針刺治療輕度認(rèn)知障礙臨床選穴情況分析

蘇萌，王盛春

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021

輕度認(rèn)知障礙（MCI）屬中醫(yī)“健忘”“呆病”等范疇，臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能減退為主，患者日常生活能力無(wú)明顯下降。目前臨床治療MCI 以西藥為主，但患者服用藥物可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道癥狀、精神癥狀等不良反應(yīng)［1-2］。針刺療法可以疏通經(jīng)脈，調(diào)整臟腑，使腦髓得以充養(yǎng)，進(jìn)而改善認(rèn)知功能，治療MCI安全性高、無(wú)不良反應(yīng)且臨床療效確切［3-4］。然而，目前缺乏針刺治療MCI 的系統(tǒng)性針刺處方，針刺療法及選穴等多為醫(yī)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)所得，在指導(dǎo)臨床方面具有一定的局限性。筆者在整理相關(guān)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，眾多針刺治療MCI 的處方在常用腧穴、部位、歸經(jīng)、特定穴等方面有某些相似的特點(diǎn)，故基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)近十年針刺治療MCI的臨床研究類文獻(xiàn)進(jìn)行深入分析并對(duì)臨床選穴情況進(jìn)行總結(jié)，為臨床治療MCI提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 以“輕度認(rèn)知障礙”和“針刺”為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，文獻(xiàn)收錄時(shí)間為2010年1月1日—2019年12月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①針刺治療MCI 的臨床試驗(yàn)及臨床療效觀察類文獻(xiàn)；②患者經(jīng)中醫(yī)或西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為MCI；③治療方法以針刺為主，可以聯(lián)合其他治療方式如口服西藥或中藥、認(rèn)知功能訓(xùn)練、健康教育等；④文獻(xiàn)有明確記載的針刺處方；⑤文獻(xiàn)在國(guó)家正式期刊刊發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、醫(yī)案分析類文獻(xiàn)；②不同數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)納入及高度相似的文獻(xiàn)（僅選取1 篇）；③納入的認(rèn)知障礙患者為癡呆或血管性癡呆等非MCI類的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)分析方法

1.3.1 數(shù)據(jù)錄入 提取納入文獻(xiàn)的有效信息，包括文章標(biāo)題、發(fā)表年份、治療方法及針刺處方等，整理針刺處方中腧穴所在部位、歸經(jīng)、特定穴屬性等，錄入Microsoft Excel2019軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。針對(duì)穴位名稱不統(tǒng)一的情況，參照《腧穴名稱與定位》（GBT12346-2006）中的腧穴名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。數(shù)據(jù)錄入采用一人錄入、雙人審校形式，以求準(zhǔn)確。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Microsoft Excel2019軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如各腧穴使用頻次，各部位和各經(jīng)脈腧穴數(shù)目及使用頻次，特定穴使用頻次，不同治療方法使用頻次等。采用SPSS Statistics25.0軟件對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，SPSS Modeler18.0軟件建立關(guān)聯(lián)性模型，用Apriori算法對(duì)高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入概況 共篩選出符合條件的文獻(xiàn)69篇。納入文獻(xiàn)中有8 篇提供了辨證配穴，因此將主穴與各辨證配穴組合成處方，無(wú)配穴文獻(xiàn)提取主穴作為處方，共錄入針刺處方97條。

2.2 針刺選穴情況

2.2.1 腧穴使用頻次 錄入的針刺處方中共涉及穴位87 個(gè)，其中十四經(jīng)穴80 個(gè)、經(jīng)外奇穴3 個(gè)及頭針刺激區(qū)4 個(gè)，總使用頻次為800。使用頻次≥20 的腧穴共12個(gè)，占總使用頻次的62.13%，分別為百會(huì)（78）、四神聰（53）、風(fēng)池（48）、神庭（48）、內(nèi)關(guān)（44）、三陰交（43）、太溪（40）、豐?。?8）、太沖（35）、神門（25）、足三里（24）、水溝（21）。

2.2.2 腧穴所在部位 針刺治療MCI 選穴多集中于頭面部及下肢部，用穴個(gè)數(shù)達(dá)52 個(gè)、占總選穴的59.7%，腧穴使用頻次為584、占總頻次的73%。四肢部選穴中，以肘膝關(guān)節(jié)以下的腧穴居多，使用頻次達(dá)334、占90.76%。見表1。

表1 針刺治療MCI腧穴所在部位及具體穴位

2.2.3 腧穴歸經(jīng) 針刺治療MCI所選腧穴涉及13條經(jīng)絡(luò)，包括督脈、任脈及11條正經(jīng)，手太陽(yáng)經(jīng)上沒(méi)有選穴。用穴頻次居前3位的經(jīng)脈為督脈、足少陽(yáng)經(jīng)和足陽(yáng)明經(jīng)，督脈的用穴頻次及用穴個(gè)數(shù)皆居首位。見表2。

