劉麗萍,廖南南,鄒萍
廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院病案管理科,廣東廣州510850
病案管理工作是當(dāng)下醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容,病案管理的質(zhì)量決定著醫(yī)療服務(wù)的客觀性以及醫(yī)療服務(wù)本身的安全。 而病案作為患者病情變化、診斷方式的客觀記錄載體,可方便后續(xù)調(diào)閱病情資料,更好地了解到患者接受過的治療方式,以及其他疾病的情況。 這也是醫(yī)療改革的重要環(huán)節(jié)。 客觀的保障病案完整,也能夠反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,可提升管理的優(yōu)越性,對醫(yī)療糾紛的處理同樣具備十分重要的應(yīng)用價(jià)值[1]。 為了更好地符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改革以及現(xiàn)代化發(fā)展的需求,病案管理需要集合先進(jìn)的整合手段,逐步實(shí)施管理的規(guī)范性,集合現(xiàn)代化技術(shù)。 病案管理工作本身具備一定的特殊性,容易在某些客觀因素的影響之下最終導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量受到巨大影響。 基于此,該文主要針對醫(yī)院病案管理工作展開必要的研究,從而為改進(jìn)當(dāng)下工作的不足之處,為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的策略提供參考建議。
相較于其他類型的病案,病案本身具備一定的特殊性,其主要表現(xiàn)包括以下幾點(diǎn):①工作環(huán)境更加開放,而且在病案形成過程當(dāng)中,參與的人員相對較多;②增長的速度更快而且保管的年限更長,對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)具備十分重要的價(jià)值[2];③其與醫(yī)院自身整體經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)效益具備重要的關(guān)聯(lián),而且也是醫(yī)院客觀醫(yī)療服務(wù)水平的客觀體現(xiàn);④病案的利用率明顯更高,但是作為病案管理人員,如果不能對病案本身的真實(shí)性做出判斷,則會(huì)導(dǎo)致病案失去本身的價(jià)值;⑤如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛,病案的作用則會(huì)體現(xiàn)出來,可作為判斷事故責(zé)任人的主要依據(jù)。 如果存在疏漏、疏忽、記錄不準(zhǔn)確,不符合治療規(guī)范,則需要醫(yī)院、治療人員共同承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 自2019 年初,病案信息成為判斷責(zé)任的重要依據(jù),一旦存在漏洞或者疏忽,就有需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[3],三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系由多個(gè)部分組成, 分別指的是醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度。 因此,公立醫(yī)院的績效考核必須結(jié)合上述問題進(jìn)行工作調(diào)整,促使院內(nèi)工作進(jìn)行改革。 其中住院病案首頁的質(zhì)量則成為考核的重點(diǎn)項(xiàng)目之一,可直接對醫(yī)院的績效考核、精細(xì)化管理的落實(shí)進(jìn)行反映,也會(huì)影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[4]。
在整個(gè)醫(yī)院管理工作體系當(dāng)中,病案管理工作是其中的核心組成都部分,對于醫(yī)院整體的發(fā)展會(huì)起到十分關(guān)鍵的作用。 通過高質(zhì)量地開展病案數(shù)據(jù)信息的分析工作,能夠?yàn)獒t(yī)院的管理層提供必要的參考,從而更好地為臨床進(jìn)行服務(wù)。 此外,病案信息管理工作開展的質(zhì)量,與醫(yī)院的GRCs 付費(fèi)整體準(zhǔn)確度之間具備直接的關(guān)聯(lián)[5],另外,其能在很大程度上提升醫(yī)院管理工作的整體效率以及質(zhì)量,并且在能夠在很大程度上提升醫(yī)院現(xiàn)有GRCs平臺在相關(guān)數(shù)據(jù)提取層面上的質(zhì)量,這就需要對醫(yī)院日常工作進(jìn)行梳理,了解當(dāng)下的工作落實(shí)情況,是否符合規(guī)章制度,了解問題點(diǎn),以及針對整體醫(yī)療水平的提升進(jìn)行客觀分析。 