光照療法聯(lián)合保守氧療對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄的影響

吳春利，毛維，張巧婭，王璐，張露，文原，王艷萍，謝宇

譫妄是一種急性腦功能障礙，其特征為意識(shí)改變，集中注意力、維持注意力或轉(zhuǎn)移注意力的能力降低[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)患者因環(huán)境和晝夜節(jié)律改變、藥物作用、酸中毒等原因，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)更高[2-3]。研究顯示，ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率約為80%，與住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率增高有關(guān)[4-6]。光照療法(Bright Light Therapy，BLT)是一種通過(guò)人工或自然光源，旨在促進(jìn)患者晝夜節(jié)律正?；姆撬幬锔深A(yù)策略，已逐步應(yīng)用到ICU機(jī)械通氣患者譫妄的干預(yù)，并取得一定效果[7-8]。氧療通過(guò)提高患者碳酸氫鹽水平而改善譫妄發(fā)生[9]，研究顯示，保守氧療較常規(guī)氧療對(duì)降低ICU患者短期病死率及器官不良結(jié)局發(fā)生更具有積極效應(yīng)[10]。目前，國(guó)外多采用光照療法對(duì)ICU患者譫妄進(jìn)行干預(yù)，效果不一[5,7]。國(guó)內(nèi)研究主要集中在譫妄評(píng)估工具、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面[11-12]，尚未對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄的非藥物干預(yù)進(jìn)行深入探究。有學(xué)者提出應(yīng)針對(duì)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素，采用多項(xiàng)聯(lián)合措施的非藥物干預(yù)策略，提升干預(yù)效果[13-15]。本研究聯(lián)合應(yīng)用光照療法及保守氧療，旨在探索ICU機(jī)械通氣患者譫妄的非藥物干預(yù)策略，提升干預(yù)有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年12月至2019年11月，選取在我院ICU住院的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②接受機(jī)械通氣(包含有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng))且持續(xù)時(shí)間≥72 h；③急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)≥8分(預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度高)[16]；④患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU時(shí)已昏迷或出現(xiàn)譫妄;②無(wú)法進(jìn)行譫妄評(píng)估，如嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神疾病等；③無(wú)法配合光照療法，如失明等；④不宜實(shí)施或無(wú)法配合保守氧療，如急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病急性失代償?shù)?；⑤孕期、二次入ICU、姑息治療等無(wú)法配合研究者。納入患者360例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照1組、對(duì)照2組、觀察組各120例，研究過(guò)程中因轉(zhuǎn)院、放棄治療而出院等原因分別脫落7例、15例、12例，最終對(duì)照1組、對(duì)照2組、觀察組分別為113例、105例、108例。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 由2名重癥護(hù)理專家對(duì)呼吸ICU護(hù)士集中進(jìn)行3次培訓(xùn)，包括光照療法及保守氧療的實(shí)施注意事項(xiàng)。從患者入呼吸ICU后的次日開(kāi)始，連續(xù)干預(yù)3 d。對(duì)照1組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，在同一時(shí)間段給予光照強(qiáng)度為100 Lux的安慰光照，該強(qiáng)度對(duì)患者不產(chǎn)生效應(yīng)[9]。對(duì)照2組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施光照療法。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施光照療法聯(lián)合保守氧療。光照療法：每日9：00～11：00，采用光照強(qiáng)度為10 000 Lux的LED治療燈(美國(guó)Theralite公司生產(chǎn))進(jìn)行光照，患者面部與光源距離1.40 m，取30～45°臥位，于光照治療開(kāi)始及結(jié)束分別用數(shù)位式照度計(jì)(廣州市翔隆電子科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：510-01)測(cè)量患者面部的光照強(qiáng)度[9]。保守氧療：氧療實(shí)施具體方案由主管醫(yī)生根據(jù)患者病情制定，護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施氧療及監(jiān)控患者氧療反應(yīng)。氧療維持在最低吸入氧濃度百分比(Fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)水平，使血氧飽和度(Percutaneous Oxygen Saturation，SpO2)維持在0.90～0.97[17]，其中氧流量通過(guò)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置；設(shè)置SpO2警報(bào)上下限，SpO2>0.97，應(yīng)每隔≤5分鐘至少降低FiO20.1，直至SpO2降至目標(biāo)范圍內(nèi)，SpO2<0.90，則立即返回達(dá)到目標(biāo)SpO2的前一個(gè)FiO2[18]。干預(yù)期間觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)譫妄等不良反應(yīng)，嚴(yán)格遵守ICU譫妄實(shí)踐指南對(duì)癥治療[19]。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間及譫妄藥物干預(yù)情況。使用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)[20]評(píng)估患者，得分范圍為+4(攻擊行為)～-5(不可叫醒狀態(tài))。在-4(深度鎮(zhèn)靜狀態(tài))以上(若得分為-4或-5，根據(jù)患者情況，另?yè)駮r(shí)間評(píng)估)可進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)模糊評(píng)估(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)[21]評(píng)估，包括4個(gè)特征：a.精神狀態(tài)波動(dòng)；b.注意力不集中；c.意識(shí)改變；d.思維混亂；當(dāng)特征a和b與特征c或d同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，即判定為譫妄。于患者入ICU次日開(kāi)始每日6：00及18：00，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)價(jià)，直至死亡、出ICU或入住ICU第14天。譫妄藥物干預(yù)為干預(yù)期間因出現(xiàn)譫妄而使用抗精神病藥物治療頻次，如氟哌啶醇、利培酮等。②譫妄相關(guān)不良結(jié)局。包括非計(jì)劃性拔管、ICU停留時(shí)間、ICU病死率、睡眠障礙。其中非計(jì)劃性拔管為患者出現(xiàn)譫妄而導(dǎo)致胃管、靜脈置管等管道非計(jì)劃性拔出。采用失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(Insomnia Severity Index，ISI)[22]評(píng)估患者睡眠障礙，共7個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，賦值0(無(wú))～4(極重度)分，總分28分，得分越高睡眠障礙越重。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，采用方差分析、Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 三 組 一 般 資 料 比 較

