肛周膿腫患者超聲清創(chuàng)效果及對(duì)肛門括約肌功能的影響

高桂云，宋維民，米園園，孫啟明

遼陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧遼陽(yáng)111000

肛周膿腫是由肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染［1-2］。外科手術(shù)為肛周膿腫重要治療措施［3］。肛周膿腫術(shù)后傳統(tǒng)清創(chuàng)主要采用生理鹽水沖洗，沖洗不均勻、不持續(xù)且工作繁瑣，在控制感染方面的作用有限［4］。近年來(lái)，超聲清創(chuàng)作為一種新型清創(chuàng)方式，已用于糖尿病足潰瘍、痛風(fēng)石破潰等創(chuàng)面的治療，可有效控制創(chuàng)面感染，提高創(chuàng)面愈合效果［5-6］。本研究觀察了肛周膿腫患者超聲清創(chuàng)治療的效果及其對(duì)肛門括約肌功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018 年10 月～2020 年3 月本院收治的肛周膿腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肛周膿腫診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②年齡18～60 歲；③均行一次性膿腫切開術(shù)治療；④經(jīng)創(chuàng)面分泌物病原學(xué)檢測(cè)確診合并感染；⑤自主行為能力良好，能配合完成本研究；⑥患者對(duì)本研究知情同意且臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、其他部位感染；②存在便秘、痔瘡等其他肛腸疾??；③合并自身免疫性疾病、心腦血管疾病、肝腎功能障礙；④患者處于妊娠期、月經(jīng)期或哺乳期。共收集肛周膿腫患者102 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對(duì)照組各51 例。 研究組男31 例、女20 例，年齡（42.71 ±8.64）歲，體質(zhì)量（64.52 ± 9.18）kg，病程（4.51 ±0.75）d，膿腫位于肛周皮下28例、骨盆直腸窩12例、直腸后8 例、坐骨直腸窩3 例，創(chuàng)面面積（7.02 ±1.12）cm2；對(duì)照組男27 例、女24 例，年齡（41.56 ±9.21）歲，體質(zhì)量（65.39 ± 9.80）kg，病程（4.36 ±0.67）d，膿腫位于肛周皮下30例、骨盆直腸窩10例、直腸后6 例、坐骨直腸窩5 例，創(chuàng)面面積（6.87 ± 1.06）cm2。兩組性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行一次性膿腫切開術(shù)治療。對(duì)照組采取常規(guī)治療：采用手術(shù)刀徹底切除痂皮、壞死組織，隨后用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，直至沖洗液清亮；采用絡(luò)合碘徹底消毒，取無(wú)菌紗布做包扎、固定；術(shù)后常規(guī)換敷料，換藥頻率1 次/天，直至創(chuàng)面愈合。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取超聲清創(chuàng)治療：采用MUI-III-H/S 型多功能超聲清創(chuàng)治療機(jī)，保持探頭與創(chuàng)面呈45°，距離控制在1～3 mm，探頭功率設(shè)置為450～550 W，清創(chuàng)時(shí)間為10 min。清創(chuàng)時(shí)探頭在創(chuàng)面范圍內(nèi)來(lái)回移動(dòng)，保證將壞死組織、創(chuàng)面細(xì)菌、膿液有效清除；清創(chuàng)結(jié)束后余操作同對(duì)照組。