除此之外,其對于醫(yī)院評定優(yōu)質(zhì)醫(yī)院以及重點(diǎn)??频慕ㄔO(shè)都會(huì)產(chǎn)生一定的影響[5]。 通過科學(xué)的開展醫(yī)院病案信息的管理,能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的正常開展提供必要的指導(dǎo),而且對于醫(yī)護(hù)人員監(jiān)管工作的開展同樣具備一定的提高作用;通過將病案信息管理應(yīng)用至醫(yī)院的日常管理當(dāng)中,能夠有效提升醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對于網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的利用,確保每位醫(yī)護(hù)人員可以從院內(nèi)、院外均了解到病案信息,建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)體系。 隨時(shí)隨地了解病患的基本情況,極大增強(qiáng)了了解病患信息的時(shí)效性,從而為病患則診斷以及制定爭取更多的寶貴時(shí)間[6-7]。 而以患者的角度作為出發(fā)點(diǎn),更為清楚地記錄病案信息,也能夠提升患者的配合度,對資料的調(diào)閱、存儲也更為放心。此外,能夠更加及時(shí)地讓患者了解治療過程當(dāng)中所用藥品的價(jià)格以及用藥的基本狀況,在醫(yī)院當(dāng)中通過開展此種類型的管理工作,能夠在很大程度上提升患者對于醫(yī)院的滿意度,而且對于醫(yī)院未來的健康發(fā)展同樣具備十分關(guān)鍵的價(jià)值[8]。
病案管理工作主要在病案室內(nèi)完成,但是針對當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院病案管理的基本現(xiàn)狀進(jìn)行分析,多數(shù)病案管理人員的年齡相對較大而且文化水平也存在一定的不足,另外有一部分病案管理人員是由其他專業(yè)轉(zhuǎn)行而來,這就會(huì)存在專業(yè)人才不足的問題。 此外,對于病案管理人員,其在崗位上,與醫(yī)院臨床人員存在了較大差距,而且不受重視,薪資待遇也低于醫(yī)院的其他工作人員;在設(shè)備的實(shí)際配置中,也會(huì)存在很大問題,如落后于醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)、行政辦公系統(tǒng)等[7];病案室的應(yīng)用面積也相對較小,在工作過程當(dāng)中幾乎所有的醫(yī)院人員都能夠隨意出入病案室, 這就會(huì)導(dǎo)致病案工作的管理狀態(tài)比較惡劣,缺乏實(shí)際的監(jiān)管。 另外,由于病案管理人員自身的地位相對較低而且薪資水平相對較低,很難調(diào)動(dòng)工作人員的整體積極性[9]。
在病案實(shí)際利用的過程當(dāng)中,違規(guī)的問題相對較為常見,進(jìn)而導(dǎo)致很多病案資料發(fā)生丟失、損壞,這些都是難以彌補(bǔ)的,也對患者的信息安全產(chǎn)生了一定影響,難以預(yù)估。 與此同時(shí),在開展病案的借閱分析過程中,也存在借閱缺乏手續(xù),工作開展缺乏規(guī)范性的問題,由于行為不當(dāng),也會(huì)導(dǎo)致工作開展錯(cuò)亂,基本上所有的醫(yī)院職工都能夠借閱醫(yī)院的病案,另外一部分醫(yī)院的職工還會(huì)為領(lǐng)導(dǎo)借用病案,甚至為了自己的好友、親戚進(jìn)行了病案的調(diào)閱;在日常病案管理的過程當(dāng)中,通常醫(yī)院的人員可以直接進(jìn)入病案室調(diào)閱病案,為了更好達(dá)到控制質(zhì)量以迎合檢查的基本需求,在醫(yī)院上級主管部門進(jìn)行病案的檢查過程當(dāng)中,通常情況下會(huì)調(diào)出數(shù)量較為龐大的病案資料,由此整個(gè)病案管理工作本身也會(huì)受到相當(dāng)巨大的考驗(yàn)。 而且由于目前我國國內(nèi)的一些醫(yī)院和其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對病案管理工作的重視存在嚴(yán)重的不足,在執(zhí)行與病案相關(guān)的制度時(shí)不能做到有效、嚴(yán)謹(jǐn),針對病案的監(jiān)管不夠嚴(yán)格,醫(yī)院的職工可以在不經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)批準(zhǔn)的情況下查看并且復(fù)制病案[10]。 另外,有一部分病案本身沒有滿足歸檔的相關(guān)條件,但是依然被歸檔,最終導(dǎo)致病案管理工作的開展以及最終的成效都獲得了相對較大的影響[10-11]。
