病例分析討論在普通內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討

李妍妍，張陽陽

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究院，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210029

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育從過去的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會環(huán)境的模式”，這對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求[1]。普通內(nèi)科學(xué)教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的一個重要組成部分，其涵蓋的范圍較廣，包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科，疾病類型多，患者數(shù)目龐大，是臨床醫(yī)學(xué)的重要分支，也被看作是其他臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。普通內(nèi)科學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的經(jīng)驗性學(xué)科，臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師只有通過不斷地臨床實踐學(xué)習(xí)，才能掌握臨床診療技能，成為一名合格的醫(yī)生。普通內(nèi)科疾病病情比較復(fù)雜，將病例分析討論教學(xué)模式應(yīng)用到普通內(nèi)科學(xué)臨床帶教中，并與傳統(tǒng)教學(xué)及循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，將有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床診療思維能力。

病例分析討論教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選取典型病例，以臨床醫(yī)師為主體，以臨床帶教老師為主導(dǎo)，圍繞病例特點，設(shè)計提出一系列與彼此相關(guān)又具有發(fā)散性特點的問題，讓臨床醫(yī)師開展學(xué)習(xí)討論，是一種進(jìn)行思考分析的小組討論式的教學(xué)模式[2-3]。

1 病例分析討論教學(xué)法在普通內(nèi)科臨床帶教中的優(yōu)勢

1.1 病例分析討論教學(xué)法提高了臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，活躍教學(xué)氛圍

在普通內(nèi)科學(xué)臨床帶教過程中，帶教老師如果一味地講解基本知識理論，學(xué)生們常常會感到枯燥乏味。因此在臨床帶教過程中，結(jié)合臨床上遇到的典型病例，給臨床醫(yī)師提出問題，讓同學(xué)們帶著疑問去學(xué)習(xí)，這樣激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣[4-6]，激發(fā)了學(xué)生的積極性、自主性[7]，提高了學(xué)習(xí)的參與意識[8-10]。典型的病例來源于真實的生活，往往比較新奇，符合其好奇的心理，對醫(yī)學(xué)生有較強(qiáng)的吸引力，能夠抓住學(xué)生，不使其聽而不聞、視而不見；通過臨床病例分析討論，在普通內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)理論抽象的語言文字里，注入臨床形象化的真人真事的具體內(nèi)容，能使枯燥的理論知識變得容易理解掌握，這些形象化的學(xué)習(xí)記憶要比抽象的記憶深刻久遠(yuǎn)得多[11]。例如，一個78歲的頑固性低血壓的老年男性住院患者，神志清楚，一直低血壓，需要用多巴胺靜脈滴入維持血壓。低血壓是什么原因呢？圍繞該病例展開討論，該患者沒有典型的心功能不全，也沒有出血，后來發(fā)現(xiàn)該患者腎上腺皮質(zhì)功能減退，甲狀腺功能中樞性減退，性激素水平也偏低，查垂體MR發(fā)現(xiàn)Rathke殘余小囊袋。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素片治療后，該患者血壓逐漸升高，多巴胺也逐漸撤掉，患者病情好轉(zhuǎn)出院。在臨床實踐中，遇見一例這種比較少見的病例，會讓學(xué)生們非常好奇，印象深刻，以后遇到類似病例，可以舉一反三，融會貫通。謝蕾[12]觀察應(yīng)用病例分析教學(xué)法在臨床麻醉危機(jī)管理教學(xué)中的教學(xué)效果，發(fā)現(xiàn)觀察組學(xué)生，即采用病例分析教學(xué)法的學(xué)生組，無論是理論成績，技能考核成績還是對教學(xué)方式的滿意度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），他們認(rèn)為病例分析教學(xué)法在臨床麻醉危機(jī)管理教學(xué)中使用，教學(xué)效果良好，明顯提高了學(xué)生們的參與性與主動性，培養(yǎng)了同學(xué)們良好的臨床危急診事件的診療能力。

