腹股溝疝修補術后血清腫的影響因素及預防

王利，韓兵

血清腫是腹股溝疝無張力修補術后常見的一種并發(fā)癥。雖然血清腫具有自限性，大多數(shù)患者治療結局良好，但是，部分血清腫吸收前容易與術后復發(fā)相混淆，造成患者疑惑與焦慮，甚者引起醫(yī)療糾紛。因此，筆者總結術后血清腫的原因及處理對策，以期降低術后血清腫發(fā)生率，減少患者經濟上和精神上的額外支出。

1 腹股溝疝修補術后血清腫的影響因素

血清腫為術后發(fā)生在手術區(qū)域的伴或不伴臨床癥狀的潴留性液體。幾乎所有疝修補術后的病例中均有血清腫的存在[1]，只是產生相關癥狀與否，一般與全身情況、手術創(chuàng)傷和補片相關炎癥反應等有關。

1.1 身體素質 高齡患者，尤其是合并有冠心病、高血壓病、糖尿病、低蛋白血癥等患者血管硬化相對顯著、血管脆性增加、血漿滲透壓下降，尤其口服或皮下注射抗凝藥物者，術后極易出現(xiàn)出血及創(chuàng)面滲出[2]，是術后發(fā)生血清腫的高危因素。

1.2 手術創(chuàng)傷 (1)熱損傷：電刀、電凝鉤等在分離組織的過程中易造成熱損傷，破壞臨近脂肪細胞，進而導致創(chuàng)面處于高滲狀態(tài)，促進積液的形成[3]，尤其是腔鏡下采用電灼方式處理較難剝除疝囊存在爭議。(2)復發(fā)疝再次手術血清腫的發(fā)生率增加[4]，這與手術次數(shù)增加導致的腹股溝解剖結構紊亂使手術創(chuàng)傷增加有關。

1.3 手術方式 目前，國內外治療腹股溝疝術式較多，大體可分為開放疝修補術和腹腔鏡疝修補術。有研究[5]結果顯示，腔鏡疝修補術后血清腫的發(fā)生率都要比開放手術高，其原因與手術操作方式有關：腔鏡手術在腹膜前間隙進行，剝離疝囊后對疝囊被蓋物沒有任何處理，對疝囊所形成的腹股溝區(qū)空隙未作任何改變，原來有多大的空隙，術后仍有多大的空隙，為血清腫形成提供了空間。TEP術后血清腫的發(fā)生率較TAPP高[6]，這是因為：(1)TEP建立操作空間過程中形成的創(chuàng)面較大；(2)TEP術后，其完整的腹膜造成腹膜前間隙完全封閉，滲出液無法排出甚至積聚，從而導致血清腫。而TAPP術后縫合的腹膜縫隙反而有利于積液的引流。

1.4 補片放置引起非感染性炎癥反應 無論普通補片、輕質補片還是生物補片，置入人體后會產生不同程度的無菌性炎癥(異物炎癥反應)。補片刺激組胺等炎癥介質釋放，使局部血管通透性增加，而導致滲出增加，容易形成血清腫，與補片的材料無關[7]。但可能與置入的異物量有關，有研究[8]顯示Mesh-plug修補術中疝環(huán)充填物的應用增加了異物植入，縫合時遺留空腔組織對合差，加上網塞本身也易形成生物性無效腔，容易造成積液并為細菌生長繁殖提供條件，理論上增加了血清腫和感染的概率。侯海生等[9]的研究結果也證實了這一點。

1.5 補片固定方式 目前臨床常用的疝補片固定方式主要為縫線固定、螺旋釘釘合固定、醫(yī)用膠固定，雖然各種固定方法各有優(yōu)缺點，但對術后血清腫發(fā)生率的影響，聶勇等[10]的研究認為術中補片用生物蛋白膠固定術后血清腫發(fā)生率明顯升高，原因可能是使用霧狀大面積噴射，生物膠封住網狀補片，不利于滲血、滲液通過網眼流入腹腔內吸收，而局限于補片外前腹壁下，另外醫(yī)用膠可引起嚴重的炎性反應[11]，從而出現(xiàn)血清腫。

1.6 術后局部死腔的殘存，為血清腫形成提供了空間 由于疝內容物回納或縫合技術的缺陷，術后難免在手術區(qū)域殘留空腔，而組織的長入需要一定的時間，積液是不可避免的，增加了血清腫形成的幾率。

2 臨床表現(xiàn)

腹股溝疝修補術后血清腫主要表現(xiàn)為在腹股溝區(qū)有質地硬、境界清楚、觸之光滑的腫塊，其主要成分包括水、血漿蛋白、電解質以及少許中性粒細胞，常須與術后疝復發(fā)鑒別，彩超檢查可明確診斷。一些患者可伴有異物感或腹股溝區(qū)疼痛等癥狀，嚴重者可能導致感染等并發(fā)癥，給患者帶來痛苦，也給外科醫(yī)生增加了工作負擔。大部分的血清腫位于補片的前方，位于補片后方的較為少見[12]。嚴重的血腫可并發(fā)感染[13]，但極為少見。

3 腹股溝疝修補術后血清腫的預防及治療

總體來說，血清腫的形成與局部炎癥反應相關[14]，根據這一理論，血清腫可能無法百分之百避免，但是大多數(shù)血清腫具有自限性，因此，其預防意義大于治療。

3.1 充分的術前準備 對于伴有相關危險因素的患者，如：老年患者、營養(yǎng)狀況差、合并糖尿病等內科疾患、疝囊較大或病程較長者，應進行仔細的術前評估，嚴重者應進行相應的治療后方可考慮手術。對于非急診的腹股溝疝病人，若手術區(qū)域存在感染病灶應視為手術禁忌，對于腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大的病人，術前可采用多學科治療模式，請麻醉科、整形科、呼吸科及ICU等共同協(xié)作制定圍手術期治療方案[15]。