病案管理人員自身的綜合素質(zhì)高低對于病案管理工作開展的質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生十分重要的影響。 根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),目前,國內(nèi)病案管理行業(yè)的相關(guān)從業(yè)人員,具備碩士學(xué)歷以上或者具備較高專業(yè)職稱的人員數(shù)量相對有限。目前,國內(nèi)醫(yī)院的病案管理人員的專業(yè)技術(shù)等級以及學(xué)歷明顯比醫(yī)護(hù)人員的更低,而且國內(nèi)多數(shù)的病案管理人員都不是專業(yè)人士,通常是由后勤其他部門或者臨床部門的人員調(diào)任,大部分人員不具備相應(yīng)的從業(yè)資格,而且對于病案管理工作不論是工作經(jīng)驗(yàn)以及重視程度上都存在較為明顯的不足[12]。 除此之外,在當(dāng)前時(shí)代背景之下,隨著信息技術(shù)整體的高速發(fā)展,信息技術(shù)開始在檔案管理領(lǐng)域獲得了廣泛的應(yīng)用,而且對于相關(guān)工作人員的專業(yè)技術(shù)能力也提出了比以往更高的要求,這對于從其他科室、其他專業(yè)調(diào)來病案室的相關(guān)人員而言,在工作的效率以及質(zhì)量上勢必會(huì)存在一定的不足[11]。 基于此,目前國內(nèi)醫(yī)院病案管理人員在專業(yè)技術(shù)準(zhǔn)入上的寬松以及學(xué)歷要求偏低等一系列因素導(dǎo)致國內(nèi)并按管理人員自身在專業(yè)水平上存在一定的不足[13]?;诖耍鳛獒t(yī)院本身在人才好難過活動(dòng)開展的過程當(dāng)中,必須要進(jìn)一步加大病案信息的考核以及資質(zhì)認(rèn)證,要加強(qiáng)專業(yè)人才的培養(yǎng),確保其所學(xué)可以用到實(shí)處,并開展專項(xiàng)繼續(xù)教育,從而有效提升病案管理人員自身的專業(yè)技術(shù)水平。
為了能夠更好符合社會(huì)發(fā)展要求,必須結(jié)合最新的法規(guī)制度,以及行業(yè)操作性較強(qiáng)的規(guī)章制度進(jìn)行分析整理,不斷地完善當(dāng)下醫(yī)院管理制度,以此來確保之后的病案管理工作能夠有章可循,并且能夠以更加標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)范的方式開展。 而針對其中所存在的問題,必須要立足與實(shí)際情況來進(jìn)行必要的流程優(yōu)化,通過更加的對策來進(jìn)行實(shí)踐[14]。
結(jié)合國家制定的相關(guān)文件以及制度,建立起更加科學(xué)而且具備較高可行性的病案管理制度,與此同時(shí)還應(yīng)該建立起相應(yīng)的激勵(lì)以及獎(jiǎng)懲制度,以便為其落實(shí)提供必要的規(guī)范作用。 另外,作為醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際開展病案記錄的過程當(dāng)中,必須要保障病案記錄的完整性與真實(shí)性,有效提升病案記錄的整體合法性,在管理過程中,必須重視病案的書寫,其具有規(guī)范性要求,而不是隨意的記錄患的病情,這對于提升病案管理質(zhì)量,并且針對病案管理過程當(dāng)中的相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化[15],在患者出院之后必須要在24 h 內(nèi)針對相關(guān)的病案進(jìn)行歸檔以及核對。 如果病歷的歸檔延遲1 d,則應(yīng)該給予扣除10分的處理。 而針對病案不合格的情況則應(yīng)該在扣除10分的基礎(chǔ)之上,再扣除20 分,以90 分作為病案合格的標(biāo)準(zhǔn)。此外,病案管理人員必須對崗位落實(shí)情況進(jìn)行梳理,對病案管理的基本流程進(jìn)行優(yōu)化。 結(jié)合醫(yī)院科室的管理制度,使病案管理得到優(yōu)化,且有整體具備、規(guī)范性。 另外,病案室還應(yīng)該定期向醫(yī)務(wù)科提供借閱病案逾期不歸還的名單,以公告的方式來進(jìn)行催還,另外還應(yīng)該給予必要的懲罰措施[16],對于病案的復(fù)印必須要進(jìn)行必要的規(guī)范,只有經(jīng)過上級部門審核并且同意之后才能夠復(fù)印,而且針對復(fù)印病案必須要進(jìn)行標(biāo)記,從而更好地避免病案在復(fù)印之后產(chǎn)生自己變動(dòng)的狀況。
