基于品管圈教學(xué)模式提升護(hù)生實(shí)踐綜合能力的探討

張曉娟 ，丁 勁 ，張麗霞 ，李彩霞

（1.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

護(hù)理學(xué)是一門(mén)以自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)為理論基礎(chǔ)的綜合性應(yīng)用學(xué)科，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性[1]，護(hù)理技能是高等護(hù)理人才素質(zhì)的重要組成部分，是執(zhí)業(yè)護(hù)士的核心能力之一[2]。它不僅是動(dòng)作技能[3]，還是在有效的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)中運(yùn)用基本理論和知識(shí)，融入關(guān)懷、情感理念為患者提供健康護(hù)理服務(wù)；它不單是按照預(yù)定的程序、步驟為患者提供照顧的一系列身體活動(dòng)，更是身體活動(dòng)和情感的有機(jī)融合[4]。但筆者在實(shí)際教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，護(hù)生在真正進(jìn)行一些侵入性操作項(xiàng)目時(shí)，由于操作不熟練、溝通不暢，引發(fā)內(nèi)心緊張、焦慮甚至恐懼，在影響整體操作效果的同時(shí)給自身及患者留下了心理陰影。因此，筆者為讓護(hù)生在有限的實(shí)踐教學(xué)中學(xué)習(xí)和掌握更符合臨床工作需求的重要護(hù)理技能——注射技術(shù)，降低其自身狀態(tài)焦慮，采取基于品管圈模式的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)，遵循PDCA（計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—操作）循環(huán)[5]，取得了良好的效果[6]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

利用方便取樣方法，選取我校護(hù)理專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)層次兩個(gè)班級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其中一個(gè)班級(jí)設(shè)為試驗(yàn)組，共41人，年齡（20.71±1.03）歲；將另一個(gè)班級(jí)設(shè)為對(duì)照組，共42人，年齡（20.31±1.16）歲。兩組專(zhuān)業(yè)、人數(shù)、性別、年齡、平時(shí)成績(jī)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組授課教師相同，教材均采用人民衛(wèi)生出版社出版、陳桂之主編的《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》第一版。按照教學(xué)計(jì)劃，注射技術(shù)內(nèi)容理論教學(xué)4學(xué)時(shí)，實(shí)踐教學(xué)12學(xué)時(shí)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，理論課主要采用理論講授結(jié)合觀看示教片，實(shí)踐教學(xué)大致分為3個(gè)步驟，即教師示教—護(hù)生分組練習(xí)，教師巡回指導(dǎo)—護(hù)生單獨(dú)回示，教師總結(jié)，護(hù)生自評(píng)。試驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，將品管圈模式應(yīng)用于實(shí)踐教學(xué)，具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組 品管圈小組由2名護(hù)理教師和8名護(hù)生組成。設(shè)圈長(zhǎng)1名，由本門(mén)課程的主講教師擔(dān)任；輔導(dǎo)員1名，由本門(mén)課程的實(shí)訓(xùn)輔助教師擔(dān)任。參照本門(mén)課程的平時(shí)成績(jī)和自愿報(bào)名，公開(kāi)選拔學(xué)習(xí)能力、溝通能力和綜合素質(zhì)高的8名護(hù)生組成圈員。圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集圈員的建議及意見(jiàn)，制訂實(shí)施計(jì)劃且安排實(shí)施，最后對(duì)整體流程進(jìn)行評(píng)價(jià)分析；輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實(shí)訓(xùn)排課與帶教工作，并負(fù)責(zé)督察全體圈員的工作；圈員參與、實(shí)施圈內(nèi)活動(dòng)安排。圈名通過(guò)集體討論，最后確定為“攜手圈”，寓意所有圈員攜手同行，攜手共進(jìn)，充分發(fā)揮每個(gè)人的積極性及潛力，確保班上每位護(hù)生輕松順利地完成真人注射技能操作。圈會(huì)定于每周四中午舉行，圈內(nèi)全員參加。

