可彎曲支氣管鏡在兒童重癥肺炎診療中的應(yīng)用

何海燕，焦安夏

（1.國家兒童醫(yī)學(xué)中心，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院介入肺科，北京 100045；2.甘肅省通渭縣人民醫(yī)院兒科，甘肅 定西 743300）

可彎曲支氣管鏡不僅能協(xié)助診斷，還能進(jìn)行鏡下治療，在重癥肺炎患兒診斷及治療中具有重要應(yīng)用價(jià)值。重癥肺炎為兒童最常見的急、危重癥之一，是兒童尤其是嬰幼兒期的主要死亡原因[1]。在適宜時(shí)機(jī)下行支氣管鏡診治，通過支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolar lavage，BAL）等治療操作能迅速有效解除患兒氣道阻塞等危重狀態(tài)，改善患兒有效通、換氣功能，爭取救治時(shí)間，可明顯改善患兒疾病預(yù)后。本文旨在闡述可彎曲支氣管鏡在兒童重癥肺炎診斷及治療中的應(yīng)用。

1 重癥肺炎

重癥肺炎為兒科常見病和多發(fā)病，為≤5 歲兒童死亡的首位病因[2-4]，重癥肺炎的各種并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。目前，國內(nèi)普遍認(rèn)為肺炎合并其他臟器功能衰竭或其他合并癥，即可診斷為重癥肺炎，但隨著研究的逐步深入，大部分專家認(rèn)為重癥肺炎的界定應(yīng)包括以下兩個(gè)方面：①嚴(yán)重的通氣和換氣功能障礙；②重癥全身炎癥反應(yīng)（即出現(xiàn)灌注不足、休克或多臟器功能障礙）。滿足上述兩點(diǎn)之一即可診斷為重癥肺炎。先天性心臟病、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、先天性畸形、免疫功能缺陷、營養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等肺炎高危因素的患兒，更應(yīng)引起足夠重視，病情嚴(yán)重程度達(dá)不到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)按照重癥肺炎積極治療。如存在肺炎高危因素，診斷后最好進(jìn)行住院治療。因肺炎高危兒一旦患肺炎，易轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y肺炎，且發(fā)生并發(fā)癥，病死率更高[5]。

1.1 發(fā)病機(jī)制 重癥肺炎基本的病理生理機(jī)制為致病微生物浸入肺部造成感染后激活過度炎癥介質(zhì)反應(yīng)，造成快速的肺損害，引起通、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留，炎癥介質(zhì)反應(yīng)及肺損傷進(jìn)一步造成全身多器官功能受損。重癥肺炎的并發(fā)癥主要為膿胸、呼吸衰竭、感染性休克、心力衰竭、中毒性心肌炎、中毒性腦病、腦膜炎等。

1.2 臨床表現(xiàn) 重癥肺炎患兒的主要臨床癥狀為高熱不退、煩躁不安、咳嗽、咳痰、喘息、多汗、呼吸頻率加快、呼吸困難等，表現(xiàn)為中毒癥狀，易出現(xiàn)全身多器官功能受損。年齡小或具有高危因素的患兒一旦感染肺炎，短期內(nèi)病情會(huì)突然加重。肺部體征有胸壁吸氣性凹陷、呼吸音降低、濕啰音、喘鳴音、管狀呼吸音等。肺部影像可表現(xiàn)多肺葉受累，包括肺實(shí)變、肺不張、肺氣腫、樹芽征、胸腔積液等，后期可有支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎、閉塞性支氣管炎等表現(xiàn)。

存在嚴(yán)重通氣功能障礙的重癥肺炎，常規(guī)治療難以解除氣道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸衰竭，進(jìn)而加重多臟器損害，危及患兒生命。臨床上需及時(shí)識(shí)別氣道阻塞征象，通過可彎曲支氣管鏡檢查了解氣道情況，進(jìn)行介入治療改善通氣，改善呼吸功能[4，6]。

2 可彎曲支氣管鏡在重癥肺炎診斷中的價(jià)值

2.1 病原學(xué)檢查 病原學(xué)的精準(zhǔn)診斷是保證治療效果的關(guān)鍵因素之一，可幫助醫(yī)生有針對(duì)性地選擇抗生素、抗病毒藥物等治療方案。采用支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可直接收集下呼吸道灌洗液標(biāo)本送檢，用于細(xì)菌涂片、革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、核酸檢測(cè)等[7]。經(jīng)支氣管鏡支氣管黏膜活檢、透壁肺活檢、透壁針吸活檢可獲取組織標(biāo)本，在組織病理學(xué)、免疫組化分析及生物培養(yǎng)等方面也具有重要應(yīng)用價(jià)值。不僅可提供病原學(xué)依據(jù)，還可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)氣道纖毛功能和結(jié)構(gòu)、判斷氣道炎癥情況，協(xié)助診斷有無原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維化等基礎(chǔ)疾病。

