基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管研究與實踐

欒紀梅，查曉陽，周曉艷，郭禹

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院紀委監(jiān)察辦，江蘇無錫 214023

黨的十八大以來，全面從嚴治黨不斷向縱深發(fā)展，從中紀委十九屆三中全會的“開展民生領(lǐng)域?qū)ｍ椪危劢谷罕娡袋c難點焦點，解決教育醫(yī)療、環(huán)境保護、食品藥品安全等方面侵害群眾利益問題。”四中全會“堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制?！钡轿逯腥珪摹俺掷m(xù)糾治教育醫(yī)療、養(yǎng)老社保、生態(tài)環(huán)保、安全生產(chǎn)、食品藥品安全、執(zhí)法司法等領(lǐng)域腐敗和作風(fēng)問題”[1]。這3 年來針對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域正風(fēng)反腐的強度和力度明顯加大，各地紀檢監(jiān)察機關(guān)嚴肅查處了一批醫(yī)療領(lǐng)域腐敗案件，彰顯對醫(yī)療領(lǐng)域腐敗行為“零容忍”的態(tài)度，這絕不是一陣風(fēng)的短期行動，而是要建立不敢腐、不能腐、不想腐的長效機制。隨著智慧醫(yī)院的建設(shè)，醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，大數(shù)據(jù)作為時代產(chǎn)物應(yīng)運而生，在醫(yī)療和反腐領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)也成為了最重要的資源之一，紀檢監(jiān)察工作必須利用大數(shù)據(jù)技術(shù)拓展監(jiān)督手段，實現(xiàn)信息化技術(shù)與紀檢監(jiān)察工作深度融合，切實提升治理效能，推動紀檢監(jiān)察工作高質(zhì)量發(fā)展[2]。

1 構(gòu)建基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺的背景

深化紀檢監(jiān)察體制改革是健全黨和國家監(jiān)督體系的重大舉措。醫(yī)院紀檢監(jiān)察機構(gòu)代表市紀委監(jiān)委行使職權(quán)，重點監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)班子、班子成員、中層干部等關(guān)鍵人物，藥品、設(shè)備、耗材、物資采購、基礎(chǔ)建設(shè)、信息化建設(shè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，工作時間節(jié)點、重大項目節(jié)點及重要節(jié)假日等關(guān)鍵節(jié)點，是對全員全程全覆蓋的監(jiān)管。

2020 年1 月16 日，無錫市監(jiān)察委員會派駐無錫市人民醫(yī)院監(jiān)察專員辦公室正式掛牌。 2021 年4 月，無錫市紀委監(jiān)委下發(fā)了《關(guān)于申報嵌入式大數(shù)據(jù)監(jiān)督試點項目的通知》，該院紀委根據(jù)通知精神，結(jié)合醫(yī)院實際，經(jīng)多次分析、研判、討論，確定“基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管”作為實施項目，上報市紀委，經(jīng)過評審，被確定為無錫市屬公立醫(yī)院唯一的試點項目。

高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、價格相對較高的消耗型醫(yī)療器械，重點是單個醫(yī)用耗材價格超過2 000 元，以及單次手術(shù)操作使用同一品種醫(yī)用耗材累計價格超過2 000 元的醫(yī)用耗材。

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法。最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺正是衍用臨床路徑的理念，把某一特定手術(shù)中需要使用到的高值耗材通過大數(shù)據(jù)分析來制訂一套標準的手術(shù)耗材套包，明確該手術(shù)需要用到的高值耗材的種類、品牌、規(guī)格、型號及數(shù)量的上限等，在信息化管理的手術(shù)申請系統(tǒng)和耗材領(lǐng)用系統(tǒng)進行限制，超出耗材套包使用的高值耗材將受到嚴格管控，從而精準管控不合理使用現(xiàn)象，將高值耗材使用降到合理水平[3]。

2 構(gòu)建基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺的目的意義

醫(yī)療領(lǐng)域腐敗問題直接侵害國家和人民利益，侵蝕群眾獲得感、幸福感、安全感，是阻礙深化醫(yī)改、實施健康中國戰(zhàn)略的頑癥之一。堅決查處醫(yī)療領(lǐng)域嚴重違紀違法行為，始終是整治群眾身邊腐敗問題的重點[4]。