1.2.2 主題的選定 圈員結(jié)合護(hù)生在實(shí)訓(xùn)課程中的實(shí)際情況，提出多項(xiàng)需要解決的問(wèn)題，并按照實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的重要性、難易性、可行性、圈能力，依次按照最高4分、最低1分進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，最后將評(píng)定總分最高者作為本次品管圈活動(dòng)的主題，即“改進(jìn)護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，提高護(hù)生侵入性操作能力，降低護(hù)生操作前狀態(tài)焦慮”。

1.2.3 現(xiàn)狀分析，查找問(wèn)題 通過(guò)對(duì)上一學(xué)年護(hù)生在真人注射過(guò)程中存在的實(shí)際問(wèn)題、主講教師和實(shí)訓(xùn)輔助教師反饋的意見(jiàn)進(jìn)行分析，從教師、護(hù)生、實(shí)訓(xùn)室環(huán)境3個(gè)方面找出影響護(hù)生真人注射成功率及注射前狀態(tài)焦慮的主要因素，制作成魚(yú)骨圖（見(jiàn)圖 1）。

圖1 影響護(hù)生真人注射成功率及注射前狀態(tài)焦慮的原因分析魚(yú)骨圖

1.2.4 設(shè)立目標(biāo) 圈員圍繞品管圈主題，針對(duì)上述影響因素，認(rèn)真討論，設(shè)定目標(biāo)如下：提高護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性；養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)總結(jié)習(xí)慣；實(shí)訓(xùn)課前能夠完全掌握相關(guān)章節(jié)的基礎(chǔ)理論知識(shí)；獨(dú)立自信地完成真人注射操作項(xiàng)目；操作者與被操作者（兩個(gè)護(hù)生互為一組）之間互評(píng)滿意度高。

1.2.5 制訂計(jì)劃，組織實(shí)施 （1）提高護(hù)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)。護(hù)生在真人注射前要經(jīng)歷3個(gè)練習(xí)階段，每個(gè)階段的核心內(nèi)容分別為抽吸藥液、準(zhǔn)確定位及注射、整體練習(xí)（抽吸+注射）。第一和第二階段的操作流程為：第一遍操作由帶教教師邊示范邊講解，并詳細(xì)介紹操作步驟及注意事項(xiàng)。隨后護(hù)生獨(dú)立操作，操作位置相鄰的4名護(hù)生中必須有一名為圈員，在操作過(guò)程中遇到問(wèn)題先由圈員組織討論，解決問(wèn)題，教師巡回指導(dǎo)。第三階段的練習(xí)結(jié)合以問(wèn)題為導(dǎo)向（Problem Based Learning，PBL）的教學(xué)模式，教師針對(duì)不同的注射部位和注射途徑準(zhǔn)備不同的案例，在實(shí)訓(xùn)課前發(fā)放，由圈員督促各組成員提前熟悉案例，結(jié)合案例復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)。隨后護(hù)生在實(shí)訓(xùn)課堂結(jié)合案例整體練習(xí)，教師巡回指導(dǎo)，個(gè)別糾錯(cuò)。上述3個(gè)階段中，主要體現(xiàn)護(hù)生的主觀能動(dòng)性，循序漸進(jìn)提高其學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，在實(shí)踐練習(xí)過(guò)程中鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)。（2）充分發(fā)揮圈員力量，加大教師對(duì)護(hù)生指導(dǎo)督促的力度。利用晚自習(xí)時(shí)間，輔導(dǎo)員安排空閑實(shí)訓(xùn)室讓護(hù)生集中強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)操作技能進(jìn)行鞏固。每位圈員檢查各自小組成員出勤率，將每次課后練習(xí)過(guò)程中遇到的新問(wèn)題（書(shū)面描述或者視頻呈現(xiàn)）在周四圈會(huì)上集中反饋，由圈長(zhǎng)帶領(lǐng)圈員共同討論解決。其他護(hù)生在每次練習(xí)結(jié)束后都要繪制該操作項(xiàng)目的整體流程圖，并對(duì)操作中的重、難點(diǎn)問(wèn)題結(jié)合自己的實(shí)際操作情況做詳細(xì)標(biāo)注或自我總結(jié)。護(hù)生的出勤率、實(shí)際練習(xí)情況都由各自小組的圈員詳細(xì)記錄，個(gè)人書(shū)面總結(jié)由圈長(zhǎng)集中批閱，最后將護(hù)生上述3項(xiàng)表現(xiàn)全部納入平時(shí)成績(jī)，以此督促護(hù)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)總結(jié)習(xí)慣。（3）完善護(hù)理實(shí)訓(xùn)室基礎(chǔ)設(shè)施。在護(hù)生進(jìn)行注射操作前，由輔導(dǎo)員提前一周安排實(shí)訓(xùn)室并準(zhǔn)備相應(yīng)的注射模具，主講教師在實(shí)訓(xùn)授課時(shí)通過(guò)使用各種注射模具讓護(hù)生深入了解相應(yīng)注射部位的位置，進(jìn)針深度、角度，注入藥物的劑量。在護(hù)生的第二和第三階段練習(xí)時(shí)，確保每組護(hù)生都有相應(yīng)的練習(xí)模具，更好地掌握這項(xiàng)護(hù)理操作技能。在護(hù)生練習(xí)過(guò)程中確保實(shí)訓(xùn)室環(huán)境的仿真化，促使護(hù)生盡快進(jìn)入角色，相互配合。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 實(shí)踐綜合能力 護(hù)生實(shí)踐綜合能力評(píng)價(jià)由以下5個(gè)部分組成：（1）素質(zhì)要求（占 8%）；（2）操作前準(zhǔn)備，包括護(hù)士（占1%）、環(huán)境（占1%）、用物（占 1%）、藥液（占5%）；（3）操作過(guò)程，包括查對(duì)（占6%）、定位消毒（占10%）、排氣（占4%）、注射（占40%）；（4）操作后整理（占 9%）；（5）操作評(píng)價(jià)，包括操作方法（占10%）和操作效果（占5%）。滿分為100分。