2.2 支氣管鏡下診斷 不同病原體感染引起重癥肺炎的鏡下表現(xiàn)有其自身特點(diǎn)。重癥支原體肺炎通常存在多種肺外并發(fā)癥，按照常規(guī)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物進(jìn)行保守治療，療效不佳，不利于機(jī)體恢復(fù)。如治療不及時(shí)可能導(dǎo)致病情繼續(xù)加重或出現(xiàn)塑型性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等嚴(yán)重后遺癥，病情反復(fù)不愈也有可能發(fā)展為遷延性肺炎。支氣管鏡下可見支原體肺炎患兒呼吸道黏膜損害嚴(yán)重，主要包括黏膜粗糙、充血腫脹、黏液性分泌物增多、黏膜濾泡樣增生（黏膜腺體小結(jié)樣突起）、管壁縱行皺褶、支氣管狹窄、黏液栓或塑型性支氣管炎、黏膜糜爛、段支氣管通氣不良、肉芽增生甚至管腔閉塞等表現(xiàn)[8-9]。也有類似報(bào)道支氣管鏡下主要表現(xiàn)為氣管和支氣管黏膜充血、腫脹，管腔內(nèi)存在大量黏稠分泌物，甚至塑型性痰栓阻塞支氣管開口引起肺不張，部分患兒可見濾泡樣增生，縱行皺褶，管壁增厚，部分患兒氣道黏膜損害嚴(yán)重，可見潰瘍、糜爛面，甚至管腔狹窄、閉塞面[10]。

對(duì)于重癥腺病毒肺炎，支氣管鏡下可見患兒氣道黏膜壞死后脫落入氣管管腔內(nèi)，這些壞死物瘀滯在管腔影響患兒通、換氣功能。經(jīng)支氣管鏡負(fù)壓吸引和灌洗，直視下精準(zhǔn)吸引清除氣道中阻塞的分泌物，暢通氣道，有利于分泌物排出，能迅速改善肺部的通氣狀況[11]。也有研究[12]報(bào)道，重癥腺病毒肺炎鏡下幾乎所有患者或多或少管腔內(nèi)可見白色或黃白色或淡黃色黏液痰，性質(zhì)黏稠者多見，部分形成黏液痰栓堵塞段支氣管開口。有研究[13]報(bào)道，支氣管鏡下可見黏膜粗糙紅腫、黏液栓、黏膜糜爛、通氣欠佳、縱行皺褶、膠凍樣分泌物及支氣管塑型。腺病毒肺炎在兒童社區(qū)獲得性病毒性肺炎病毒感染中的發(fā)病率雖未占首位，但因其急性期易導(dǎo)致重癥肺炎甚至死亡、恢復(fù)期可出現(xiàn)嚴(yán)重肺部后遺癥，如閉塞性細(xì)支氣管炎等，嚴(yán)重危及兒童健康[14-16]。

3 可彎曲支氣管鏡在重癥肺炎治療中的應(yīng)用

3.1 介入治療指征 應(yīng)用支氣管鏡對(duì)重癥肺炎進(jìn)行介入治療一直存在爭議。重癥肺炎通常起病急，伴有氣道通、換氣功能不全，加之支氣管鏡治療過程占用氣道、可誘發(fā)氣道痙攣，出現(xiàn)低氧血癥，甚至加重呼吸衰竭。但對(duì)于有氣道阻塞征象的重癥肺炎及時(shí)識(shí)別與治療，可有效改善預(yù)后[8，10-11]。因此，結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，及時(shí)甄別支氣管鏡在重癥肺炎中的治療指征具有重要意義。

存在以下情況時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡下介入治療：①各種原因引起的氣道狹窄、阻塞等；②影像學(xué)檢查有肺不張、氣道阻塞導(dǎo)致一側(cè)肺氣腫、縱隔氣腫、一側(cè)或雙側(cè)肺實(shí)變，尤其是實(shí)變內(nèi)支氣管充氣征消失、軌道征、樹芽征等小氣道病變等；③機(jī)械輔助通氣下，氣道峰壓明顯升高，潮氣量下降，應(yīng)注意是否存在氣道阻塞，盡早行支氣管鏡評(píng)估干預(yù)[17]。

