新形勢(shì)下醫(yī)院病案管理工作的分析與研究

余意玉，黃瑞妍，李曉藝，伍津，劉金蓉

1.廣東省職業(yè)病防治院醫(yī)務(wù)科，廣東廣州 510300；2.廣東省職業(yè)病防治院院辦公室， 廣東廣州 510300；3.廣東省職業(yè)病防治院科教科， 廣東廣州 510300

職業(yè)病防治單位是職業(yè)病診療的主要機(jī)構(gòu)，患者數(shù)量較多，因而病案數(shù)量也相對(duì)龐大，病案管理難度大，需科學(xué)、高效管理模式，積極提升病案管理質(zhì)量與效果，是實(shí)現(xiàn)快速、準(zhǔn)確的病案管理目標(biāo)。近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)和發(fā)展速度顯著加快，職業(yè)病患者病案管理也需積極融入信息系統(tǒng)建設(shè)中，改善管理效果及質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)有效與高效管理，為患者診療提供參考依據(jù)，同時(shí)為職業(yè)病防控提供真實(shí)可靠的參考資料，促進(jìn)職業(yè)病防治工作有序發(fā)展，因此職業(yè)病防治單位病案管理工作應(yīng)緊跟形勢(shì)，融入信息化發(fā)展的大趨勢(shì)中，總結(jié)符合自身實(shí)際的管理方法[1]。為此，積極分析了新形勢(shì)下職業(yè)病防治院病案管理工作，結(jié)合衛(wèi)生系統(tǒng)及社會(huì)發(fā)展的新形勢(shì)，探索病案管理的新策略。

1 新形勢(shì)下職業(yè)病防治單位病案管理的重要意義

近年來(lái)，職業(yè)病防治服務(wù)體系面臨著轉(zhuǎn)型的迫切需求，需要建立分工明確、責(zé)權(quán)清晰的新型服務(wù)體系，配合衛(wèi)生部門(mén)完成區(qū)域內(nèi)職業(yè)病診療、預(yù)防、監(jiān)測(cè)與信息管理工作。職業(yè)病患者病案管理是全國(guó)職業(yè)病防治工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在服務(wù)體系轉(zhuǎn)變過(guò)程中，職業(yè)病患者病案診療信息更為復(fù)雜，而管理信息來(lái)源也更加豐富，需要依托于高效、可靠的病案管理，促進(jìn)職業(yè)病病防治工作發(fā)展完善。我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)實(shí)施了區(qū)域到中心的互聯(lián)互通，而職業(yè)病患者病案管理在統(tǒng)籌管理中也發(fā)揮了重要作用，可促進(jìn)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)完成診療、疾病監(jiān)測(cè)、疾病控制等信息收集，并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)信息的共享與分析，從而更好地實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、精準(zhǔn)醫(yī)療的現(xiàn)代公共衛(wèi)生綜合化管理體系。

2 職業(yè)病防治單位病案管理工作中存在的問(wèn)題

2.1 病案管理重視程度不夠

臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在“重臨床”的情況，對(duì)于病案管理的重視程度則相對(duì)不足。 職業(yè)病防治單位工作繁重，職業(yè)病防治形勢(shì)嚴(yán)峻，因而將做好職業(yè)病的預(yù)防措施和提升臨床治療水平是職業(yè)病防治工作的重點(diǎn)。 因而，職業(yè)病防治單位將主要的精力集中于職業(yè)病的預(yù)防和治療水平提升方面，同時(shí)也著力于提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，病案管理作為職業(yè)病患者診療及管理的終末端環(huán)節(jié)，極易被忽視。在日常管理中，對(duì)于病案管理的質(zhì)量控制相對(duì)寬松，迫切需要提升職業(yè)病患者病案管理重視程度，并將該管理環(huán)節(jié)作為常態(tài)化管理的重點(diǎn)，促進(jìn)其管理水平提升。

2.2 病案質(zhì)量水平有待提升

臨床醫(yī)師承擔(dān)了重要的臨床治療任務(wù)，工作相對(duì)繁重，忙于患者的診療工作，極易忽視病案書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，因而極易出現(xiàn)病歷內(nèi)容錯(cuò)誤、疾病編碼有誤、未按要求簽名、歸檔不合理，信息界限不清等問(wèn)題，這在一定程度上也導(dǎo)致了病案質(zhì)量下降[2]。此外，部分職業(yè)病患者的病程較長(zhǎng)，病案內(nèi)容較多，容易出現(xiàn)重復(fù)錄入信息的情況，對(duì)于病案的管理較為不利。 病案管理人員多為非專(zhuān)業(yè)人士，專(zhuān)業(yè)性不足，業(yè)務(wù)水平有待提高，處理職業(yè)病患者病案時(shí)，不能及時(shí)有效地規(guī)范病案信息與形式，不利于病案管理質(zhì)量水平的提升。

