狀腺病變手術(shù)中，通過(guò)探索隱蔽區(qū)域作為手術(shù)切口入路，創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，但目前臨床對(duì)于腹腔鏡甲狀腺外科手術(shù)術(shù)式的選取仍存在較大爭(zhēng)議[3-4]?；诖耍举Y料旨在探討峽部入路改良Miccoli手術(shù)對(duì)良性甲狀腺腫瘤患者甲狀腺激素水平的影響，以期為臨床術(shù)式的選取提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年7月到我院行Miccoli手術(shù)的良性甲狀腺腫瘤患者110例，將其分為2組，各55例。對(duì)照組男18例，女37例；年齡32～70(42.25±3.24)歲；腫瘤直徑1.2～6(3.64±1.22)cm；腫瘤單發(fā)者32例，多發(fā)者23例。研究組男20例，女35例；年齡34～69(42.51±3.19)歲；腫瘤單發(fā)者34例，多發(fā)者21例；腫瘤直徑1.3～6(3.68±1.25)cm。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)準(zhǔn)則(2017年審(108)號(hào))。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診為單側(cè)良性甲狀腺腫瘤，無(wú)甲狀腺峽部病變，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤6cm；②均行Miccoli手術(shù)，符合手術(shù)指征：③患者能進(jìn)行正常交流，認(rèn)知功能正常；④患者簽署知情同意書(shū)；⑤無(wú)認(rèn)知、書(shū)寫(xiě)能力障礙者；⑥無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺手術(shù)史或頸部手術(shù)史者；②伴有心、肺、肝等重要臟器功能不全者；③合并凝血功能障礙或血液異常者；④合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??；⑤合并精神系統(tǒng)疾病者；⑥隨訪失聯(lián)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行上外側(cè)入路手術(shù)，頸叢麻醉，取平臥位，于胸骨切跡上5 cm上作一弧形切口。根據(jù)患者實(shí)際病變位置，自腺外側(cè)逐步分離、夾閉甲狀腺血管，分離上、下極及外側(cè)緣，游離腺體背側(cè)、甲狀腺懸韌帶及腺葉。利用超聲刀沿切除線凝閉切除病變組織，止血。沖洗，放置引流管，逐層縫合。

1.3.2 研究組 行峽部入路手術(shù)，麻醉及切口與對(duì)照組相同，使用超聲刀切開(kāi)頸白線，向外側(cè)牽拉肌肉，切開(kāi)甲狀腺被膜，分離甲狀腺外科被膜與固有被膜間的組織，利用超聲刀凝閉甲狀腺被膜表面血管，暴露腺體組織的峽部及錐狀葉。利用超聲刀離斷峽部暴露氣管，向下?tīng)坷瓖{部斷端，顯露腺體，超聲刀切斷甲狀腺懸韌帶與上極血管，分離并切斷外側(cè)韌帶，剝離甲狀腺氣管，游離內(nèi)側(cè)甲狀腺腺體。牽拉腺體，凝閉甲狀腺血管，鈍性分離被膜間隙，注意保護(hù)好甲狀旁腺。根據(jù)患者病情決定腺體切除范圍，利用超聲刀切除病變腺體，進(jìn)行止血，留置引流管，利用可吸收線逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間；(2)術(shù)后并發(fā)癥情況：甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷、低血鈣、術(shù)后出血等；(3)甲狀腺激素水平：利用放射免疫分析血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、全程游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組甲狀腺激素指標(biāo)水平比較 術(shù)前，2組甲狀腺激素指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，2組FT3、FT4均低于術(shù)前，TSH高于術(shù)前，但研究組各指標(biāo)水平優(yōu)于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組甲狀腺激素指標(biāo)水平比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷各1例，總發(fā)生率3.64%(2/55)，對(duì)照組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷3例，低血鈣3例，術(shù)后出血2例，總發(fā)生率14.55%(8/55)。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.960，P=0.047)。

