追蹤方法學(xué)聯(lián)合失效模式與效應(yīng)分析用于老年患者口腔管理

薄琳，陳寶玉,武曌,朱宏偉,霍曉鵬

據(jù)中國(guó)2017年第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，65～74 歲老年人中，存留牙數(shù)為22.5顆，全口無牙的比例為4.5%，牙周健康和口腔衛(wèi)生較差[1]。老年人入院后，由于患者角色強(qiáng)化，不注意個(gè)人衛(wèi)生，導(dǎo)致口腔健康狀況下降[2]。老年患者口腔衛(wèi)生狀況與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生、死亡密切相關(guān)[3]。追蹤方法學(xué)是2004年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)設(shè)計(jì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法之一，2006年開始應(yīng)用于JCI醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審[4]。追蹤方法學(xué)用于醫(yī)院管理取得較好效果[5]。有研究者建議在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中將追蹤方法學(xué)、失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effects Analysis,FMEA)聯(lián)合使用，以促進(jìn)醫(yī)院形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和強(qiáng)化醫(yī)療安全的長(zhǎng)效機(jī)制[6]。梁志金等[7-8]將兩種方法聯(lián)合使用，在提高非糖尿病?？谱≡夯颊咦o(hù)理質(zhì)量及非內(nèi)分泌科胰島素泵質(zhì)量管理中取得較好效果，而在老年患者口腔管理領(lǐng)域尚未開展相關(guān)研究。本研究將追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA運(yùn)用到老年患者口腔管理中，收到較好效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用方便抽樣法選取2019年8月、2019年10月入住我院5個(gè)老年病區(qū)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；進(jìn)食評(píng)估問卷(EAT-10)[9]調(diào)查<3分(≥3分為吞咽功能異常)；意識(shí)清楚；語言表達(dá)能力良好；住院時(shí)間≥7 d；同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔癌或口腔外傷的患者。將2019年8月入院的100例患者作為對(duì)照組，2019年10月入院的100例患者作為觀察組，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2實(shí)施方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，老年患者的口腔評(píng)估、口腔護(hù)理操作及口腔相關(guān)健康教育按照護(hù)理部下發(fā)的口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。觀察組具體如下。

1.2.1成立老年患者口腔管理追蹤檢查小組 護(hù)理部副主任1名、執(zhí)行總護(hù)士長(zhǎng)1名、老年病房護(hù)士長(zhǎng)5名(每個(gè)病房1名)、口腔科醫(yī)生1名、老年科醫(yī)生1名、老年?？谱o(hù)士2名共同組成追蹤檢查小組。由護(hù)理部副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，執(zhí)行總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，同口腔科、老年科醫(yī)生共同負(fù)責(zé)擬定追蹤檢查項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，確定追蹤的目標(biāo)患者及路線、流程，并組織其他小組成員進(jìn)行追蹤檢查、失效分析及對(duì)策擬定；2名老年?？谱o(hù)士除參與上述工作外，還需落實(shí)整改措施；5名病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本病房老年患者追蹤檢查、落實(shí)整改及資料收集。小組成員通過查閱有關(guān)文獻(xiàn)，擬定老年患者口腔管理的質(zhì)量指標(biāo)，包括口腔評(píng)估、口腔護(hù)理操作、口腔相關(guān)健康教育。

1.2.2追蹤方法

1.2.2.1資料查閱 查閱科室與老年患者口腔管理相關(guān)的資料，包括口腔護(hù)理制度和流程、責(zé)任護(hù)士職責(zé)、口腔狀況評(píng)估表、口腔護(hù)理操作規(guī)范、健康教育等。

1.2.2.2現(xiàn)場(chǎng)訪談 5個(gè)病區(qū)分別隨機(jī)選擇1例患者及相應(yīng)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行訪談。患者訪談提綱：入院后口腔健康管理的變化及原因；護(hù)士提供的口腔健康相關(guān)知識(shí)有哪些？護(hù)士為您提供哪些口腔護(hù)理操作？護(hù)士訪談提綱：對(duì)患者實(shí)施口腔評(píng)估的內(nèi)容和方法，口腔護(hù)理用物準(zhǔn)備，口腔護(hù)理方式選擇，執(zhí)行口腔護(hù)理頻次選擇，患者及家屬宣教內(nèi)容等。