以有針對性的方式來有效提升、并按管理投入的力度,對于提升病案管理工作本身的有效性具備十分重要的作用。 作為病案管理的專項(xiàng)負(fù)責(zé)人員,必須要對于醫(yī)院病案管理工作本身引起足夠地重視,以更加積極的服務(wù)態(tài)度以及良好的形象投入到病案管理工作當(dāng)中,力求能夠?qū)⑨t(yī)院的病案室打造成為醫(yī)院在對外形象層面上的重要窗口。在病案管理方面的用人層面上,作為主管部門必須要建立起行之有效的用人制度,所選擇的病案管理工作人員都能夠具備相應(yīng)的專業(yè)經(jīng)驗(yàn),并且能夠熟練開展相關(guān)工作。另外,還應(yīng)該以 “互聯(lián)網(wǎng)+” 為依托,建立起更加有效地病案管理工作體系,提升并按管理的共享以及傳輸速度,并且以積極有效的方式來提升整個(gè)病案管理工作的整體效率與質(zhì)量,以此來更好地滿足病案管理工作的客觀需求[17]。 另外,還應(yīng)該充分結(jié)合工作的客觀需求來進(jìn)行辦公用房的調(diào)整工作,主要內(nèi)容包括:病案室、工作間以及病案儲存室,除了病案室的相關(guān)工作人員之外,所有人員都不具有進(jìn)入的資格,也不應(yīng)該將病案帶出病案室。 另外,還應(yīng)該注意針對醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)進(jìn)行定期升級,進(jìn)行統(tǒng)一接口的設(shè)置,促使與醫(yī)院局內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行連接。在整合資料的時(shí)候,要注重信息資源共享的范圍設(shè)定,確保在現(xiàn)代科技化時(shí)代下,醫(yī)療資源的共享,能夠更好地了解到患者的病情基礎(chǔ)情況。 通過不斷升級病案管理系統(tǒng),來更好地滿足病案信息管理的相關(guān)要求,并且在現(xiàn)代化技術(shù)的輔助之下,進(jìn)一步提升病案管理工作往現(xiàn)代化方向發(fā)展。
病案管理人員自身的整體素質(zhì)會(huì)對于病案管理工作的整體質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響,在此大前提之下,作為醫(yī)院的管理者以及從事病案管理的相關(guān)專業(yè)人員在開展病案管理工作的整個(gè)過程當(dāng)中,必須要始終堅(jiān)持以以人為本作為工作的基本原則,另外還應(yīng)該定期組織具備具備豐富從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)專家學(xué)者來展開具備向相應(yīng)專業(yè)性的人員來開展與病案管理相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn),通過此種方式來達(dá)到有效提升病案管理人員自身專業(yè)技術(shù)水平以及個(gè)人素養(yǎng)的能力。除此之外,作為病案管理專業(yè)人員,在實(shí)際開展并按管理工作的過程當(dāng)中,必須要始終堅(jiān)守以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度來開展工作[18]。 熱愛自己的本質(zhì)工作,積極落實(shí)崗位的相關(guān)職責(zé),整個(gè)工作的過程必須要嚴(yán)格遵照相關(guān)的法律法規(guī)以及制度要求,在潛移默化的過程當(dāng)中培養(yǎng)工作人員的責(zé)任感,加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)建設(shè)。在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的過程中,還要注重病案管理人員的綜合能力和業(yè)務(wù)水平的雙重提升,可配合復(fù)合型的現(xiàn)代化醫(yī)院專業(yè)人才。 定期針對病案室的相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行考核,使之與人員的薪金待遇掛鉤,有助于病患管理人員全身心投入到工作的過程當(dāng)中,從而提升崗位整體的實(shí)踐能力。
在實(shí)際開展病案管理工作的過程當(dāng)中,基于進(jìn)一步提升工作成效的考量,作為相關(guān)部門必須要盡可能營造舒適的工作環(huán)境,此外,可避免由于工作人員的工作偏差,確保病案管理工作質(zhì)量,將規(guī)范性作為基礎(chǔ)要點(diǎn),滲透在日常工作中。 此外,為了后續(xù)病案管理工作可以穩(wěn)定的開展,要對當(dāng)下的情況進(jìn)行梳理,促使工作內(nèi)容完善,并符合實(shí)際情況,可落實(shí)推廣。