2.2三組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間及譫妄藥物干預(yù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 三組譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間及藥物干預(yù)情況比較

2.3三組譫妄相關(guān)不良結(jié)局及睡眠障礙得分比較 見(jiàn)表3。

表3 三組譫妄相關(guān)不良結(jié)局及睡眠障礙得分比較

3 討論

3.1光照療法聯(lián)合保守氧療可有效降低ICU患者譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間 光照療法已逐步應(yīng)用到臨床患者譫妄的干預(yù)，但多項(xiàng)研究顯示，采用單一的光照療法預(yù)防譫妄的效果尚不確切[10，19-20]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照1組、對(duì)照2組與觀察組譫妄發(fā)生率分別為26.66%、28.57%、16.67%，三組譫妄持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。分析其原因：一方面，ICU布局設(shè)計(jì)主要考慮最大限度提高患者可見(jiàn)性，雖窗戶為建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，但病房自然光照明水平普遍偏低，且夜間照明水平偏高，導(dǎo)致患者晝夜節(jié)律破壞，而晝夜節(jié)律紊亂是引起譫妄的潛在原因[19,23]。光是生物鐘最關(guān)鍵的外部調(diào)節(jié)因子，本研究在每日9：00～11：00采用光照強(qiáng)度為10 000 Lux的LED治療燈進(jìn)行光照，白天在患者眼中產(chǎn)生足夠的晝夜有效輻照度水平，增加了到達(dá)視網(wǎng)膜的光線數(shù)量，刺激視網(wǎng)膜細(xì)胞，重置了晝夜節(jié)律。另一方面，常規(guī)氧療導(dǎo)致15%～50%患者出現(xiàn)高氧血癥，長(zhǎng)期高氧可抑制白細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并誘導(dǎo)肺泡巨噬細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，抗菌活性顯著受損，導(dǎo)致肺組織病理改變，而肺損傷是譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[24-25]。研究證實(shí)，保守氧療是可行、安全的，并與減少呼吸性器官功能障礙和更大程度降低乳酸水平有關(guān)[10]。本研究采用保守氧療，在保證患者氧氣供應(yīng)的前提下，減少譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，觀察組譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間低于及短于對(duì)照1組及對(duì)照2組。值得注意的是，本研究中，患者對(duì)10 000 Lux強(qiáng)度照射易出現(xiàn)配合度不佳的表現(xiàn)，如因直視光源導(dǎo)致眩光等眼睛不適從而要求終止照射，提示在干預(yù)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)施操作人員的專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)較為敏感的患者可佩戴輕薄眼罩，避免光照療法帶給患者的刺激及眼損傷。

3.2光照療法聯(lián)合保守氧療可有效改善ICU患者睡眠障礙 由于ICU環(huán)境中持續(xù)的光線、噪聲、護(hù)理活動(dòng)和機(jī)械通氣等原因，ICU患者多存在不同程度的睡眠障礙，表現(xiàn)為睡眠碎片化、晝夜節(jié)律異常、輕度睡眠增加、慢波睡眠和快速眼動(dòng)睡眠減少[23]，而睡眠障礙增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照2組、對(duì)照1組睡眠障礙評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，與有關(guān)研究結(jié)果[14]一致?？赡茉?yàn)橄虑鹉X視交叉上核調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律主要通過(guò)光線中的藍(lán)光刺激感光細(xì)胞，藍(lán)光降低下丘腦視交叉上核活性并觸發(fā)褪黑激素釋放增加[7]，且褪黑素增加與重癥患者失眠發(fā)生有關(guān)，而光為褪黑激素水平的有效抑制劑[19]，本研究通過(guò)強(qiáng)光療法改善褪黑激素水平，從而改善睡眠。

4 小結(jié)

光照療法聯(lián)合保守氧療可減少ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生、縮短譫妄持續(xù)時(shí)間并改善睡眠障礙。后期可延長(zhǎng)干預(yù)周期，以改善非計(jì)劃性拔管、ICU停留時(shí)間；采取多種措施，如針對(duì)認(rèn)知障礙(重新定向、認(rèn)知刺激、音樂(lè)刺激、時(shí)鐘使用)，鎮(zhèn)靜/睡眠障礙(減少鎮(zhèn)靜、將光線和噪聲降至最低)等制定干預(yù)措施預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者譫妄。