1.3.2 狀態(tài)焦慮 采用狀態(tài)焦慮量表（SAI）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，用于評(píng)定即刻或最近某一特定時(shí)間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，得分越高，說(shuō)明焦慮程度越高。量表進(jìn)行1～4級(jí)評(píng)分（1完全沒(méi)有，2有些，3中等程度，4非常明顯），最小值為20分，最大值為80分（凡正性情緒項(xiàng)目均為反序計(jì)分，即題目 l、2、5、8、10、11、15、16、19、20）。圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員在護(hù)生第一次學(xué)習(xí)注射操作和真人注射前分別統(tǒng)一發(fā)放量表，由圈長(zhǎng)講明填寫(xiě)方法，護(hù)生集中填寫(xiě)，要求填寫(xiě)量表前認(rèn)真閱讀。共發(fā)放量表168份并當(dāng)場(chǎng)收回，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)踐考核分?jǐn)?shù)結(jié)果及狀態(tài)焦慮量表得分結(jié)果用（±s）表示，試驗(yàn)組與對(duì)照組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，護(hù)生干預(yù)后狀態(tài)焦慮量表得分與干預(yù)后實(shí)踐綜合能力各項(xiàng)得分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，其相關(guān)性用r值表示，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生干預(yù)前后狀態(tài)焦慮量表得分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組護(hù)生干預(yù)前后狀態(tài)焦慮量表得分比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生干預(yù)前后狀態(tài)焦慮量表得分比較（±s，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組對(duì)照組tP 50.00±11.33 49.07±8.96 0.415＞0.05 45.39±10.54 53.91±9.81-0.318＜0.05

結(jié)果顯示，兩組護(hù)生干預(yù)前狀態(tài)焦慮量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組得分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組護(hù)生干預(yù)后實(shí)踐綜合能力評(píng)價(jià)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)生干預(yù)后實(shí)踐綜合能力評(píng)價(jià)比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生干預(yù)后實(shí)踐綜合能力評(píng)價(jià)比較（±s，分）

組別 總成績(jī) 藥液準(zhǔn)備 定位消毒 注射 操作評(píng)價(jià)試驗(yàn)組對(duì)照組tP 96.02±2.31 83.81±6.37 11.665＜0.05 4.63±0.66 3.95±0.82 4.147＜0.05 9.63±1.16 8.10±1.43 5.401＜0.05 38.05±1.58 31.55±4.16 9.448＜0.05 14.54±0.98 12.45±1.66 7.003＜0.05

