國外兒童健康服務(wù)對(duì)建立醫(yī)院-社區(qū)-家長(zhǎng)三位一體的兒童呼吸系統(tǒng)疫病防治的啟示

王鑫洋

香港理工大學(xué)，中國香港 999077

呼吸道感染是困擾全世界兒童及其家庭的兒科疾病，15%的兒童患有該疾病。呼吸道感染主要累及上呼吸道，并伴有發(fā)熱、咳嗽、喉嚨痛和鼻炎等癥狀[1]，具有反復(fù)發(fā)作且治療療程長(zhǎng)的特點(diǎn)。反復(fù)呼吸道感染（reiterative respiratory trat infections,RRTI）的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：0～2歲幼兒每年上呼吸道感染7 次，下呼吸道感染3 次；或3～6歲兒童每年上呼吸道感染6 次，下呼吸道感染2 次[2]。

免疫功能低下是呼吸道感染的病因之一，故6 歲以下兒童因免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善成為該疾病的易感人群[3]。臨床研究表明RRTI 患兒存在T 淋巴細(xì)胞和免疫功能障礙[4]，中性粒細(xì)胞對(duì)病原體反應(yīng)不當(dāng)，NK 細(xì)胞數(shù)值降低與呼吸道感染以及病程延續(xù)相關(guān)，而CD4+CD25+T 細(xì)胞的減少則對(duì)于改善癥狀和提升免疫力有積極的影響[5]。鑒于以上原因，對(duì)患兒進(jìn)行免疫學(xué)檢查并通過適當(dāng)手段增強(qiáng)其免疫力對(duì)反復(fù)呼吸道感染的防治具有積極意義[6]。中國學(xué)齡前兒童反復(fù)呼吸道感染的潛在危險(xiǎn)因素包括哮喘、過敏、初次使用抗生素時(shí)間小于6個(gè)月和母乳喂養(yǎng)時(shí)間小于6 個(gè)月[7]。此外，也有文章指出，母親的文化程度、參與戶外活動(dòng)次數(shù)等涉及家庭護(hù)理質(zhì)量的因素，也可對(duì)避免兒童RRTI 起到作用[8]。目前兒科RRTIs 管理的新策略側(cè)重于使用非特異性免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行預(yù)防，以增強(qiáng)身體對(duì)感染的自然防御[9]。因此，該文旨在介紹國外針對(duì)兒童呼吸道感染防治的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)，為將來推出適合國情的醫(yī)院、社區(qū)和家長(zhǎng)聯(lián)動(dòng)的未來三位一體疾病防治策略提供參考。

1 早期干預(yù)理念融合免疫調(diào)節(jié)治療的理論基礎(chǔ)

社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、母親知識(shí)素養(yǎng)和環(huán)境因素與5 歲以下幼兒的上呼吸道感染密切相關(guān)[10]，同時(shí)兒童的肥胖也會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能低下從而感染上呼吸道疾病[11]。所以，利用免疫調(diào)節(jié)來預(yù)防和治療RRTI 是目前的一類診療思路，若能在病程早期介入，可減少抗生素使用所帶來的藥物副作用和經(jīng)濟(jì)影響。因而加強(qiáng)現(xiàn)有的疾病預(yù)防政策以及改善機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)行為至關(guān)重要[10]。

早期干預(yù)是通過更精確地將早期干預(yù)目標(biāo)對(duì)準(zhǔn)最需要和最受益于這些干預(yù)的人來控制成本。在呼吸系統(tǒng)模塊，早期干預(yù)應(yīng)針對(duì)具有危險(xiǎn)因子和已經(jīng)有上呼吸道感染史的兒童，為了能夠更好地防治，需要醫(yī)院、社區(qū)和家長(zhǎng)都能從不同角度做好兒童的上呼吸道疾病的預(yù)防。

2 醫(yī)院—準(zhǔn)確的誘因診斷，個(gè)性化的呼吸道感染治療方案

醫(yī)院主要是針對(duì)處在早期干預(yù)第三階段即對(duì)已經(jīng)患病的兒童，施行干預(yù)措施，旨在減少并發(fā)癥[12]。兒科醫(yī)生有必要確定兒童的RRTI 是由宿主源性（host-derived factors）因素造成，還是環(huán)境暴露的結(jié)果。宿主源性因素可能是非免疫性的，也可能是免疫性(與宿主免疫缺陷相關(guān))的[13]。而監(jiān)測(cè)兒童血清中維生素A 和D 水平也被發(fā)現(xiàn)能幫助判斷疾病嚴(yán)重程度[14]。