1.2 病例分析討論教學(xué)法有助于提高臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師分析、解決問題的能力

在普通內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)活動中，臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師在對病例分析討論過程中，經(jīng)過學(xué)生自己對疾病的獨(dú)立思考分析之后，可以正確回答教師提出的問題，提出較為完整的診治方案，由于這種知識是自己獲得的，因此印象更為深刻、記憶更加牢固，切實地改變了醫(yī)學(xué)生只能被動聽講的教學(xué)方法，使學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性大幅提高。例如，一個右上腹痛的60歲的男性患者，出現(xiàn)右上腹痛，持續(xù)不能緩解，如果你是值班醫(yī)生，會怎么處理呢？這時候同學(xué)們開始思考，七嘴八舌開始議論，會不會是急性膽囊炎，急性胰腺炎，胃腸炎等。的確，這個患者根據(jù)上面的假設(shè)診斷，化驗血液指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶未見明顯異常，腹部CT未見明顯異常。那是什么原因呢？后來患者出現(xiàn)有少許咯血，查D-二聚體明顯升高，這時候大家會想到，是不是肺栓塞呢？做肺部CTA發(fā)現(xiàn)果然是右下肺動脈栓塞。肺栓塞的典型癥狀是胸痛、咯血、呼吸困難，而這個患者胸痛不明顯，表現(xiàn)為右上腹痛，可能與右下肺動脈栓塞有關(guān)。這樣通過不斷地啟迪學(xué)生，引導(dǎo)他們積極思維，然后由臨床帶教老師仔細(xì)地講解，讓同學(xué)們更加清楚地理解疑難不懂的問題，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力。鄧雪峰等[13]探討病例分析教學(xué)法在麻醉教學(xué)中的應(yīng)用效果時發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，病例分析教學(xué)法可以使學(xué)生建立起濃厚的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提高學(xué)生自學(xué)能力、分析問題、解決問題等綜合能力[14-18]，還有效督促臨床帶教老師提高組織能力、專業(yè)理論水平[19]。

1.3 病例分析討論教學(xué)法有助于臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師鞏固所學(xué)知識

臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師在分析某個疾病病例的時候，需要應(yīng)用已學(xué)過的基礎(chǔ)知識來診治疾病。如醫(yī)學(xué)生在對冠心病進(jìn)行疾病診斷時，必須運(yùn)用從前學(xué)過的冠心病癥狀、體格檢查及輔助檢查的知識，該患者有沒有活動后心悸胸悶胸痛，胸痛的性質(zhì)是什么，有哪些特點，聽診有沒有心律失常，心肌標(biāo)志物有沒有異常，心電圖有沒有ST-T變化，冠脈CTA或冠脈造影檢查有沒有冠脈的狹窄超過50%等。如果有上述的陽性結(jié)果綜合分析后提出冠心病、心絞痛或心肌梗死的診斷，然后給予藥物治療，必要時需要行血運(yùn)重建。隨著在臨床不斷學(xué)習(xí)，通過對所學(xué)知識的反復(fù)應(yīng)用，逐漸形成自己冠心病臨床診治的知識能力庫，有利于記憶能力的培養(yǎng)，同時使冠心病知識慢慢轉(zhuǎn)化為冠心病的臨床處理能力，而掌握的臨床診治能力又促進(jìn)新知識的不斷學(xué)習(xí)，逐漸形成良性循環(huán)。