病案管理工作開展的整體質(zhì)量對于病案自身價(jià)值的發(fā)揮具備十分重要的作用,只有高質(zhì)量開展病案管理工作,才能夠更好地發(fā)揮出病案自身的價(jià)值。 基于此,作為醫(yī)院的管理者,必須要積極落實(shí)病案管理工作,并且針對病案管理的相關(guān)制度進(jìn)行進(jìn)一步完善;對于從事病案管理工作的相關(guān)專業(yè)人員,必須要求符合相關(guān)的專業(yè)技術(shù)要求,配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員。 通過針對專業(yè)技術(shù)人員開展必要的專業(yè)技能考核,針對病案管理人員的相關(guān)獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行進(jìn)一步完善,從而有效提升管理人員工作的標(biāo)準(zhǔn)化。除此之外,作為醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)還應(yīng)該有效的建立起科學(xué)、系統(tǒng)的病案信息采集、整理以及查閱等一系列相關(guān)的病案信息管理制度,達(dá)到規(guī)范病案管理工作的目的[19]。
要求臨床科室每月至少組織一次,針對全科室醫(yī)務(wù)人員(包括住培醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師)的病歷書寫培訓(xùn)和該科室病歷書寫要求的講解,并記錄在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。 由醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé),由相關(guān)專家作為培訓(xùn)導(dǎo)師,對該院的質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)性的病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn),結(jié)束培訓(xùn)后對各項(xiàng)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行考核。 醫(yī)院每年組織1~2 次全院性的有關(guān)病歷書寫規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療安全法律相關(guān)的講座,并對主要培訓(xùn)對象中級及以下職稱人員就培訓(xùn)情況進(jìn)行考核。
質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)師管理暫行辦法》,明確自身職責(zé),熟悉工作內(nèi)容,做好醫(yī)療質(zhì)量的院內(nèi)督查和科內(nèi)自查工作。 質(zhì)控醫(yī)師在全力協(xié)助科主任做好科內(nèi)質(zhì)量管理工作的同時(shí),要做好病歷規(guī)范書寫的示范帶頭作用,并針對科內(nèi)病歷質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié),加強(qiáng)自查力度,把握好歸檔病歷及運(yùn)行病歷的質(zhì)量關(guān)。醫(yī)務(wù)處定期組織對質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療核心制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范等方面的培訓(xùn),以強(qiáng)化質(zhì)控醫(yī)師的管理意識,提高質(zhì)控隊(duì)伍的整體素養(yǎng);同時(shí),醫(yī)務(wù)處不定期對質(zhì)控醫(yī)師的工作執(zhí)行情況進(jìn)行核查,以督促其保質(zhì)保量完成質(zhì)控任務(wù)[20]。
在當(dāng)前時(shí)代背景之下,全球范圍內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境呈現(xiàn)出快速的變化,其中醫(yī)院的病案管理工作已經(jīng)成為整個(gè)醫(yī)院日常工作過程當(dāng)中十分重要的一個(gè)部分。
在醫(yī)院管理中要充分利用病案信息的價(jià)值,挖掘符合數(shù)據(jù)需求的信息,這也有助于提升醫(yī)護(hù)人員的工作效率。 同時(shí),通過病案檔案的梳理,可以更好地了解到各個(gè)科室的工作內(nèi)容,能夠針對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院整體發(fā)展提供資料。也能夠針對當(dāng)下工作的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn),制定解決方案,有助于醫(yī)院健康良好發(fā)展。為了能夠更好的適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療體制以及醫(yī)院管理持續(xù)深化改革的大背景之下,作為醫(yī)院本身必須要積極針對醫(yī)院的管理制度進(jìn)行進(jìn)一步完善,并且在現(xiàn)代化先進(jìn)技術(shù)的輔助之下,努力營造出更加規(guī)范而且科學(xué)的病案管理工作環(huán)境,力求能夠從根本上達(dá)到提升檔案管理工作整體質(zhì)量以及效率的目的。