1.2.2.3實(shí)地查看 到病房實(shí)地查看。抽查上述訪談患者相應(yīng)的醫(yī)囑、口腔狀況評(píng)估表及記錄、宣教資料等，并查看責(zé)任護(hù)士實(shí)施口腔護(hù)理操作。

1.2.2.4個(gè)案追蹤 5個(gè)病區(qū)各選擇1例老年患者進(jìn)行個(gè)案追蹤。追蹤顯示存在的主要問題包括：①患者對(duì)口腔健康的重要性理解不足；②患者表示護(hù)士提供較少的口腔健康知識(shí)；③護(hù)士表示不了解老年患者口腔評(píng)估方法；④護(hù)士表示口腔護(hù)理以經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行為主；⑤護(hù)士對(duì)口腔健康相關(guān)知識(shí)掌握不足，未對(duì)患者及家屬采取針對(duì)性指導(dǎo)；⑥病區(qū)沒有統(tǒng)一的老年患者口腔評(píng)估工具及宣教材料；⑦病區(qū)口腔護(hù)理操作規(guī)范陳舊。

1.2.2.5補(bǔ)充追蹤 根據(jù)個(gè)案追蹤存在的問題，為進(jìn)一步了解老年患者口腔管理情況，研究小組于2019年9月對(duì)我院5個(gè)病區(qū)共50例老年患者及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充追蹤。追蹤發(fā)現(xiàn)口腔評(píng)估、口腔護(hù)理操作、口腔相關(guān)健康教育3個(gè)老年患者口腔健康管理質(zhì)量指標(biāo)存在不足。其中口腔評(píng)估不全面占60%，包括護(hù)士未對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行口腔評(píng)估(54%)，護(hù)士口腔評(píng)估工具的選擇及使用不熟悉(6%)；口腔護(hù)理操作不規(guī)范占65%，包括口腔護(hù)理方式/工具選擇不恰當(dāng)(20%)，口腔護(hù)理溶液選擇不合理(56%)，口腔護(hù)理頻次按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行(18%)，護(hù)士口腔護(hù)理操作培訓(xùn)不足(60%)；口腔相關(guān)健康教育缺乏占60%，其中健康教育方式單一，流于形式(48%)，護(hù)士健康教育知識(shí)不足(54%)。

1.2.3根據(jù)FMEA方法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 追蹤小組成員根據(jù)追蹤檢查結(jié)果，對(duì)每個(gè)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的失效模式進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的質(zhì)量要求，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(Risk Priority Number，RPN)得分[10]。RPN=S×O×D，其中S代表嚴(yán)重度，O代表頻度，D代表探測(cè)度，S、O、D取值均為1～10分，RPN得分越高說明口腔健康風(fēng)險(xiǎn)越大，急需采取改善措施。應(yīng)用FMEA分析各指標(biāo)的失效模式，危險(xiǎn)因素及質(zhì)量要求，見表2。

表2 質(zhì)量指標(biāo)的失效模式、危險(xiǎn)因素及質(zhì)量要求

1.2.4建立老年患者口腔管理方案及流程

針對(duì)追蹤檢查及失效模式分析結(jié)果，追蹤小組邀請(qǐng)口腔科專家、醫(yī)院感染護(hù)理專家、護(hù)理管理專家、老年護(hù)理專家召開會(huì)議，制定老年患者口腔管理方案及流程圖。針對(duì)老年患者口腔管理方案及流程圖對(duì)病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，共2次，每次45 min。

1.2.4.1規(guī)范老年患者口腔評(píng)估方法 老年患者口腔評(píng)估包括口腔功能狀態(tài)、口腔潰瘍、牙菌斑及口腔pH值。采用改良的口腔功能BECK評(píng)分法[11]評(píng)價(jià)口腔功能狀態(tài)；口腔潰瘍采用世界衛(wèi)生組織口腔潰瘍分級(jí)法[12]；牙菌斑指數(shù)使用牙菌斑指數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]；口腔pH值采用pH試紙測(cè)定。責(zé)任護(hù)士需嚴(yán)格按照口腔狀況評(píng)估工具對(duì)老年患者在入院24 h內(nèi)進(jìn)行口腔評(píng)估，每周評(píng)分1次。