1.4 病例分析討論教學(xué)法有助于激發(fā)臨床醫(yī)師的創(chuàng)造力，推動普通內(nèi)科學(xué)的學(xué)科發(fā)展

在普通內(nèi)科病例分析討論中，通過引導(dǎo)臨床醫(yī)師去研究思考，從而激發(fā)他們對解決臨床問題的創(chuàng)新性思維，引出新的臨床思路與處理方法，達(dá)到提升普通內(nèi)科科研創(chuàng)造力的目的。①臨床醫(yī)師在病例討論過程中，分析研究病例中的疑難之處，讓他們帶著問題去查閱相關(guān)的疾病知識，幫助他們完成需要研究的內(nèi)容；②普通內(nèi)科臨床病例材料可為當(dāng)前的某些研究課題提供新的科研思路，使臨床醫(yī)師能夠從新的科研思維角度來探討普通內(nèi)科學(xué)的實踐技術(shù)，促進(jìn)普通內(nèi)科學(xué)這一學(xué)科的不斷向前發(fā)展[20]。

2 病例分析討論教學(xué)法在普通內(nèi)科臨床教學(xué)中的組織實施

在普通內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中，病例分析討論作為一種常態(tài)化的臨床教學(xué)手段，需要形成一套比較完善的病例分析討論流程，便于其能夠順利組織開展。普通內(nèi)科病例分析討論流程需要包含以下內(nèi)容：

2.1 病例分析討論的負(fù)責(zé)人員

病例分析討論的教學(xué)活動通常由科室的臨床帶教老師牽頭組織安排，將需要討論的病例及時通知到各位臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師，包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、在讀研究生、實習(xí)醫(yī)師等，將學(xué)生分成幾組，分析討論前幾天發(fā)放的需要討論的資料，這樣確保整個病例分析討論能夠順利開展。讓學(xué)生圍繞病例，運(yùn)用所學(xué)的知識進(jìn)行思考分析，然后歸納和整理，并制作PPT課件。

2.2 設(shè)置病例分析討論的時間、地點

想要形成病例分析討論的長效機(jī)制，就要定期組織進(jìn)行病例分析討論，因此需要明確安排固定的病例分析討論的時間與地點，這樣有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)時參與。一般可以按照兩周一次進(jìn)行開展，并選擇能夠容納所有參與人員的教室作為討論地點。

2.3 病例分析討論的病例選擇

普通內(nèi)科學(xué)的病例分析討論的病例應(yīng)盡量包含臨床遇到多種常見病例，無論病情輕重或治療成功與否，只要是來源于真實的病例都可以，如冠心病、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺病、心功能不全、肝硬化、消化道出血等，這些病例都是高發(fā)病、常見病，均是比較好的適合討論的病例。另外，如果遇到一些罕見病、非典型病例，也是比較好的討論案例。

2.4 病例分析討論的具體步驟

在普通內(nèi)科的病例討論中，需要包含以下幾個方面內(nèi)容：以慢性阻塞性肺病為例，（1）介紹慢性阻塞性肺病的病例相關(guān)資料，如疾病進(jìn)展過程、相關(guān)化驗與影像學(xué)檢查結(jié)果，既往診療過程，服用哪些藥物，有沒有伴發(fā)的其他疾病等。

（2）提出病例討論中的主要問題，如慢性阻塞性肺病病因的診斷，外因包括吸煙、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感染及社會經(jīng)濟(jì)地位較低（可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營養(yǎng)較差及其他與社會經(jīng)濟(jì)地位較低相關(guān)聯(lián)的因素有關(guān)）等。內(nèi)因包括遺傳因素、氣道反應(yīng)性增高，在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長不良等。臨床表現(xiàn)有哪些？有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶，部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)。其他疲乏、消瘦、焦慮等癥狀常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重時出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？具有以下特點的患者應(yīng)該考慮COPD診斷：慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要通過肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻。

（3）針對慢阻肺問題進(jìn)行討論，列出診治方案；該疾病藥物治療措施有哪些？有支氣管擴(kuò)張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑等，急性加重期治療包括：①吸氧目標(biāo)是維持血氧飽和度達(dá)88%～92%。②支氣管擴(kuò)張劑吸入短效的支氣管擴(kuò)張劑，如異丙托溴銨、沙丁胺醇。③全身糖皮質(zhì)激素2014年GOLD指南更新版推薦甲強(qiáng)龍，連續(xù)用藥5 d。④抗感染藥物以下3種情況需要使用：呼吸困難加重，痰量增多，咳膿痰；膿痰增多，并有其他癥狀；需要機(jī)械通氣。預(yù)防的措施包括戒煙、減少室內(nèi)空氣污染、防治呼吸道感染、加強(qiáng)鍛煉、呼吸功能鍛煉、耐寒能力鍛煉等。