近年來，我國醫(yī)用耗材行業(yè)得到較快發(fā)展，在推動醫(yī)療技術(shù)進步、滿足人民群眾健康需求等方面發(fā)揮了積極作用，但同時也出現(xiàn)了價格虛高、臨床過度使用等群眾反映強烈、社會高度關(guān)注的突出問題，醫(yī)用耗材領(lǐng)域的腐敗問題也時有發(fā)生[5]。 無錫市人民醫(yī)院作為無錫地區(qū)綜合實力最強的醫(yī)院，每年醫(yī)用耗材使用金額在4 億元左右，占醫(yī)療收入的30%以上，其中高值醫(yī)用耗材更是占醫(yī)療收入的15%以上，且年年都在上漲。 精準管控醫(yī)用耗材的使用，既是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、精細化管理的要求，也是醫(yī)療領(lǐng)域廉潔風(fēng)險防控的關(guān)鍵點[6]。

目前無錫市人民醫(yī)院對高值耗材的監(jiān)管已經(jīng)基本實現(xiàn)了流程上的閉環(huán)，但對于臨床手術(shù)過程中耗材使用的品種、品牌、數(shù)量還未做到精準管控。這主要由于對臨床醫(yī)生在手術(shù)過程中使用的耗材沒有明確的限制，進而養(yǎng)成了醫(yī)生一定的隨意性[7]。 同時信息系統(tǒng)也未在耗材的使用上做出相應(yīng)的限制來進行管控。構(gòu)建高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺有利于打破醫(yī)生的這一固有思維方式，同時進一步完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)院實際經(jīng)營現(xiàn)狀，完善、優(yōu)化HRP 系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)及財務(wù)系統(tǒng)，并推進三大系統(tǒng)之間的有效整合，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流、信息流和資金流的統(tǒng)一管理，實時監(jiān)控診療全程，從根本上遏制高值醫(yī)用耗材流失、浪費，保證其使用價值得以充分體現(xiàn)[8]。

3 構(gòu)建基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺的實踐

3.1 高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管項目的人員組織架構(gòu)

醫(yī)學(xué)工程處作為醫(yī)用耗材的管理部門，促進耗材合理規(guī)范使用、降低耗材占比一直是管理的重點和難點；醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)療業(yè)務(wù)主管部門，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、減少高值耗材隨意使用也是管理的重點和堵點[9]。 紀檢監(jiān)察部門立足監(jiān)督第一職責(zé)，堅持問題導(dǎo)向，創(chuàng)新監(jiān)督手段，設(shè)計構(gòu)建基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺，并在院黨委會上對項目進行專門討論和確定。項目確定后，成立工作組，制訂工作方案。 工作組由紀委書記負責(zé)，紀委監(jiān)察辦、醫(yī)學(xué)工程處、信息處、醫(yī)務(wù)部、采購中心、外科黨總支負責(zé)人組成，紀委監(jiān)察辦指定專人負責(zé)該項目推進。工作組定期召開會議，討論和協(xié)調(diào)項目實施過程中的問題。工作方案規(guī)定了各部門的職責(zé)和完成時間節(jié)點。由紀委監(jiān)察辦牽頭，整合各方力量，將職能管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)緊密結(jié)合，努力實現(xiàn)主動監(jiān)督、精準監(jiān)督、嵌入式監(jiān)督，倒逼職能部門及臨床科室落實主體責(zé)任，以完善監(jiān)督體系，推動治理體系建設(shè)，把監(jiān)督有效融入治理之中，提升治理能力，不斷強化對權(quán)力運行的制約和監(jiān)督。符合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展方向，契合精細化管理需求，充分發(fā)揮了紀檢監(jiān)察工作監(jiān)督保障執(zhí)行、促進完善發(fā)展的作用[10]。

3.2 基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺的模式架構(gòu)

高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺基于醫(yī)院現(xiàn)在使用的HIS 系統(tǒng)下的住院醫(yī)生站系統(tǒng)及手術(shù)麻醉劃價系統(tǒng)，整套系統(tǒng)涵蓋手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后3 個環(huán)節(jié)，在開具手術(shù)申請通知單時嵌入路徑管控模塊，數(shù)據(jù)與手術(shù)麻醉劃價系統(tǒng)互聯(lián)互通，在手術(shù)排臺時精準顯示手術(shù)所需高值耗材，在劃價計費環(huán)節(jié)增加異常數(shù)據(jù)預(yù)警機制。 同時搭建數(shù)據(jù)統(tǒng)計平臺，匯總各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)和報表。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)工程處、紀委監(jiān)察辦等管理人員可通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)實時查詢相關(guān)耗材使用情況。臨床科主任根據(jù)權(quán)限分配可實時查詢該科室使用情況。 見圖1。

圖1 智慧監(jiān)管平臺模式架構(gòu)

3.3 基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管系統(tǒng)監(jiān)管環(huán)節(jié)