表2 針刺治療MCI腧穴歸經(jīng)及具體穴位

2.2.4 特定穴使用情況 除郄穴外，特定穴在MCI 的治療中被普遍采用，占總用穴數(shù)量的63.22%（一個(gè)腧穴有多個(gè)特定穴屬性的僅計(jì)1次），其中交會(huì)穴、五輸穴和原穴使用頻次均大于120。見表3。

2.2.5 聚類分析結(jié)果 對(duì)使用頻次≥10 的23 個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析。冰柱圖中得到6 個(gè)無(wú)效聚類群和4 個(gè)有效聚類群，4 個(gè)有效聚類群分別為中脘—血海—膈俞—本神—?dú)夂！亍P(guān)元—合谷—印堂—足三里、懸鐘—神門、水溝—太沖—內(nèi)關(guān)、三陰交—風(fēng)池。見圖1。分析樹狀圖，將高頻腧穴簡(jiǎn)單分為兩類，百會(huì)、四神聰為一類，其余腧穴為第二類。見圖2。

表3 針刺治療MCI腧穴的特定穴種類及具體穴位

圖1 高頻腧穴聚類分析冰柱圖

圖2 高頻腧穴聚類分析樹狀圖

2.2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 對(duì)使用頻次≥10 的23個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小規(guī)則置信度85%、最低條件支持度30%、最大前項(xiàng)數(shù)為5 時(shí)，得到11條關(guān)聯(lián)規(guī)則（表4）。其中四神聰—百會(huì)的支持度和置信度最高，54.639%支持度表示有54.639%的納入處方均包含百會(huì)和四神聰兩個(gè)腧穴，94.340% 置信度指在含有四神聰?shù)奶幏街杏?4.340%的可能同時(shí)出現(xiàn)百會(huì)。在兩個(gè)以上腧穴配伍中，三陰交、百會(huì)及風(fēng)池同時(shí)出現(xiàn)的頻率最高。

2.3 治療方法 針刺治療MCI的方法多樣，如針?biāo)幉⒂谩渭冡槾?、針刺結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練和針?biāo)幉⒂媒Y(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練等，以針?biāo)幉⒂米顬槌Ｒ?。常用的西藥有尼莫地平、鹽酸多奈哌齊及奧拉西坦等。除自擬方外，常用中藥方劑為黃連溫膽湯。高壓氧及健康教育在針刺治療MCI中也有所應(yīng)用。

表4 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

3 討論

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)近十年針刺治療MCI的臨床研究類文獻(xiàn)進(jìn)行分析并對(duì)臨床選穴情況進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示，針刺療法使用頻次≥20 的腧穴共12 個(gè)，分別為百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、神庭、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪、豐隆、太沖、神門、足三里、水溝。百會(huì)與神庭同屬督脈，與腦、心、腎關(guān)系密切。針刺百會(huì)、神庭共奏開竅醒腦、安神益智之功。針刺百會(huì)、神庭可以降低患者血清炎癥因子IL-6、TNF-α 水平，與改善認(rèn)知功能密切相關(guān)［5］。四神聰為經(jīng)外奇穴，《針灸資生經(jīng)》記載其功能為“理頭風(fēng)目眩，狂亂風(fēng)癇”，刺之可清利頭目，開竅醒腦，治療神志病。四神聰位于與學(xué)習(xí)、記憶相關(guān)的大腦額葉和頂葉的投射區(qū)，故針刺該穴可以刺激大腦相應(yīng)功能區(qū)，起到改善認(rèn)知的作用［6］。風(fēng)池為手足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)，有清頭明目、通利官竅的作用。該穴位于枕骨大孔及延髓中樞的體表區(qū)域，接受刺激后可直接傳達(dá)至顱內(nèi)，從而改善腦功能［7］。以上頭部四穴可以疏通頭部經(jīng)絡(luò)，激發(fā)氣血，充養(yǎng)腦髓，為近部選穴，常作為針刺治療MCI 的主穴使用。內(nèi)關(guān)是心包經(jīng)的絡(luò)穴，因“心主二經(jīng)”，歷代醫(yī)家主取心包經(jīng)治療心經(jīng)諸?。?-9］。《素問(wèn)·五常政大論》載“神明之用發(fā)于心”，心神失養(yǎng)則神機(jī)失司，故取內(nèi)關(guān)以益心安神。三陰交是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，腎主藏精，封藏腎精可充實(shí)髓海；脾主運(yùn)化，輸布水液而化濁祛痰；肝主疏泄，調(diào)暢氣血以行氣祛瘀。MCI 正是以腎虛為本，瘀血、痰濁為標(biāo)［10］，故選用三陰交以補(bǔ)肝腎、運(yùn)脾胃，標(biāo)本兼顧治療MCI。太溪為腎經(jīng)的腧穴，腎主骨、生髓，腦為髓之海、亦主神明［11］，故腎精不充則髓?？仗摚駲C(jī)失用，故選用太溪滋腎養(yǎng)髓。以上三穴可以調(diào)整心、肝、脾、腎的生理功能，屬遠(yuǎn)端選穴，常作為針刺治療MCI的配穴。

