柯氏評(píng)估模式在護(hù)士針刺傷防護(hù)培訓(xùn)中的應(yīng)用

余利娜，蘇冬梅，林影影，熊珊，袁琪

針刺傷是指醫(yī)護(hù)人員在操作過程中由注射針頭、縫合針、各種穿刺針等醫(yī)療器械導(dǎo)致的皮膚損傷[1]。研究顯示，在醫(yī)療工作者中，護(hù)士是最容易受到由針刺傷引起的職業(yè)傷害群體[2-8]。由于缺乏適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)指導(dǎo)，針刺傷已成為威脅護(hù)士職業(yè)健康的嚴(yán)重問題[9-10]。目前我國(guó)針刺傷培訓(xùn)存在3個(gè)方面問題：職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)不到位、培訓(xùn)時(shí)間沒有保證、培訓(xùn)形式單一；護(hù)理人員對(duì)職業(yè)防護(hù)重視程度不夠，培訓(xùn)后依從性低，發(fā)生針刺傷后上報(bào)率低；培訓(xùn)后考核未到位[11]?？率显u(píng)估模式(Kirkpatrick Model)是應(yīng)用較廣泛的培訓(xùn)評(píng)估工具，包括反應(yīng)層評(píng)估、學(xué)習(xí)層評(píng)估、行為層評(píng)估、結(jié)果層評(píng)估[12-13]。通過4個(gè)層級(jí)的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)工作的持續(xù)改進(jìn)。為降低針刺傷給護(hù)理人員帶來的職業(yè)傷害，提高護(hù)士針刺傷預(yù)防能力，自2018年，我院在針刺傷培訓(xùn)過程中引入柯氏評(píng)估模式，提高了護(hù)士的針刺傷預(yù)防能力，降低了臨床針刺傷事件的發(fā)生。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年在職臨床一線護(hù)士360名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；②從事臨床護(hù)理工作，工作內(nèi)容頻繁涉及動(dòng)靜脈穿刺、肌內(nèi)注射、采血等相關(guān)操作；③從事臨床工作1年以上；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期；②培訓(xùn)期間休假1周以上。將入組的護(hù)士編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各180人，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)士一般資料比較

1.2實(shí)施方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行集中理論授課和線上操作演示教學(xué)，每周培訓(xùn)2次,理論和操作各1次，每次2學(xué)時(shí)，培訓(xùn)周期為2個(gè)月。培訓(xùn)師資成員18名，由醫(yī)院感染管理科、感染科醫(yī)生(副高以上職稱)各1名、護(hù)理操作培訓(xùn)人員(副主任護(hù)師)6名、理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床帶教組長(zhǎng)10名(N2級(jí)以上護(hù)士)進(jìn)行理論及技能授課。理論培訓(xùn)包括預(yù)防針刺傷相關(guān)制度、流程和應(yīng)急預(yù)案，針刺傷的危害及防護(hù)，針刺傷事件發(fā)生的上報(bào)及處置等；線上操作教學(xué)包括預(yù)防針刺傷操作方法、發(fā)生針刺傷后的緊急處理操作方法等。觀察組運(yùn)用基于柯氏評(píng)估模式培訓(xùn)體系實(shí)施培訓(xùn)，具體如下。

1.2.1組建培訓(xùn)管理小組 成立由護(hù)理部主任、護(hù)理部干事、護(hù)理操作培訓(xùn)人員、臨床帶教組長(zhǎng)組成的培訓(xùn)管理小組。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作的統(tǒng)籌安排及培訓(xùn)方案的修訂，授課前進(jìn)行教學(xué)方法及流程的同質(zhì)化培訓(xùn)，使教學(xué)方法、流程符合本項(xiàng)目要求。護(hù)理部干事負(fù)責(zé)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)及問題的收集和反饋，與各部門培訓(xùn)教師協(xié)調(diào)授課內(nèi)容及方式。護(hù)理操作培訓(xùn)人員與臨床帶教組長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)授課的具體實(shí)施，針對(duì)反饋問題進(jìn)行商討和有目的地調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式等。