術(shù)前環(huán)節(jié)：系統(tǒng)提供基礎(chǔ)信息維護平臺，醫(yī)學(xué)工程處可根據(jù)既定路徑的手術(shù)名稱和所需耗材進行添加維護。 醫(yī)生在開具手術(shù)申請通知單時，如手術(shù)在路徑范圍內(nèi)則必須勾選范圍內(nèi)耗材類型及數(shù)量，否則手術(shù)申請單無法開立。手術(shù)室收到醫(yī)生開具的手術(shù)申請單后對其內(nèi)容進行審核，審核無誤，隨即對手術(shù)進行排臺操作及相應(yīng)耗材準備。

術(shù)中環(huán)節(jié)：手術(shù)室通過系統(tǒng)查詢功能，確認手術(shù)患者的相關(guān)費用信息，開立手術(shù)申請單時選擇的高值耗材自動進行計價。如術(shù)中遇特殊情況，需增加耗材使用，手術(shù)室護士可根據(jù)實際需求， 修改最終耗材使用情況，如超出手術(shù)套包范圍則會觸發(fā)異常數(shù)據(jù)預(yù)警機制，為醫(yī)務(wù)部、醫(yī)學(xué)工程處等管理部門評判該手術(shù)是否存在違規(guī)行為提供依據(jù)。

術(shù)后環(huán)節(jié)：系統(tǒng)在數(shù)據(jù)分析平臺中自動匯總各類報表，獲取醫(yī)生工作量及高值耗材使用情況，為醫(yī)院管理層提供考核依據(jù)，同時也便于提出更有效的改進和管控措施，從而持續(xù)規(guī)范臨床診療行為，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.4 基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺的實施進程

第1 階段：討論制訂方案。紀委監(jiān)察辦牽頭醫(yī)務(wù)部、醫(yī)學(xué)工程處、采購中心、信息處等，立足各條線自身情況，考慮方案可行性及后期實施具體工作。擬定《基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管系統(tǒng)實施方案》。

第2 階段：組織落實實施。根據(jù)實施方案，醫(yī)學(xué)工程處迅速啟動基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材監(jiān)管系統(tǒng)的前期數(shù)據(jù)調(diào)研工作。在信息處的協(xié)助下，調(diào)取普外科（含胃腸外科、肝膽外科、腔鏡外科）、胸外科（含肺、食管）等重點外科手術(shù)病區(qū)近3 年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要調(diào)研科室手術(shù)名稱、手術(shù)患者數(shù)量、高值耗材使用數(shù)量、使用種類以及使用金額。 獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)后，醫(yī)學(xué)工程處進行了系統(tǒng)的分析，以手術(shù)名稱為核心，將高值醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)進行匯總、分類?？紤]胃腸外科病種相對簡單，決定智慧監(jiān)管系統(tǒng)先在胃腸外科試運行，把系統(tǒng)流程走通后再逐步鋪開到整個外科片區(qū)運行。 醫(yī)學(xué)工程處、醫(yī)務(wù)部與胃腸外科專家共同討論，研究確定試點病種以及相關(guān)耗材套餐（品牌、規(guī)格、型號及數(shù)量的上限等），建立手術(shù)耗材組套包。初步設(shè)定12 項手術(shù)套包，包括院部高度關(guān)注的吻合器及釘倉、超聲刀刀頭、穿刺器等高值耗材，套包中明確使用品種、品牌、數(shù)量，做到精準管控、術(shù)前干預(yù)、術(shù)后考核。

信息處在確定醫(yī)學(xué)工程處匯總編制需要管控的手術(shù)名稱和對應(yīng)的高值耗材材料套餐包后，立即著手改造了住院CPOE 系統(tǒng)、手術(shù)排臺系統(tǒng)以及手術(shù)麻醉劃價系統(tǒng)等，完成對信息系統(tǒng)的改造升級。

目前，高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管系統(tǒng)已陸續(xù)在胃腸外科、胸外科、肝膽外科等上線運行。

第3 階段：分析總結(jié)完善。 定期對高值醫(yī)用耗材使用情況進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并進行同比、環(huán)比多維度分析，總結(jié)基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管系統(tǒng)實施后取得的成效及不足之處；針對問題對現(xiàn)有方案、系統(tǒng)進行再次完善、升級。 同時，不斷增加科室、病種以及相關(guān)耗材套餐，做好向其他科室、病種以及相關(guān)耗材逐步推廣的工作，力爭在外科片區(qū)全面實施，最終實現(xiàn)醫(yī)用耗材的全面管控。

第4 階段：常態(tài)化運行。 根據(jù)完善的方案常態(tài)化開展基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管，并運用數(shù)據(jù)統(tǒng)計平臺將系統(tǒng)運行數(shù)據(jù)進行比對和關(guān)聯(lián)分析，精準發(fā)現(xiàn)問題和各類風(fēng)險，做好“后半篇文章”。