1.2.4.2規(guī)范老年患者口腔護(hù)理操作 追蹤檢查小組制定科室標(biāo)準(zhǔn)化老年患者口腔護(hù)理操作流程，針對(duì)涉及的操作方法(漱口法、牙刷刷洗法、負(fù)壓吸引刷洗法、義齒護(hù)理方法)錄制視頻進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)口腔評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化口腔護(hù)理措施，并確保措施落實(shí)到位。如對(duì)BECK評(píng)分>5分的患者，進(jìn)一步評(píng)估潰瘍及牙菌斑指數(shù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇相應(yīng)的口腔護(hù)理方式、工具及頻次，并結(jié)合pH值選擇口腔護(hù)理溶液；護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)本病房口腔護(hù)理操作出現(xiàn)的問題進(jìn)行檢查梳理，并組織討論，提出具體解決措施。

1.2.4.3加強(qiáng)老年患者口腔相關(guān)健康教育 建立老年患者口腔健康教育手冊(cè)，同時(shí)結(jié)合圖片、視頻等資料，對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，再由護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的老年患者進(jìn)行健康教育。對(duì)于生活自理，日常生活活動(dòng)能力良好的老年患者，重點(diǎn)在健康教育，告知其口腔清潔的重要性和口腔護(hù)理方法以及義齒清潔和合適漱口液的選擇，提高其對(duì)口腔清潔的重視程度，監(jiān)督和提醒患者實(shí)施口腔清潔；對(duì)于輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，但需一定幫助的老年患者，在健康教育的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者自行進(jìn)行刷牙、漱口，有條件者可使用電動(dòng)牙刷，充分發(fā)揮其自理能力，護(hù)士監(jiān)督和適當(dāng)協(xié)助患者完成口腔清潔；對(duì)于中度功能障礙，需要極大幫助完成日常生活活動(dòng)的老年患者，護(hù)士對(duì)患者和照顧者進(jìn)行健康教育，使其充分掌握口腔護(hù)理技能，護(hù)士協(xié)助患者完成口腔清潔；對(duì)于重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或完全需人照料的老年患者，護(hù)士對(duì)照顧者進(jìn)行健康教育，護(hù)士幫助其實(shí)施口腔清潔。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①口腔管理質(zhì)量指標(biāo)失效模式的RPN值。②口腔護(hù)理規(guī)范率。小組成員經(jīng)過圓桌會(huì)議法制定口腔管理巡查記錄表，內(nèi)容包括口腔評(píng)估、口腔護(hù)理用物準(zhǔn)備、口腔護(hù)理方式選擇、執(zhí)行口腔護(hù)理頻次、患者及家屬宣教以及患者口腔衛(wèi)生狀況，并統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；5項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)記為規(guī)范。病房護(hù)士長(zhǎng)采用口腔管理巡查記錄表，進(jìn)行追蹤考核。③口腔功能狀態(tài)。采用改良的BECK口腔評(píng)分表[9]對(duì)患者的口腔功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，該量表對(duì)患者的唇、牙齦、口腔黏膜、舌頭、牙齒、唾液5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行口腔功能狀態(tài)評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目用1～4分計(jì)分，總分為5～20分，得分越高表示口腔功能狀態(tài)越差?？谇还δ軤顟B(tài)評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)均為入院24 h內(nèi)和入院1周,由追蹤檢查小組2名老年?？谱o(hù)士進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1實(shí)施前后口腔管理質(zhì)量指標(biāo)失效模式的RPN值比較 見表3。

