第一肝門血流阻斷法與選擇性入肝血流阻斷在肝切除術(shù)中的療效分析

張緒鋒 秦鈺燕

摘要：目的 對第一肝門阻斷和選擇性肝血流阻斷（SHVE）在肝切除術(shù)的療效進行綜合比較及 Meta 分析。方法 計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data，查找所有比較選擇性入肝血流阻斷術(shù)與 Pringle 法應(yīng)用于肝切除的隨機對照試驗，檢索時限均為從建庫至2021年1月。同時追溯納入研究的參考文獻。由 2 名研究者根據(jù)納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，采用 RevMan 5.3軟件進行 Meta 分析。結(jié)果 按照入選標準，有14項臨床試驗納入。Meta結(jié)果顯示：SHVE組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、術(shù)后ALT水平均低于第一肝門阻斷組（P<0.05）;但兩者手術(shù)時間上無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論?與 Pringle 法相比，選擇性入肝血流阻斷法在減輕肝臟缺血再灌注損傷以及促進肝切除患者術(shù)后肝功能恢復(fù)方面更好。相比傳統(tǒng)第一肝門阻斷減少了術(shù)中出血、降低了肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者住院時間。

關(guān)鍵詞：肝切除，半肝血流阻斷，選擇性入肝血流阻斷，Meta分析

【中圖分類號】R575 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-242-02

目前國內(nèi)外進行了多項隨機對照研究（RCT）以比較傳統(tǒng)的第一肝門阻斷法與選擇性肝血流阻斷（SHVE）在肝切除術(shù)中的療效，本文通過對RCT研究進行Meta 分析，綜合評價第一肝門阻斷（Pringle 法）和選擇性肝血流阻斷（SHVE） 兩種手術(shù)方式在肝切除術(shù)中的臨床效果。

1、資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型：RCT

1.1.2研究對象：肝臟占位性病變且需手術(shù)治療， 初診且未接受任何手術(shù)治療的患者。性別、年齡、國籍、種族不限。

1.1.3干預(yù)類型：實驗組采用選擇性入肝血流阻斷，對照組采用第一肝門血流阻斷法

1.1.4結(jié)局指標?①手術(shù)安全性指標：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血比、手術(shù)并發(fā)癥、住院時間② 手術(shù)療效指標：術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

1.1.5排除標準 ① 只有摘要而無法獲得全文且聯(lián)系作者未回復(fù)者;②重要數(shù)據(jù)信息不全且聯(lián)系作者索要未回復(fù)者;③ 同一機構(gòu)的多篇相似報告，僅選擇數(shù)據(jù)較全、質(zhì)量較高的一篇。

1.2文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價

由 2 位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文 獻，并交叉核對。首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補充。然后進行資料提取，提取內(nèi)容包括：①一般資料：文題、作者、文獻來源;②研究特征：研究對象的一般情況，各組患者的基線信息、各組干預(yù)措施;③結(jié)局指標。然后對納入研究進行質(zhì)量評價，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的RCT的偏倚風(fēng)險評估工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險。如遇分歧則咨詢第三方裁定。

1.3統(tǒng)計分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3軟件計數(shù)資料采用比值比（OR）或相對 危險度（RR）及其95%CI，計量資料采用標準化均數(shù)差（SMD）及其 95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。首先 采用 x2檢驗對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P>0.1，I2 <50%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），則首先分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，可采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析。對無法定量合成或極低事件發(fā)生率的測量指標，則行描述性分析。

1.4 入選文獻基本情況

共14篇RCT進入Meta分析，采用Jadad質(zhì)量評分均≥3 分，其中中文12篇，英文2篇。各文獻中均包括第一肝門阻斷和 SHVE 在肝切除效果的比較，各項研究均進行了第一肝門阻斷與 SHVE 組間進行了基線比較，結(jié)果顯示兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。14項研究中共納入第一肝門阻斷組603例，SHVE組605例。

2、Meta分析結(jié)果

數(shù)據(jù)分析：

1、手術(shù)時間（min）：

11個研究報告了手術(shù)時間，隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：半肝入肝血流阻斷法與第一肝門血流阻斷法如圖所示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。[MD：-6.08;95%CI：（-27.03，14.87），P>0.05]。

2、出血量（ml）：

11個研究報告了術(shù)中出血量。隨機效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示，選擇性入肝血流阻斷組出血量少于第一肝門血流阻斷組[MD：-129.46;95%CI：（-228.61，-30.31），P<0.05]。

3、總體并發(fā)癥發(fā)生率：

12個研究報告了術(shù)中輸血比。I2=27%<50%，P=0.18>0.1，無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示，選擇性入肝血流阻斷組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于第一肝門血流阻斷組[RR=0.64，95%CI： （0.53，0.77），P<0.05]。

4、住院時間（d）

5個研究報告了住院時間。隨機效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，選擇性入肝血流阻斷組住院時間少于第一肝門血流阻斷組[MD：-2.82;95%CI：（-5.39，-0.26），P<0.05]。

5、術(shù)后ALT（U/L）

13個研究報告了術(shù)后患者第1、3、7天的ALT恢復(fù)水平，隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示選擇性入肝血流阻斷組第1天ALT[MD：-192.93;95%C（-281.84，-104.02）.P<0.05]、第3天ALT[MD： -122.58;95%C（-165.67，-79.48）.P<0.05]、第7天ALT[MD： -44.39; 95%CI（-65.57，-23.22）P<0.05]時間均比第一肝門血流阻斷阻斷。

3、討論

本次 Meta分析對反映肝功能的指標 ALT納入分析，能客觀地說明兩種術(shù)式對術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響，其結(jié)果顯示，與 Pringle法相比，SHVE能更有效地降低術(shù)后第 1、3、7 天 ALT 水平。因此，可認為 SHVE能減輕術(shù)后肝臟的缺血再灌注損傷。另外SHVE 組術(shù)后病人住院時間及并發(fā)癥（大量腹水、胸腔積液、肺部感染等）發(fā)生率明顯降低。由于阻斷了患側(cè)肝臟入肝血流，避免了殘肝缺血-再灌注損傷和腸道淤血，最大限度的減少預(yù)留肝臟的缺血損傷，病人術(shù)后肝功能恢復(fù)較快，降低了肝功能衰竭及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，從而可以明顯縮短病人住院時間，一定程度上節(jié)約了醫(yī)學(xué)資源和減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明：SHVE與 Pringle 法在手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義;SHVE能減輕術(shù)后患者肝功能損傷，促進術(shù)后肝功能恢復(fù)，另外并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間均低于Pringle組。但由于納入研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論仍需多中心、大樣本、設(shè)計良好的RCT進一步驗證。

參考文獻：

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