3.2 術式的選擇 關于手術方式的影響，各家報道不盡相同，與上述相關報道不同，有研究[16]顯示術后血清腫的發(fā)病率，開放手術>TEP>TAPP。但不管哪種術式，臨床醫(yī)生根據自己的經驗、對手術操作的熟練程度以及患者自身情況，對患者進行“個體化”治療，是減少術后血清腫發(fā)生率的有效方法。

3.3 術中精細操作 術者要熟悉掌握腹股溝區(qū)解剖，仔細辨認并保護重要結構，盡可能避免手術過程中的副損傷。分離過程應鈍、銳性分離相結合，操作動作要輕柔細致，合理使用電刀，對分離過程中的出血采取點狀止血方式，避免簡單粗暴地大范圍切割和灼燒[17]。

3.4 妥善處理疝囊

3.4.1 疝囊離斷 術中疝囊離斷與否目前尚存爭議[18]。有研究[19]結果顯示：處理較大的疝囊時選擇橫斷疝囊，如果疝囊殘留過多，不僅形成死腔，而且曠置的疝囊還具有分泌功能，提高血清腫的發(fā)生率，因此他們認為術中完整切除疝囊、避免橫斷疝囊可降低血清腫發(fā)生率。而多數(shù)學者還是認為對于大疝囊，特別是進入陰囊的腹股溝斜疝行疝囊離斷利大于弊[20]，若一味追求完整剝除疝囊，術中剝離面積較大，術后導致組織液大量滲出，容易形成血清腫。文獻[21]報道，為減少“盲袋”效應，可在TAPP術中疝囊橫斷后，把殘端縫合固定于腹直肌下緣，減少殘端疝囊創(chuàng)面，縮小腹膜前間隙，能夠減少術后血清腫抽液量。對于不同類型的疝，采取不同的方式處理疝囊是比較好的選擇。

3.4.2 處理假疝囊 腔鏡腹股溝直疝修補術中，血清腫發(fā)生的一個重要因素是假疝囊的存在。假疝囊使得術后在補片與腹橫筋膜層之間形成一個潛在的空隙，導致局部容易形成血清腫。在剝離完疝囊后要將膨出的假疝囊固定于恥骨梳韌帶上，以縮小腹膜前空隙。其技術包括：應用倒刺線縫合直疝缺損、Endoloop技術、使用釘槍將松弛的腹橫筋膜固定于恥骨支、Endoclose針結扎假疝囊、透壁縫合法關閉腹壁缺損等，可有效預防巨大直疝術后血清腫的發(fā)生[22-25]。

3.5 放置負壓引流 部分人認為在治療腹股溝巨大疝或陰囊疝時，或者術中剝離創(chuàng)面較大時，在創(chuàng)面放置引流甚至負壓吸引會減少血腫及血清腫的發(fā)生率(可能因為引流存在減少了腹膜前間隙滲出的持續(xù)刺激)，且并不增加逆行性感染的發(fā)生[26]。而傳統(tǒng)外科理念認為疝修補術為清潔手術，無需放置引流，否則會增加逆行感染機會。因此對于疝修補手術后是否因放置引流仍未達成一致。也有文獻報道[27]負壓吸引在術后早期的確能明顯降低血清腫的發(fā)生，但是并不影響后期血清腫的持續(xù)產生。因此負壓引流對臨床血清腫的發(fā)生無明顯影響，不應作為腹股溝疝手術的常規(guī)應用措施，即使放置引流，一般也不要超過72 h。

3.6 術后壓迫治療 高超等[28]采用傾向評分匹配及回顧性隊列研究方法，認為采用0.5 kg沙袋或500 mL袋裝0.9 %氯化鈉溶液行壓迫治療是單側腹股溝疝無張力修補術后發(fā)生血清腫的獨立危險因素。他們認為腹股溝區(qū)結構位于不同平面，僅于腹股溝體表處給予壓迫可能未對死腔產生足夠壓力，不能有效減少死腔容積，甚至一旦壓迫到疝囊頸，可能阻礙組織間隙內滲出液的引流，反而可能促使形成血清腫。

3.7 一般治療 Ⅰ、Ⅱ型血清腫可密切觀察隨訪，必要時予以局部理療、加壓包扎、中藥外敷等保守治療[29]，一般可以吸收。Ⅲ、IV型血清腫，經彩超引導下穿刺抽液后加壓包扎即可，必要時可多次穿刺。

3.8 藥物治療 有研究[30]指出，在疝無張力修補術后常規(guī)使用七葉皂苷鈉甚至小劑量皮質激素，對于血清腫的治療是獲益的。這些藥物在抗?jié)B出、消腫、抗炎及改善血液循環(huán)方面療效顯著，血清腫發(fā)生率降低。

綜上所述，腹股溝疝術后血清腫是綜合因素作用的結果，出現(xiàn)術后的血清腫，并不可怕，通過一些治療方式，可以緩解。其重點在于預防，圍手術期應制定好詳細的個體化治療方案，勤與患方溝通，一旦出現(xiàn)問題能做出及時有效的對癥處理，就可以達到減輕患者心理以及生理創(chuàng)傷的目的，提高患者術后生活質量。