1.2.2基于柯氏評(píng)估模式評(píng)價(jià)結(jié)果及問題反饋改進(jìn)培訓(xùn)方案并實(shí)施

1.2.2.1反應(yīng)層 評(píng)估學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的滿意程度。培訓(xùn)管理小組通過查閱文獻(xiàn)及教學(xué)具體情況制定教學(xué)評(píng)價(jià)反饋問卷，每次培訓(xùn)后從組織實(shí)施、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)條件、培訓(xùn)師資4個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括培訓(xùn)時(shí)間安排、培訓(xùn)方法、課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性和科學(xué)性、培訓(xùn)環(huán)境、儀器設(shè)備、教師知識(shí)技能水平、授課技巧等25個(gè)條目，每個(gè)方面滿分100分。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及問題反饋及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方案：①改善培訓(xùn)環(huán)境及設(shè)施。將具有多媒體教室、實(shí)景模擬病房和相應(yīng)操作器材的培訓(xùn)中心確定為培訓(xùn)地點(diǎn)。②優(yōu)化師資和培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)學(xué)員需求調(diào)整師資隊(duì)伍和增減授課內(nèi)容，如增加1名公共衛(wèi)生科醫(yī)生(副高級(jí)職稱)，進(jìn)行血液傳播疾病與職業(yè)暴露感染預(yù)防課程培訓(xùn)，理論授課2學(xué)時(shí)+情景案例分析1學(xué)時(shí)。③改進(jìn)培訓(xùn)方式。將180名學(xué)員隨機(jī)分6批，每批分3組(每組10人)，采取情景教學(xué)、角色扮演、討論等方法分組培訓(xùn)，授課后各組代表總結(jié)發(fā)言。臨床教學(xué)組長(zhǎng)協(xié)助護(hù)理操作培訓(xùn)人員實(shí)施預(yù)防針刺傷情景教學(xué)模擬訓(xùn)練和臨床操作督導(dǎo)，保證培訓(xùn)質(zhì)量。④調(diào)整授課時(shí)間設(shè)定。調(diào)整操作培訓(xùn)授課學(xué)時(shí)，即理論2學(xué)時(shí)+情景模擬教學(xué)演示1學(xué)時(shí)+角色扮演練習(xí)1學(xué)時(shí)。

1.2.2.2學(xué)習(xí)層 測(cè)定學(xué)員的培訓(xùn)獲得程度。每次培訓(xùn)前和培訓(xùn)后分別進(jìn)行針刺傷理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能實(shí)境考核，考核范圍為當(dāng)次培訓(xùn)內(nèi)容，滿分分別為100分。統(tǒng)計(jì)分析考核中學(xué)員存在的高頻次錯(cuò)誤和問題，加入到下一次培訓(xùn)課程中進(jìn)行糾正及強(qiáng)化。

1.2.2.3行為層 考查學(xué)員在臨床工作中對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的運(yùn)用程度。對(duì)護(hù)理人員的行為態(tài)度、臨床實(shí)踐能力兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，滿分分別為50分。采用觀察和考核的方式對(duì)平時(shí)臨床工作情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，由學(xué)員科室護(hù)士長(zhǎng)在第1個(gè)月、第2個(gè)月最后1次培訓(xùn)課程前進(jìn)行。評(píng)價(jià)前培訓(xùn)管理小組統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間和方法，保證評(píng)價(jià)和考核結(jié)果的真實(shí)有效。行為態(tài)度評(píng)價(jià)包括學(xué)習(xí)需求、學(xué)習(xí)目標(biāo)的明確性和積極性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、工作慎獨(dú)精神、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力、傳遞知識(shí)能力等10項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容。臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)包括侵入性操作規(guī)范和熟練程度、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急處置、不良事件系統(tǒng)上報(bào)[13-14]等10項(xiàng)能力的測(cè)評(píng)。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果在當(dāng)月最后1次課程中增加職業(yè)理念等方面的課程，由護(hù)理部主任結(jié)合職業(yè)生涯和工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享，1學(xué)時(shí)，以促進(jìn)學(xué)員工作行為的改善和知識(shí)運(yùn)用程度。

1.2.2.4結(jié)果層 評(píng)估培訓(xùn)對(duì)護(hù)理人員預(yù)防針刺傷的效果。統(tǒng)計(jì)護(hù)理人員發(fā)生針刺傷事件情況，包括無菌針刺傷數(shù)、非無菌針刺傷數(shù)、正確針刺傷處理數(shù)等，注意上報(bào)系統(tǒng)明確界定各類針刺傷分類。培訓(xùn)第1個(gè)月、第2個(gè)月最后1次課程前進(jìn)行統(tǒng)計(jì).在當(dāng)月最后1次課程中進(jìn)行小組案例分享，分析發(fā)生針刺傷事件的原因，討論防控及改進(jìn)措施，警示學(xué)員及促進(jìn)工作改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)方法 應(yīng)用柯氏四級(jí)評(píng)估模式(反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果)對(duì)兩組培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。培訓(xùn)結(jié)束12個(gè)月后，進(jìn)行反應(yīng)層評(píng)估，比較兩組培訓(xùn)效果滿意度。培訓(xùn)前及培訓(xùn)結(jié)束12個(gè)月后，分別進(jìn)行學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層評(píng)估，比較兩組針刺傷理論和操作考核成績(jī)、針刺傷行為態(tài)度和臨床實(shí)踐能力、發(fā)生針刺傷綜合情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)后兩組培訓(xùn)滿意度比較 見表2。