干預(yù)后試驗(yàn)組護(hù)生總成績(jī)、藥液準(zhǔn)備、定位消毒、注射、操作評(píng)價(jià)得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 護(hù)生SAI得分與實(shí)踐綜合能力的相關(guān)性（見(jiàn)表3）

表3 護(hù)生SAI得分與實(shí)踐綜合能力的相關(guān)性

結(jié)果顯示，護(hù)生真人注射前狀態(tài)焦慮量表得分與實(shí)踐綜合能力評(píng)價(jià)的關(guān)鍵因素總成績(jī)、定位消毒、注射呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），且與總成績(jī)、定位消毒兩個(gè)因素呈中度負(fù)相關(guān)（0.3＜|r|≤0.6），即當(dāng)SAI得分越低，護(hù)生實(shí)踐考核的總成績(jī)、定位消毒、注射3個(gè)關(guān)鍵因素得分越高。

3 討論

3.1 基于品管圈的實(shí)踐教學(xué)模式減輕了護(hù)生真人注射前的狀態(tài)焦慮

通過(guò)品管圈活動(dòng)，查找魚(yú)骨圖得出護(hù)生在真人注射前焦慮的原因，教師通過(guò)使用各種仿真化注射模具讓護(hù)生在仿真的實(shí)訓(xùn)環(huán)境中深入了解相應(yīng)注射技術(shù)，使其在真人注射前對(duì)此項(xiàng)操作的危險(xiǎn)性有一定的預(yù)評(píng)估，在一定程度上可以緩解其焦慮。但不足之處是護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心缺少醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)公共實(shí)訓(xùn)區(qū)和護(hù)理應(yīng)用標(biāo)本實(shí)訓(xùn)室相應(yīng)標(biāo)本不完善及老化，影響了護(hù)生在實(shí)踐操作前復(fù)習(xí)鞏固相應(yīng)章節(jié)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及有效利用標(biāo)本直觀了解注射操作經(jīng)過(guò)的解剖位置。

3.2 基于品管圈的實(shí)踐教學(xué)模式提高了護(hù)生的實(shí)踐綜合能力

首先通過(guò)品管圈活動(dòng)使帶教教師在護(hù)生真人注射前充分了解其在實(shí)踐練習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并能及時(shí)根據(jù)護(hù)生的能力及需求調(diào)整實(shí)踐授課進(jìn)度和內(nèi)容，充分發(fā)揮圈員力量，協(xié)助帶教教師加大對(duì)護(hù)生的監(jiān)督指導(dǎo)力度，使護(hù)生的問(wèn)題得以解決。其次通過(guò)品管圈活動(dòng)激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，使其能將在練習(xí)中遇到的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和分析，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性解決，提高了實(shí)踐綜合能力。

3.3 護(hù)生真人注射前SAI得分與實(shí)踐綜合能力具有一定的相關(guān)性

護(hù)生真人注射前SAI得分與實(shí)踐綜合能力評(píng)價(jià)的關(guān)鍵因素總成績(jī)、定位消毒、注射呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），尤其與總成績(jī)、定位消毒兩個(gè)因素呈中度負(fù)相關(guān)。在基于品管圈的實(shí)踐教學(xué)模式下，從教師、護(hù)生、護(hù)理實(shí)訓(xùn)條件3個(gè)方面尋找不足，及時(shí)解決問(wèn)題，緩解護(hù)生注射前焦慮，最終促進(jìn)護(hù)生注射技能的提升。

4 不足之處

在本次基于品管圈模式的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中仍存在一些問(wèn)題：首先，對(duì)影響護(hù)生真人注射成功率及注射前焦慮原因的分析中，內(nèi)容和深度不夠，只是將多個(gè)原因合為一個(gè)影響因素，而在實(shí)際中存在不同關(guān)系的多層因素，相互聯(lián)系和制約。其次，對(duì)魚(yú)骨圖中的問(wèn)題并沒(méi)有全部解決。以上兩點(diǎn)在以后的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)應(yīng)用品管圈活動(dòng)時(shí)需多思考、多分析、多改進(jìn)，促使品管圈活動(dòng)不斷提高護(hù)理實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。