表3 實(shí)施前后口腔管理質(zhì)量指標(biāo)失效模式的RPN值比較

2.2兩組口腔護(hù)理規(guī)范率及患者口腔功能狀態(tài)比較 見表4。

表4 兩組口腔護(hù)理規(guī)范率及患者口腔功能狀態(tài)比較

3 討論

3.1追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA管理有效地降低了老年患者口腔疾病風(fēng)險(xiǎn) 老年患者口腔健康與整體健康相關(guān)，而良好的口腔健康狀況不僅有助于提高老年患者的食欲，增加營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)有助于慢性病的治療與控制，降低病死率[14]。追蹤方法學(xué)是一種體現(xiàn)以患者為中心的評(píng)價(jià)方法，他不是針對(duì)個(gè)體，而是通過對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行評(píng)估與分析，從而加以改進(jìn)和優(yōu)化；FMEA是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，通過分析風(fēng)險(xiǎn)因素來量化評(píng)估流程的細(xì)節(jié)，進(jìn)而提出改進(jìn)措施。這兩種方法，都是基于過程管理為主要目的。本研究通過追蹤方法學(xué)的案例追蹤、補(bǔ)充追蹤發(fā)現(xiàn)口腔評(píng)估、口腔護(hù)理操作、口腔相關(guān)健康教育3個(gè)老年患者口腔健康管理質(zhì)量指標(biāo)均存在不足，結(jié)合FMEA對(duì)每個(gè)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的失效模式進(jìn)行分析，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)，對(duì)口腔護(hù)理操作、口腔評(píng)估、口腔相關(guān)健康教育進(jìn)行強(qiáng)化管理。在流程改造中，科室建立了統(tǒng)一的老年患者口腔評(píng)估工具，制定了標(biāo)準(zhǔn)化的口腔護(hù)理操作流程，進(jìn)而動(dòng)態(tài)評(píng)估、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者口腔衛(wèi)生狀況，避免了護(hù)士根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷口腔狀況的缺陷。對(duì)不同口腔狀態(tài)的患者，制定個(gè)體化的口腔護(hù)理方案，方便臨床護(hù)士操作和選擇，并能及時(shí)正確的處理，口腔護(hù)理頻次的選擇不再基于臨床經(jīng)驗(yàn)或各醫(yī)院要求，做到有理有據(jù)。針對(duì)護(hù)士口腔健康知識(shí)缺乏，科室開展了相關(guān)專業(yè)的口腔知識(shí)培訓(xùn)，制定老年患者口腔健康教育手冊(cè)、視頻和圖片等，有效地改進(jìn)了老年患者口腔管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，建立了科學(xué)的口腔管理方案和流程，有效地降低了老年患者口腔疾病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果證實(shí)實(shí)施后8項(xiàng)指標(biāo)RPN值較實(shí)施前明顯下降(均P<0.01)。

3.2追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA管理可提高老年患者口腔護(hù)理質(zhì)量 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA完善了科室老年患者口腔管理模式，有效地提高了老年患者口腔護(hù)理規(guī)范率。與梁志金等[7]、陶靜等[8]研究結(jié)果相一致。老年患者由于衰老的原因，咀嚼和磨碎食物、吞咽困難和口腔清除能力下降或受損，導(dǎo)致口腔中大量斑塊和細(xì)菌積聚，增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[15]。有研究顯示，牙刷刷洗法可有效清潔口腔，口腔抗菌護(hù)理液的使用，可減少或控制口咽深部細(xì)菌的定植、繁殖及向下呼吸道移行的機(jī)會(huì)[16]。國(guó)外研究認(rèn)為傳統(tǒng)的棉球或海綿擦洗法由于摩擦力小，與牙面接觸面積較大，不能有效的擦拭隱蔽部分[17]。對(duì)于臨床中有輕度吞咽障礙的患者，可選擇負(fù)壓吸引刷洗法[18]，以減少口腔護(hù)理中誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過追蹤方法學(xué)發(fā)現(xiàn)不足，結(jié)合FMEA分析風(fēng)險(xiǎn)因素，護(hù)理人員更加注重老年患者口腔狀況的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)老年患者進(jìn)行個(gè)性化的口腔護(hù)理干預(yù)，提高患者口腔清潔度，采用標(biāo)準(zhǔn)化的口腔操作流程進(jìn)行口腔護(hù)理，觀察組患者口腔衛(wèi)生狀況較對(duì)照組顯著改善，口腔護(hù)理規(guī)范率較對(duì)照組顯著提高(均P<0.01)。

4 小結(jié)

追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA提高了老年患者口腔管理質(zhì)量，提高了老年患者口腔護(hù)理規(guī)范率，改善了老年患者口腔功能狀態(tài)。然而如何對(duì)口腔管理的效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，例如將口腔微生物的分離培養(yǎng)等客觀指標(biāo)納入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為口腔管理提供更科學(xué)的證據(jù)，尚需要在今后的研究中開展跨學(xué)科合作。