3 討論

甲狀腺腫瘤臨床較為高發(fā)，病情發(fā)展緩慢，病變組織與甲狀腺正常組織分界明顯，存在一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，因此需盡快治療。既往臨床治療甲狀腺腫瘤多采用開(kāi)放性切除術(shù)，治療效果較好，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕明顯，對(duì)患者外觀造成較大影響，加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后美觀。隨著微創(chuàng)理念的推廣，甲狀腺腫瘤切除術(shù)逐漸采用微創(chuàng)手術(shù)，能夠在保證治療效果的基礎(chǔ)上縮小切口、減輕手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，獲得較好的美觀效果。與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，Miccoli手術(shù)是以縮小患者頸部切口，達(dá)到治療疾病并減輕患者疼痛為目的微創(chuàng)術(shù)式[5]。該術(shù)式是由Miccoli在1997年提出并實(shí)施的，利用腹腔鏡輔助進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，能夠大幅度縮小手術(shù)切口，達(dá)到微創(chuàng)和美容的目的[6]。因此受到女性歡迎，并逐漸在臨床中推廣應(yīng)用。

我國(guó)于2002年將該術(shù)式引入，利用人體頸部自然橫紋作一微小切口，將腔鏡與超聲刀結(jié)合，對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良，使其達(dá)到真正的微創(chuàng)、美容及療效可靠的術(shù)式[7]。目前該術(shù)式多以上外側(cè)入路手術(shù)為主[8]。有研究[9-10]指出，對(duì)于良性甲狀腺腫瘤疾病者，可嘗試在改良Miccoli手術(shù)中選取峽部入路方法游離甲狀腺，實(shí)施該術(shù)式。但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)改良Miccoli手術(shù)不同入路的探討研究報(bào)道較少。因此，本資料通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)上外側(cè)入路與峽部入路手術(shù)對(duì)患者的甲狀腺激素的影響。結(jié)果顯示，術(shù)后，研究組FT3、FT4均高于對(duì)照組，TSH低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明峽部入路改良Miccoli手術(shù)治療良性甲狀腺腫瘤效果確切，能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕對(duì)患者甲狀腺刺激，降低甲狀腺激素波動(dòng)水平。同時(shí)，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，表明經(jīng)峽部入路手術(shù)能夠有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少出血。呂德平等[11]研究顯示，改良Miccoli術(shù)較低位小切口手術(shù)效果更加突出，具有手術(shù)切口小、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、不易留瘢痕等優(yōu)勢(shì)，與本資料結(jié)果基本一致，進(jìn)一步佐證改良Miccoli術(shù)的有效性。分析其原因在于，上外側(cè)入路手術(shù)需先離斷甲狀腺靜脈，其次為甲狀腺懸韌帶、上下極血管及甲狀腺峽部。經(jīng)峽部入路手術(shù)則能夠快速、輕易地找到手術(shù)標(biāo)志，便于超聲刀游離切斷[12]；有利于解除甲狀腺硬固定，并在腹腔鏡下暴露氣管食管溝，顯露血管和喉返神經(jīng)，從而減少手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)中出血量[13]；經(jīng)峽部入路手術(shù)不需要切斷頸前肌群，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間[14-15]。但本資料顯示，峽部入路手術(shù)時(shí)也需注意超聲刀處理血管技巧，應(yīng)行原位低張力切割，先凝閉后切斷，快速切割后，及時(shí)止血；在切斷甲狀腺組織時(shí)，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)、甲狀軟骨，于甲狀腺被膜內(nèi)進(jìn)行操作，防止損傷喉返神經(jīng)。因此，采用經(jīng)峽部入路改良手術(shù)治療良性甲狀腺腫瘤較經(jīng)外側(cè)入路手術(shù)更為簡(jiǎn)易，難度較低。但本資料因納入樣本量有限，未作長(zhǎng)期隨訪探究，研究結(jié)果存在一定局限性，因此需臨床開(kāi)展大樣本數(shù)據(jù)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以證實(shí)結(jié)果的真實(shí)性。

綜上所述，相比經(jīng)上外側(cè)入路手術(shù)，經(jīng)峽部入路改良Miccoli手術(shù)治療良性甲狀腺腫瘤難度較低，能夠有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對(duì)患者甲狀腺激素水平影響小，并發(fā)癥少。