已經(jīng)有研究表明，平菇中的分離的β-葡聚糖（βglucans）可以用來治療和預(yù)防兒童的RRTI，降低各種形式呼吸道感染的頻率，提升保護(hù)性免疫功能[15]。Jesenak等[16]的研究也證明服用含平菇胸膜-β-葡聚糖的藥可以有效預(yù)防已經(jīng)發(fā)生過上呼吸道感染的兒童再次被感染。

非典型細(xì)菌似乎可以在RRTIs 兒童中發(fā)揮作用：益生菌通過全身免疫（增強(qiáng)非特異性和特異性反應(yīng)）、局部免疫調(diào)節(jié)（維持腸壁完整性）以及與病原菌的競(jìng)爭(zhēng)抑制來產(chǎn)生作用[17]，可以提升RRTI 患兒的免疫功能，減少炎癥水平[18]；延長(zhǎng)阿奇霉素治療（azithromycin therapy）可顯著改善疾病急性發(fā)作和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19]；多價(jià)機(jī)械細(xì)菌裂解物（polyvalent mechanical bacterial lysate）通過非特異性地增加免疫反應(yīng)或增強(qiáng)先天防御機(jī)制使得其能夠預(yù)防兒童的反復(fù)呼吸道感染[20]。

3 社區(qū)—環(huán)境改造與知識(shí)普及，預(yù)防復(fù)發(fā)性呼吸道感染

針對(duì)已經(jīng)確診為呼吸道感染的兒童家庭，則要加強(qiáng)環(huán)境改造，消除環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)因素。可以由社工向家庭普及相關(guān)知識(shí)：構(gòu)建通風(fēng)良好且不潮濕的居住環(huán)境以及減少家庭成員的吸煙頻率；指導(dǎo)家長(zhǎng)選擇招收人數(shù)較少且遠(yuǎn)離空氣污染區(qū)域的幼兒園，在必要時(shí)推遲兒童的入園時(shí)間[21-22]。

對(duì)于社區(qū)而言，定期科普兒童營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人幫助兒童科學(xué)攝取各類營(yíng)養(yǎng)元素，將降低兒童感染水平和相關(guān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，普及增強(qiáng)鋅營(yíng)養(yǎng)對(duì)于防治兒童冬季呼吸系統(tǒng)疾病的有效作用，可促使有呼吸道感染史的兒童家庭加強(qiáng)鋅的攝入[23]。同時(shí)也要重視各個(gè)社區(qū)托幼機(jī)構(gòu)的健康教育力度,監(jiān)督托幼機(jī)構(gòu)關(guān)于膳食營(yíng)養(yǎng)方面的知識(shí)，為兒童合理搭配飲食提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 家長(zhǎng)—營(yíng)養(yǎng)攝入及戶外運(yùn)動(dòng)，營(yíng)造科學(xué)養(yǎng)育氛圍

均衡的營(yíng)養(yǎng)攝入能夠有效降低RRTIs 發(fā)病率，2～6歲的兒童因挑食而造成的營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致呼吸道感染的主要危險(xiǎn)因素[24]，所以對(duì)呼吸道感染病史的兒童進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是必要手段。研究表明，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑結(jié)合膳食習(xí)慣改造能夠有效減少URTI 的復(fù)發(fā)[25]。適量的維生素A 和維生素D 的攝入有利于治療RRTIs，補(bǔ)充維生素D 還可預(yù)防急性呼吸道感染[14，26]，每日補(bǔ)充0.5～2 g 的維生素C 可縮短URTI 治療時(shí)程[14，27]。

對(duì)于學(xué)齡前兒童而言，超重或缺乏運(yùn)動(dòng)等生活方式是URTI 發(fā)作的危險(xiǎn)因素，同時(shí)睡眠時(shí)間的缺少與URTI的發(fā)作有關(guān)[28]。而運(yùn)動(dòng)對(duì)于降低呼吸道疾病的感染有這重要作用，所以家長(zhǎng)需要督促兒童養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣為兒童健康提供堅(jiān)實(shí)的保障。

5 結(jié)語

綜上所述，國內(nèi)外都有許多先進(jìn)的研究為我國三位一體疾病防治策略提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，該文從醫(yī)院的診斷與治療、社區(qū)的知識(shí)科普及家長(zhǎng)的科學(xué)養(yǎng)育著手防治學(xué)齡前兒童呼吸道感染，希望未來這些理論可以為構(gòu)建具有中國特色的兒童呼吸系統(tǒng)疫病防治模式提供一定的參考。