4 基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺的成效分析

4.1 提升醫(yī)院治理水平

高值醫(yī)用耗材在使用環(huán)節(jié)涉及到專業(yè)醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)工程處等單一職能部門很難精準管控，基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺在醫(yī)院黨政的全力支持下，由紀委牽頭將職能管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)緊密結(jié)合，有利于精準發(fā)現(xiàn)問題，有效監(jiān)督和制約[11]。 在管理模式上，改變傳統(tǒng)的高值耗材管理強調(diào)事前和事后管理，通過高值耗材審批、使用分析統(tǒng)計、績效管理手段來控制高值耗材的使用。此平臺將新一代信息技術(shù)與醫(yī)療管理深度融合，作為醫(yī)院運營管理支持系統(tǒng)，通過事前、事中、事后對高值醫(yī)用耗材使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行精準管控，既可及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范使用情況，及時干預(yù)，提高管理效率，又有效減少耗材使用占比，降低醫(yī)院的運營成本，推動醫(yī)院運營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細化，提高醫(yī)院的綜合競爭力[12]。

平臺上線以來，已將多個臨床科室、數(shù)十種高值耗材及近百類外科手術(shù)納入監(jiān)管目標。 目前，醫(yī)院國產(chǎn)耗材使用比例已有顯著提高，高值耗材總用量及手術(shù)平均用量均有下降，長期穩(wěn)中有增的勢頭被遏制。 以最早納入平臺監(jiān)管的胃腸外科為例，通過數(shù)據(jù)分析平臺可以看出納入管控的手術(shù)，平均每臺費用總額下降達4 500元。

4.2 推進醫(yī)療質(zhì)量和安全

基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材監(jiān)管模式，可以避免傳統(tǒng)管理中同一疾病在醫(yī)院不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的耗材使用情況，限制醫(yī)師個人隨意性，提升醫(yī)療行為的同質(zhì)化；醫(yī)生提前選擇術(shù)中需要用到的耗材，在術(shù)前充分了解患者的實際情況，提前考慮術(shù)中可能存在的風(fēng)險，可不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。職能部門也可通過系統(tǒng)隨時獲取醫(yī)生工作量和高值耗材使用情況，加強對醫(yī)生臨床診療過程的監(jiān)管，切實提高醫(yī)院的整體服務(wù)水平，真正意義上實現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念[13]。

4.3 及時防控廉潔風(fēng)險

高值醫(yī)用耗材管理既關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量安全，又關(guān)系到醫(yī)療費用與百姓負擔(dān)。高值醫(yī)用耗材的采購、使用與管理等環(huán)節(jié)也是公立醫(yī)院廉潔風(fēng)險防控的關(guān)鍵內(nèi)容?；谂R床路徑的高值醫(yī)用耗材智慧監(jiān)管平臺通過高值醫(yī)用耗材規(guī)范使用限制及對異常使用的關(guān)聯(lián)性分析，一方面規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，防患未然，筑牢不能腐的堤壩[14]；另一方面精準發(fā)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材使用中的不規(guī)范、不合理現(xiàn)象，透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性、潛在性問題，分析有無利益輸送等醫(yī)療腐敗行為，及時發(fā)現(xiàn)問題線索，從嚴查處、嚴肅問責(zé)，始終保持反腐敗和行風(fēng)建設(shè)高壓態(tài)勢。此外，職能部門強化結(jié)果運用，通過與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤，約束醫(yī)務(wù)人員行為，加強執(zhí)業(yè)行為管控，并對發(fā)現(xiàn)的問題建立健全工作機制，堵塞制度漏洞，提升管理效能[15]。

基于臨床路徑的高值醫(yī)用耗材監(jiān)管平臺，摒棄傳統(tǒng)的事前分析、事后總結(jié)的廉政風(fēng)險防控模式，突出過程監(jiān)督和控制，在不影響醫(yī)院主業(yè)務(wù)的流程下嵌入高值醫(yī)用耗材監(jiān)督模塊、建立預(yù)警機制，平臺建成時間短、成本低，其模式可復(fù)制、可推廣。

將進一步壓實各職能部門及臨床科室責(zé)任擔(dān)當(dāng)，健全機制，繼續(xù)加強大數(shù)據(jù)智慧監(jiān)管在醫(yī)院廉潔風(fēng)險防控中的運用，持續(xù)放大“數(shù)”與“智”的功能價值，為推進清廉醫(yī)院建設(shè)插上“科技的翅膀”，努力解決人民群眾反映強烈的痛點難點問題，切實維護人民群眾利益，讓監(jiān)督質(zhì)效得到顯著提升。