表2 培訓(xùn)后兩組培訓(xùn)滿意度比較 分，

2.2培訓(xùn)前后兩組針刺傷理論和操作考試成績(jī)比較 見表3。

表3 培訓(xùn)前后兩組針刺傷理論和操作考試成績(jī)比較 分，

2.3培訓(xùn)前后兩組針刺傷行為態(tài)度和能力評(píng)分比較 見表4。

表4 培訓(xùn)前后兩組針刺傷行為態(tài)度和能力評(píng)分比較 分，

2.4培訓(xùn)前后兩組發(fā)生針刺傷及正確處理情況 見表5。

表5 培訓(xùn)前后兩組發(fā)生針刺傷及正確處理情況 人次

3 討論

傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式更加關(guān)注針刺傷的知識(shí)和技能培訓(xùn)的內(nèi)容，培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)采用培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一評(píng)估，側(cè)重以理論考核和技術(shù)考核作為衡量培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏對(duì)護(hù)士培訓(xùn)需求和行為改變的關(guān)注，以及針對(duì)問題反饋的實(shí)時(shí)改進(jìn)。未體現(xiàn)以學(xué)員為中心，以實(shí)踐為目的的培訓(xùn)理念，導(dǎo)致護(hù)士缺乏主動(dòng)性和積極性。

通過組建職責(zé)明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作的培訓(xùn)管理小組，在針刺傷防護(hù)培訓(xùn)過程中引入基于柯氏評(píng)估模式的培訓(xùn)體系，持續(xù)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及問題反饋修訂培訓(xùn)方案，提高了培訓(xùn)滿意度及培訓(xùn)效果。①反應(yīng)層：有研究結(jié)果顯示，不同年齡、工作年限和職稱的護(hù)理人員預(yù)防針刺傷知識(shí)存在差異，多與防護(hù)認(rèn)知水平的提高、工作經(jīng)驗(yàn)的積累、實(shí)踐技能的提高、學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì)相關(guān)[15-17]。每次針刺傷防護(hù)培訓(xùn)后進(jìn)行教學(xué)滿意程度調(diào)查，根據(jù)問題反饋及時(shí)了解護(hù)士臨床工作中的薄弱點(diǎn)及不足之處，收集教學(xué)方法和課程設(shè)計(jì)等建議，授課教師進(jìn)行有針對(duì)性、有目的性地改進(jìn)和實(shí)施培訓(xùn)方案。護(hù)士更容易端正學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參與到培訓(xùn)中，以達(dá)到最好的培訓(xùn)效果。②學(xué)習(xí)層：培訓(xùn)前和培訓(xùn)后進(jìn)行針刺傷理論和技能考核，以測(cè)定護(hù)士的獲得程度。分階段的考核方式可以有效督促護(hù)士嚴(yán)格要求自己，持續(xù)鞏固培訓(xùn)內(nèi)容，避免學(xué)習(xí)出現(xiàn)懈怠。通過強(qiáng)化上一次考核中存在的高頻次錯(cuò)誤和問題，有效促進(jìn)了護(hù)士針刺傷防護(hù)知識(shí)的掌握和規(guī)范熟練程度。③行為層：護(hù)士在臨床工作中要完成大量注射、采血、輸液等治療護(hù)理工作，極易造成操作不規(guī)范、注意力不集中等情況，容易導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生。在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后持續(xù)跟進(jìn)觀察護(hù)士在工作中的“行為改變”，即對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的運(yùn)用程度，這一階段的評(píng)估要求與護(hù)士一同工作的護(hù)士長(zhǎng)參加，以更真實(shí)地觀察及督導(dǎo)護(hù)士真正將所需到的知識(shí)和技能運(yùn)用到臨床工作中，切實(shí)減少針刺傷事件的發(fā)生。④結(jié)果層：培訓(xùn)過程中分階段進(jìn)行針刺傷事件情況調(diào)查，以確定培訓(xùn)對(duì)護(hù)理人員預(yù)防針刺傷的短期成效，通過針對(duì)已發(fā)生的事件進(jìn)行案例分享，使護(hù)士產(chǎn)生共鳴，提高對(duì)工作中針刺傷潛在風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，杜絕平時(shí)不規(guī)范行為，以穩(wěn)固長(zhǎng)期培訓(xùn)效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組上述四層的評(píng)價(jià)顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。

4 小結(jié)

借助于柯氏評(píng)估模式構(gòu)建的培訓(xùn)體系，能實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)士針刺傷培訓(xùn)情況的持續(xù)監(jiān)測(cè)反饋，避免了以往單純的理論或操作培訓(xùn)內(nèi)容及考核方式的單一，能夠從整體上觀察培訓(xùn)后護(hù)士知識(shí)、技能的提高，態(tài)度以及能力的轉(zhuǎn)變，提高護(hù)士的針刺傷預(yù)防能力，降低臨床針刺傷事件的發(fā)生率。在整個(gè)培訓(xùn)過程中起到了很好的監(jiān)督作用，可以為今后各類專科護(hù)士培訓(xùn)體系的設(shè)計(jì)提供新的思路。