（4）介紹慢阻肺問題的相關(guān)文獻(xiàn)及近期研究進(jìn)展。在臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師的討論過程中，帶教老師不要急于做出判斷，對有爭議的地方可以引導(dǎo)，待所有同學(xué)們的發(fā)言完成后，帶教老師再進(jìn)行歸納總結(jié)，對病例進(jìn)行詳細(xì)地進(jìn)一步解讀。最好采用串聯(lián)助記式總結(jié)，便于同學(xué)們記憶，也就是將慢阻肺的臨床癥狀與病理生理變化串聯(lián)，將不同疾病過程中共同點與不同點串聯(lián)，如一個患者表現(xiàn)為氣喘發(fā)作，可以將慢阻肺與心功能不全的鑒別進(jìn)行串聯(lián)，還可以將一些容易混淆的概念串聯(lián)，這樣將比較枯燥的教學(xué)內(nèi)容貫穿在身邊的病例中，加深學(xué)生的理解記憶，提高教學(xué)效果[21]。

2.5 病例分析討論形式

在教學(xué)活動中，病例討論以臨床醫(yī)師自己準(zhǔn)備的病例材料為主，運(yùn)用PPT等多媒體形式展示病例。

2.6 病例分析討論記錄與歸檔

在病例分析討論過程中，應(yīng)記錄討論中的主要內(nèi)容，可以通過手寫或錄音的方式來完成，并按照時間或病例的不同類型進(jìn)行歸檔保存。

3 普通內(nèi)科臨床病例分析討論教學(xué)中需注意的問題

3.1 應(yīng)動員全部臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師共同參與病例分析討論，調(diào)動起所有學(xué)員的積極性

病例分析討論對于一些性格外向、喜歡參與的學(xué)員，具有非常明顯的優(yōu)勢，經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)后，在鞏固基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識的同時，分析和解決臨床問題的能力顯著提高。然而，對于一些性格內(nèi)向、不擅長表達(dá)的學(xué)生，雖然他們的基礎(chǔ)理論知識比較扎實，卻往往難以發(fā)揮其積極性，收獲較少。因此，改變性格內(nèi)向?qū)W員的學(xué)習(xí)習(xí)慣是病例分析討論教學(xué)法的重點。臨床帶教老師需要加強(qiáng)對病例分析討論教學(xué)過程中的監(jiān)控，提高引導(dǎo)和控制討論場面的能力，充分調(diào)動起廣大學(xué)員的參與積極性，積極和學(xué)員溝通，鼓勵每位學(xué)生參與進(jìn)來。如果遇到一時難以解決的困難，及時與同學(xué)們溝通，表達(dá)自己的看法，增強(qiáng)他們的自信心，鍛煉他們在公眾場合的表達(dá)能力[11]。

3.2 臨床帶教老師應(yīng)不斷更新觀念，提高自身人文素質(zhì)