1.3 臨床療效及肝門括約肌功能評(píng)價(jià)方法 ①臨床療效：治療4周后評(píng)估療效［8］。②創(chuàng)面細(xì)菌清除情況：分別于治療后1、3、5、7 d 換藥時(shí)，采用無(wú)菌棉拭子反復(fù)擦拭創(chuàng)面3 次，擦拭面積約為1 cm×1 cm；與2 mL 無(wú)菌生理鹽水混勻，涂布于瓊脂培養(yǎng)皿中，37 ℃條件下培養(yǎng)24 h，觀察并記錄菌落數(shù)。細(xì)菌清除率=（清創(chuàng)前菌落總數(shù)-清創(chuàng)后菌落總數(shù)）/清創(chuàng)前菌落總數(shù)×100%。③創(chuàng)面愈合情況：記錄腐肉脫落時(shí)間、上皮出現(xiàn)時(shí)間、愈合時(shí)間。④創(chuàng)面循環(huán)情況：治療前后采用PeriScan PIM Ⅱ型激光多普勒血流灌注成像儀檢測(cè)創(chuàng)面循環(huán)情況，包括經(jīng)皮氧分壓、創(chuàng)面血流量。⑤肛門括約肌功能：治療前后采用ManoScan胃腸動(dòng)力檢查系統(tǒng)檢測(cè)括約肌功能，包括括約肌最大耐受閾值、排便窘迫閾值、括約肌最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組痊愈28 例、顯效11 例、好轉(zhuǎn)9 例、無(wú)效3 例，總有效率94.12%；對(duì)照組分別為22、13、6、10 例和80.39%。研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較 見表1。

表1 兩組治療后不同時(shí)點(diǎn)創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較（%，）

表1 兩組治療后不同時(shí)點(diǎn)創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較（%，）

注：與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組n 創(chuàng)面細(xì)菌清除率治療后7 d 94.13 ± 3.95*83.13 ± 5.56治療后3 d 79.55 ± 8.34*63.59 ± 7.51治療后1 d 63.97 ± 6.43*50.81 ± 5.63治療后5 d 90.44 ± 7.78*72.12 ± 6.89 51 51

2.3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（d，

表2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（d，

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組愈合時(shí)間20.89 ± 5.04*26.65 ± 6.63 n 51 51腐肉脫落時(shí)間4.14 ± 1.25*6.29 ± 1.68上皮出現(xiàn)時(shí)間6.20 ± 1.63*7.40 ± 1.59

2.4 兩組創(chuàng)面循環(huán)情況比較 見表3。

2.5 兩組肛門括約肌功能比較 見表4。

3 討論

肛周膿腫具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，可嚴(yán)重影響患者肛門括約肌的正常生理功能，且感染容易損害周圍臟器，甚至引發(fā)膿毒血癥、敗血癥而危及患者生命。肛周膿腫一旦發(fā)生，只有手術(shù)才能徹底治愈，應(yīng)盡快手術(shù)以有效控制感染［9-10］。

一次性膿腫切開術(shù)治療雖能夠徹底且快速去除污染嚴(yán)重、壞死的組織，但多數(shù)膿腫深至骨骼，手術(shù)操作中不可避免會(huì)損傷血管，手術(shù)創(chuàng)面大且深，愈合緩慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［11］。肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面換藥治療需延續(xù)至切口完全愈合為止，換藥時(shí)間長(zhǎng)，一般需持續(xù)4 周以上，且換藥時(shí)疼痛程度較為劇烈。超聲清創(chuàng)儀在歐美地區(qū)普遍用于慢性難愈合創(chuàng)面的清洗及換藥治療［12］。超聲清創(chuàng)采用低頻、高能超聲波加載噴射流技術(shù)，沖洗過程中噴射的超聲波可形成“空化”效應(yīng)，通過質(zhì)點(diǎn)位移、聲壓等作用清除病原微生物和壞死組織［13］。大量臨床研究證實(shí)，超聲清創(chuàng)治療糖尿病足潰瘍和痛風(fēng)石破潰患者有良好臨床效果。本研究發(fā)現(xiàn)，肛周膿腫患者應(yīng)用超聲清創(chuàng)，能顯著提高創(chuàng)面細(xì)菌清除率，進(jìn)一步縮短腐肉脫落時(shí)間及上皮出現(xiàn)時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。這與賈國(guó)璞等［16］研究結(jié)果一致，充分表明超聲清創(chuàng)治療效果良好。我們總結(jié)其優(yōu)勢(shì)在于：①超聲波形成“空化”效應(yīng)可產(chǎn)生約數(shù)十兆帕的沖擊力，能促使細(xì)菌離開傷口組織，同時(shí)能對(duì)創(chuàng)口壞死組織進(jìn)行有效剝離，達(dá)到良好除菌、清創(chuàng)作用。②超聲波的機(jī)械振動(dòng)對(duì)創(chuàng)面血液循環(huán)及淋巴循環(huán)具有一定促進(jìn)作用，可改善創(chuàng)面血液及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，提高組織再生與修復(fù)能力。③超聲波可通過溫?zé)嶙饔么偈姑?xì)血管擴(kuò)張、滲出物吸收，有助于減輕局部炎癥反應(yīng)，減輕膿腫；并能促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。④超聲波易穿透深層組織，且不會(huì)引起明顯熱聚焦效應(yīng)，對(duì)正常組織損傷輕，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)能減輕創(chuàng)面疼痛。本研究結(jié)果還顯示，超聲清創(chuàng)治療可進(jìn)一步提高患者經(jīng)皮氧分壓、創(chuàng)面血流量，從而提高治療效果。