2.3 信息化程度不足

近年來(lái)，職業(yè)病信息管理水平得到了有效提升，目前我國(guó)已經(jīng)落實(shí)職業(yè)病防控與監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。但是較多病案管理的信息化不足，而該問(wèn)題也是職業(yè)病信息管理的“疑難”問(wèn)題，較多國(guó)家與我國(guó)出現(xiàn)了相似的問(wèn)題，如信息不完整、監(jiān)測(cè)路徑丟失等。 部分職業(yè)病患者的診療記錄較多，職業(yè)病患者可能輾轉(zhuǎn)多個(gè)診療機(jī)構(gòu)或檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，其生化檢驗(yàn)、診療信息的記錄完全性較難保證，同時(shí)也很難及時(shí)記錄到病案中，登記錄入信息化管理系統(tǒng)時(shí)，容易出現(xiàn)信息缺失、上傳不及時(shí)等情況，影響了職業(yè)病患者病案管理的信息化進(jìn)程[3]。

2.4 病案信息利用率較低

當(dāng)前，職業(yè)病防治單位的病案管理已經(jīng)實(shí)施了信息化，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理病案，但是在信息利用方面相對(duì)滯后。 多數(shù)發(fā)展中國(guó)家職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)也存在該問(wèn)題，對(duì)病案管理“重保存、輕利用”，雖然可以有效存儲(chǔ)患者病歷信息，但是信息存儲(chǔ)后，檢索途徑單一，信息利用難度大、信息資源難以共享，不能充分利用病案信息資源[4]。

2.5 病案管理服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)

當(dāng)前，病案室服務(wù)相對(duì)單一，缺乏現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)意識(shí)和法律意識(shí)，對(duì)病案管理工作較為重視，但是服務(wù)于患者、服務(wù)于大眾的意識(shí)尚未建立，不能滿(mǎn)足職業(yè)病防治的現(xiàn)代化需要。 此外，病理管理中存在患者信息泄露等情況，信息安全風(fēng)險(xiǎn)因素較多，亟待優(yōu)化改進(jìn)[5]。

3 職業(yè)病防治單位病案管理的優(yōu)化策略

3.1 提高病案管理重視程度

作為職業(yè)病防治單位，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病案管理的重要作用及其對(duì)職業(yè)病防治單位長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的影響。將病案管理作為職業(yè)病防控工作的重點(diǎn)，在提高臨床醫(yī)療質(zhì)量水平的同時(shí)，重視病案管理工作，將病案管理工作納入常態(tài)化管理的重點(diǎn)，作為職業(yè)病防治單位管理質(zhì)量水平的重要評(píng)估項(xiàng)目，從根本上提升病案管理工作的地位[6]。優(yōu)化病案管理資金配置，為病案管理工作發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)的后盾。此外，改變病案管理的傳統(tǒng)思維觀念，從思想上重視病案管理工作，加快病案管理工作的現(xiàn)代化發(fā)展，管理人員應(yīng)對(duì)病案管理的流程進(jìn)行深入地分析和研究，對(duì)收集、編目、分級(jí)、保管等流程進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，進(jìn)而促進(jìn)病案管理工作的進(jìn)一步完善與優(yōu)化[7]。

3.2 提升病案質(zhì)量

對(duì)病案管理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)，保障病案管理人員掌握扎實(shí)的病案處理與管理技術(shù)。在培訓(xùn)中，使病案管理人員了解并認(rèn)識(shí)到，病案對(duì)于職業(yè)病防治單位發(fā)展、職業(yè)病防控及患者治療的重要意義，幫助病案管理人員樹(shù)立職業(yè)責(zé)任感和自豪感，以更加積極、飽滿(mǎn)的工作態(tài)度，投身于病案管理工作中，改變消沉的不良工作狀態(tài)等。針對(duì)疾病管理等重點(diǎn)、難點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，選擇復(fù)雜疾病、誤診、漏診等案例進(jìn)行講解說(shuō)明，需要注意實(shí)驗(yàn)室檢查資料信息管理[8]。 病案管理人員必須熟練掌握編碼方法，并要求編碼后進(jìn)行雙人核對(duì)，避免出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤或遺漏。 按管理人員培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的考核，保證其掌握扎實(shí)的立案管理知識(shí)和技術(shù)，考核合格后方可上崗工作，不合格者應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，再次考核，直至考核合格。為保證病案書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性，應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)相關(guān)培訓(xùn)，每個(gè)臨床醫(yī)師掌握規(guī)范正確的病案書(shū)寫(xiě)方式；保證信息錄入的準(zhǔn)確性、有效性，必須更新后及時(shí)檢查和核對(duì)，避免遺漏內(nèi)容[9]。

3.3 加快病案管理信息化建設(shè)