開展普通內(nèi)科的病例分析討論時，臨床帶教老師要深刻認(rèn)識病例分析討論教學(xué)法的理念，不斷提高帶教老師自身的組織能力和普通內(nèi)科專業(yè)理論水平，擁有深厚的普通內(nèi)科專業(yè)知識基礎(chǔ)，把握在病例討論中涵蓋的知識要點，并且可以進(jìn)行有效地整合串聯(lián)，讓學(xué)員由知識點到知識鏈，再發(fā)展到知識面，循序漸進(jìn)地理解掌握。病例分析討論教學(xué)法對帶教老師提出了更高的要求，為適應(yīng)病例分析討論教學(xué)方法，需要拓寬自己知識面，深挖自己的知識層次，備課時需要投入更多的時間與精力，去主動查閱相關(guān)資料，不但熟練掌握普通內(nèi)科學(xué)專業(yè)課程內(nèi)容，還應(yīng)掌握病理生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識，同時要根據(jù)臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師的特點和需要，幫助同學(xué)們發(fā)現(xiàn)及解決問題，進(jìn)而掌握臨床診治技能，養(yǎng)成良好的自學(xué)習(xí)慣。病例分析教學(xué)法可調(diào)動教師教學(xué)改革的積極性，帶教老師需要從整體上控制好病例分析討論的重點內(nèi)容，還要善于調(diào)動同學(xué)們參與病例討論的積極性，組織同學(xué)們進(jìn)行病例討論，分析疾病特點，制定診治方案，不斷地啟發(fā)同學(xué)生的臨床思維，正確地點評同學(xué)生的討論分析結(jié)果，隨時解答同學(xué)們提出的各種問題，這就要求帶教老師具備比較扎實的專業(yè)知識和比較豐富的臨床經(jīng)驗，做到指導(dǎo)學(xué)員們的理論與實踐融會貫通。因此，組織病例分析討論對帶教老師而言，也有利于提高自身的教學(xué)水平，拓寬知識面，提高教師的自身綜合素質(zhì)，進(jìn)一步扎實普通內(nèi)科的理論知識基礎(chǔ)，鍛煉提高組織動員學(xué)生的能力，達(dá)到教學(xué)相長的目的[22]。

3.3 根據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容和要求，選擇合適的普通內(nèi)科病例

臨床帶教老師需要選擇具有較強(qiáng)實用性的典型病例，最好選擇臨床上的多發(fā)病、常見病，符合學(xué)習(xí)認(rèn)知的規(guī)律和學(xué)生思維發(fā)展的規(guī)律，由淺入深，便于同學(xué)們開展討論，結(jié)合普通內(nèi)科的知識內(nèi)容覆蓋面和討論內(nèi)容的多少，選擇具有代表性的病例來進(jìn)行討論，如上消化道出血，社區(qū)獲得性肺炎、心絞痛、心肌梗死、高血壓、心功能不全等疾病，通過對的病例分析討論，充分考慮到讓臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師掌握的普通內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)知識和臨床知識，需要查找的資料。例如，一個做過“肺葉切除術(shù)”的術(shù)后1周58歲的女肺癌患者，喝水后出現(xiàn)劇烈咳嗽，指脈氧下降至86%，如果你是值班醫(yī)生，會如何處理？同學(xué)們展開討論，有的說要做血?dú)夥治觯械恼f要拍攝床邊胸部攝片，有的說要查D-二聚體，后來結(jié)果，胸片提示有少量氣胸。因此，通過此病例，要提醒同學(xué)們注意劇烈咳嗽后出現(xiàn)的指脈氧下降，要小心自發(fā)性氣胸的出現(xiàn)。要注意保證待討論病歷的書寫質(zhì)量以及對學(xué)員的示范作用，準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，檢查相關(guān)的化驗檢查結(jié)果，規(guī)范書寫病歷內(nèi)容，最好能起到對臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師具有模仿、學(xué)習(xí)和參考的作用。

綜上所述，病例分析討論教學(xué)法在普通內(nèi)科臨床教學(xué)中，通過呈現(xiàn)真實病例，進(jìn)行分組病例分析討論，可提高臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師處理實際臨床問題的水平，培養(yǎng)建立普通內(nèi)科的臨床診療思維，提高臨床實踐能力，還能培養(yǎng)良好的臨床科研思維，達(dá)到既“授之以魚，又授之以漁”的教學(xué)目的，值得在普通內(nèi)科臨床教中廣泛應(yīng)用。