表3 兩組創(chuàng)面循環(huán)情況比較（）

表3 兩組創(chuàng)面循環(huán)情況比較（）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組n 創(chuàng)面血流量（PU）治療前0.72 ± 0.23 0.68 ± 0.20治療后35.76 ± 3.18*31.49 ± 3.22 51 51治療后0.91 ± 0.24*0.80 ± 0.22經(jīng)皮氧分壓（mmHg）治療前29.40 ± 3.24 28.87 ± 3.08

表4 兩組括約肌功能比較（）

表4 兩組括約肌功能比較（）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別研究組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 括約肌最大耐受閾值（mL）排便窘迫閾值（mL）括約肌最大收縮壓（mmHg）直腸靜息壓（mmHg）肛管靜息壓（mmHg）51 159.64 ± 7.93 205.67 ± 6.51*98.04 ± 10.11 121.31 ± 11.41*111.65 ± 13.69 144.51 ± 14.10*18.29 ± 2.21 10.36 ± 1.14*56.59 ± 5.67 55.70 ± 5.15 51 57.02 ± 6.12 56.10 ± 5.82 161.53 ± 8.11 183.89 ± 5.64 100.32 ± 9.89 113.43 ± 10.96 108.97 ± 11.86 132.10 ± 12.29 17.97 ± 2.40 14.09 ± 1.32

文獻(xiàn)報(bào)道指出，肛周膿腫患者的肛門括約肌存在不同程度損傷，對(duì)患者大便功能造成一定影響，嚴(yán)重者甚至發(fā)生大便失禁；而膿腫切開術(shù)在治療同時(shí)也會(huì)對(duì)括約肌功能造成一定影響，均不利于患者術(shù)后康復(fù)［17］。提肛運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)術(shù)后括約肌功能恢復(fù)的常用方法，但術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)訓(xùn)練方可取得一定效果［18］。而肛周膿腫術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛明顯，難以持續(xù)進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)［19］。超聲清創(chuàng)對(duì)正常組織創(chuàng)傷小，有助于減輕術(shù)后疼痛程度，且能有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間［20］。這有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后括約肌功能恢復(fù)。因此，本文研究組治療后括約肌最大耐受閾值、排便窘迫閾值、括約肌最大收縮壓進(jìn)一步升高，直腸靜息壓降低。

綜上可知，肛周膿腫患者應(yīng)用超聲清創(chuàng)治療，能有效提高創(chuàng)面細(xì)菌清除率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，增強(qiáng)患者肛門括約肌功能，從而進(jìn)一步提高臨床療效，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。但本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，其遠(yuǎn)期應(yīng)用效果有待進(jìn)一步觀察。