本研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療MCI腧穴歸經(jīng)以督脈、足少陽(yáng)經(jīng)及足陽(yáng)明經(jīng)為主。此外，足太陽(yáng)經(jīng)用穴個(gè)數(shù)僅次于督脈，居第二位。依據(jù)腧穴的分經(jīng)主治規(guī)律，治療神志病的經(jīng)脈主要有任督二脈、足三陽(yáng)經(jīng)、手厥陰和手少陰經(jīng)，同針刺治療MCI 的歸經(jīng)分析結(jié)果較為一致。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，督脈、足三陽(yáng)經(jīng)循行均過(guò)頭部，其中督脈和足太陽(yáng)經(jīng)皆“入絡(luò)腦”且與腎相絡(luò)屬，諸經(jīng)共奏升陽(yáng)開竅、補(bǔ)腎健腦之功。足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里，有疏肝潛陽(yáng)之效［12］；足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相表里，蘊(yùn)健脾化痰之力，進(jìn)而發(fā)揮醒腦開竅的作用。針刺督脈及足三陽(yáng)經(jīng)穴可以明顯提高認(rèn)知障礙患者的MoCA 評(píng)分，在臨床中廣為運(yùn)用［13-14］。選穴部位以頭面部及下肢部尤其是膝關(guān)節(jié)以下為主。MCI 病位在腦，與腎、脾、肝等臟腑密切相關(guān)。綜合選穴歸經(jīng)及部位而言，針刺治療MCI 選穴是近部選穴、遠(yuǎn)部選穴同辨證、辨經(jīng)論治相結(jié)合的體現(xiàn)。

在特定穴運(yùn)用方面，我們發(fā)現(xiàn)，交會(huì)穴在MCI的治療中應(yīng)用頻次最高。MCI 非一經(jīng)一臟之病，故多用交會(huì)穴治療本經(jīng)及交會(huì)經(jīng)脈疾病，以一穴調(diào)多經(jīng)、多臟腑。五輸穴中使用頻次最多的為合穴；取“合治內(nèi)腑”之意，原穴主治“五臟六腑之有疾者也”，以上特定穴在歸經(jīng)上均與腎、脾、肝、心等相關(guān)?？梢娽槾讨委烳CI 多選取交會(huì)穴、五輸穴、原穴等，意從整體出發(fā)，調(diào)整臟腑功能，進(jìn)而改善認(rèn)知。

綜合樹形圖及冰柱圖分析結(jié)果，我們得到兩大聚類群，百會(huì)、四神聰為一大類，是高頻腧穴的前兩位，可疏通腦絡(luò)、益智填髓，是治療MCI的要穴；余穴為第二大類，多作隨癥加減配穴使用。主要的聚類群包括：水溝—太沖—內(nèi)關(guān)，開竅醒腦，安神定志；太溪—三陰交—風(fēng)池，運(yùn)脾化濁，益腎健腦；中脘—血海—膈俞—本神—?dú)夂！亍P(guān)元—合谷—印堂—足三里，補(bǔ)氣活血，益精生髓。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，四神聰—百會(huì)置信度最高，其次為四神聰—風(fēng)池—百會(huì)、三陰交—風(fēng)池—百會(huì)和神庭—內(nèi)關(guān)—百會(huì)，以上6 穴相關(guān)性最強(qiáng)?？梢娽槾讨委烳CI 選穴以頭部取穴為主，注重臟腑辨證與辨經(jīng)論治。

針刺治療MCI最常用的方法為針?biāo)幉⒂?。相關(guān)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，以針刺療法為主的綜合療法治療MCI 效果良好，優(yōu)于單純使用藥物及認(rèn)知功能訓(xùn)練［15-16］；針?biāo)幉⒂孟啾葐渭兯幬锆煼ㄔ贛MSE 評(píng)分方面有顯著優(yōu)勢(shì)；長(zhǎng)期、持續(xù)的認(rèn)知功能訓(xùn)練能有效提高M(jìn)CI患者認(rèn)知功能。因此，在針刺治療MCI中，宜采用針刺為主的綜合療法，其中以針?biāo)幉⒂脼槭走x干預(yù)手段，亦可同時(shí)加入認(rèn)知功能訓(xùn)練。

縱觀本次數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果，針刺治療MCI 以頭部選穴為主，最常選用百會(huì)、四神聰這一穴對(duì)，主要選取督脈腧穴，注重調(diào)節(jié)腎、肝、脾等臟腑功能，治療方法上多采用針?biāo)幉⒂?、針刺與康復(fù)療法并用等綜合療法。本研究亦存在一些不足，如納入文獻(xiàn)未行質(zhì)量評(píng)估，可能影響結(jié)果客觀性；不同治療方法的療程和有效率未統(tǒng)計(jì)，無(wú)法深入評(píng)價(jià)；僅納入近十年國(guó)內(nèi)臨床研究類文獻(xiàn)，內(nèi)容較為局限等。今后仍需對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)做進(jìn)一步挖掘以評(píng)價(jià)不同針刺處方及治療方法的優(yōu)劣，亦可通過(guò)開展多中心臨床試驗(yàn)等進(jìn)行療效驗(yàn)證，共同促進(jìn)針刺治療MCI系統(tǒng)方案的形成。