職業(yè)病防治單位病案信息應(yīng)及時(shí)錄入信息化系統(tǒng)，做好歸檔處理，確認(rèn)無(wú)誤后盡快上傳。同時(shí)應(yīng)注意，患者后續(xù)診療信息的及時(shí)補(bǔ)充和錄入，使患者職業(yè)病治療的全過(guò)程記錄在病案中，并及時(shí)上傳至信息管理系統(tǒng)，將患者信息記錄進(jìn)職業(yè)病防控與監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)[10]。 優(yōu)化改進(jìn)條形碼識(shí)別系統(tǒng)，促進(jìn)手機(jī)APP 等輔助錄入工具的使用與完善，便于隨時(shí)對(duì)信息錄入及管理。此外，應(yīng)將患者基本信息和隨訪信息模塊共同納入信息化管理系統(tǒng)，便于統(tǒng)籌管理，便于實(shí)現(xiàn)職業(yè)病患者的個(gè)案實(shí)施管理[11-12]。通過(guò)信息化系統(tǒng)對(duì)特殊患者進(jìn)行重點(diǎn)管理，患者病案信息錄入后，通過(guò)信息系統(tǒng)匯總患者在不同診療機(jī)構(gòu)等產(chǎn)生的診療信息，而便于臨床治療和疾病監(jiān)測(cè)。 通過(guò)信息系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的病案，如病案信息缺失、破損病案等，及時(shí)進(jìn)行處理和修復(fù)，避免患者病案信息丟失[13]。

3.4 促進(jìn)病案信息的共享與高效利用

優(yōu)化病案的信息管理系統(tǒng)，完善檢索方式，便于精準(zhǔn)地找到搜索目標(biāo)，同時(shí)可滿(mǎn)足相關(guān)信息查找。 通過(guò)病案信息管理系統(tǒng)分析職業(yè)病監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)上報(bào)給上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)，同時(shí)可為其他臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考信息[14]。病案信息管理系統(tǒng)可與地理信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)而顯示出患者發(fā)病地理位置的熱點(diǎn)圖像，便于公共衛(wèi)生服務(wù)人員直觀地監(jiān)測(cè)職業(yè)病聚集性發(fā)病情況，評(píng)估職業(yè)病的發(fā)展趨勢(shì)，更好地提升職業(yè)病控制水平，為臨床治療提供切實(shí)的疾病資料。 此外，通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)病案信息進(jìn)行提煉，在保護(hù)患者隱私的同時(shí)，為臨床醫(yī)療教學(xué)、科研等工作提供原始病案信息，經(jīng)過(guò)有效分析，形成綜合性參考信息，充分發(fā)揮信息的參考價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[15]。完善手機(jī)APP 信息調(diào)閱服務(wù)，便于醫(yī)務(wù)工作者、公共衛(wèi)生管理人員及時(shí)的觀察職業(yè)病例，為臨床診療和疾病監(jiān)測(cè)提供便捷服務(wù)。 當(dāng)前，職業(yè)病缺乏有效預(yù)警手段， 而病案信息管理系統(tǒng)可以有效監(jiān)測(cè)職業(yè)病信息，對(duì)于職業(yè)病預(yù)測(cè)、評(píng)估和防控手段制定都有重要意義[16]。同時(shí)應(yīng)注意，作為職業(yè)病病案管理人員，應(yīng)對(duì)職業(yè)病發(fā)病趨勢(shì)具備敏感性，定期總結(jié)區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病病例發(fā)病情況和治療信息，發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素，迅速向上級(jí)反饋，便于及時(shí)采取有效的防控措施[17]。

3.5 建立“以人為本”的服務(wù)理念

當(dāng)前，病案室管理工作以對(duì)院內(nèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為主，對(duì)外服務(wù)相對(duì)較少，但是隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)代化發(fā)展的形勢(shì)改變，病案室服務(wù)也應(yīng)面向患者和社會(huì)，因此應(yīng)樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念，為患者提供更好的服務(wù)[18]。病案室建立服務(wù)窗口，并張貼醒目的科室標(biāo)志服務(wù)流程等信息，明確說(shuō)明患者調(diào)取病案的要求、標(biāo)注準(zhǔn)備工作等，避免患者往返職業(yè)病防治單位多次而不能獲得病案復(fù)印件[19-20]。以良好的服務(wù)態(tài)度，為患者提供病案查閱等服務(wù)，積極提供幫助和指導(dǎo)，但是應(yīng)注意患者信息的保護(hù)，患者信息使用過(guò)程中必須充分保護(hù)患者隱私，避免隱私泄露情況，與其他單位進(jìn)行合作或信息共享時(shí)，尤其應(yīng)注意患者個(gè)人信息的保護(hù)，避免影響患者的個(gè)人信息安全[21]。

4 小結(jié)

新形勢(shì)下職業(yè)病防治單位病案管理的重要性進(jìn)一步提升，但是其病案管理工作中存在重視程度不夠、病案質(zhì)量水平有待提升、信息化程度不足、病案信息利用率較低、病案管理服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)等問(wèn)題，需積極提高病案管理重視程度，提升病案質(zhì)量，加快病案管理信息化建設(shè)，促進(jìn)病案信息的共享與高效利用，建立“以人為本”的服務(wù)理念，從而促進(jìn)職業(yè)病防治院病案管理工作實(shí)現(xiàn)快速、可持續(xù)發(fā)展。