3.2 介入治療方法 常用介入診斷治療方法包括支氣管肺泡灌洗術(shù)、經(jīng)氣管支氣管刷檢術(shù)、經(jīng)氣管支氣管黏膜活檢術(shù)、透壁肺活檢術(shù)（TBLB）、透壁針吸活檢術(shù)（TBNA）、經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（TBLCB）術(shù)、三級(jí)治療術(shù)（毛刷刷取術(shù)、鉗取術(shù)、內(nèi)鏡下給藥術(shù)）、四級(jí)治療術(shù)（球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)、熱消融術(shù)、冷消融術(shù)、支架置入術(shù)）等[18]。

重癥肺炎介入治療的主要原則為暢通氣道、改善通氣、避免慢性感染病灶存留。重癥肺炎時(shí)，氣道內(nèi)以內(nèi)生性異物阻塞為主（如分泌物/分泌物栓、壞死上皮、增生的肉芽組織等），治療方法以支氣管肺泡灌洗術(shù)、刷取術(shù)、鉗取術(shù)等為主，必要時(shí)輔以冷熱消融術(shù)清除增生的肉芽組織，對(duì)于支氣管狹窄、閉塞等后遺癥，若無反復(fù)感染等需開放引流指征，則不建議過度介入干預(yù)治療。

3.2.1 氣道分泌物清理 支氣管肺泡灌洗術(shù)是清理重癥肺炎氣道分泌物增多的重要輔助治療手段，具有安全、方便、可重復(fù)性等特點(diǎn)。病變肺段灌洗治療，尤其是深部亞支灌洗治療，對(duì)于分泌物增多、黏液栓阻塞的氣道，有明確暢通氣道、改善通氣的療效。有研究[19]表明，重癥肺炎支原體肺炎灌洗治療后，其肺功能檢測(cè)顯示氣道通氣功能較術(shù)前有明顯改善，對(duì)協(xié)助治療效果的判斷具有重要意義。支氣管鏡下灌洗術(shù)在重癥腺病毒肺炎患兒中具有良好的療效且安全性較高。嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證和嫻熟的鏡下操作技能，對(duì)重癥腺病毒肺炎患兒行支氣管鏡灌洗術(shù)具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值[11]。

重癥肺炎時(shí)氣道內(nèi)壓力增高，行灌洗治療時(shí)應(yīng)盡量選擇纖細(xì)外徑的支氣管鏡，以減少占用空間，也有利于探及病灶深部亞支予以有效探查及灌洗治療。

3.2.2 支氣管塑型的處理 氣道廣泛支氣管塑型的形成是重癥肺炎出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難的重要原因之一，屬于需緊急支氣管鏡下介入治療的急危重癥。支氣管塑型多是由纖維素、炎性細(xì)胞、黏液蛋白組成的內(nèi)生性異物，引起塑型的常見病原體為流感病毒、肺炎支原體、腺病毒感染。有研究[20]顯示，兒童流感合并塑型性支氣管炎以男性及學(xué)齡前兒童多見，在流感流行季節(jié)，當(dāng)患兒出現(xiàn)氣促等呼吸困難癥狀時(shí)，即使影像學(xué)檢查未顯示肺不張，或聽診無肺部啰音，仍需確認(rèn)是否存在流感合并塑型性支氣管炎的可能，及早行支氣管鏡檢查及介入治療，以改善患兒預(yù)后。

塑型性支氣管炎診斷和治療的關(guān)鍵是經(jīng)支氣管鏡及時(shí)取出塑型性內(nèi)生異物，適宜的時(shí)機(jī)與熟練的鏡下操作技巧對(duì)療效具有決定性的作用。如經(jīng)過常規(guī)治療后療效不佳，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查存有明顯氣道阻塞時(shí)，盡早進(jìn)行支氣管鏡下治療[21]。治療方法除應(yīng)用支氣管肺泡灌洗術(shù)行深部亞支灌洗外，可應(yīng)用細(xì)胞刷刷取纏繞或活檢鉗鉗取清理的方法，盡可能清理深部亞支阻塞的支氣管塑型，有效改善通氣。對(duì)于阻塞中心氣道的粗大支氣管塑型，刷取及鉗取有時(shí)難以清除，可應(yīng)用冷凍探頭冷凍粘附拖拽的性能快速凍取出塑型，以安全高效暢通氣道。

3.2.3 并發(fā)癥和后遺癥 重癥腺病毒肺炎患兒的肺部后遺癥主要有支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎、閉塞性支氣管炎。有研究表明，行支氣管鏡介入及肺泡灌洗治療近期內(nèi)能明顯改善患兒臨床癥狀，遠(yuǎn)期效果可降低閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)生率，推測(cè)可能原因?yàn)?，肺泡灌洗能降低肺部氣道局部炎癥反應(yīng)，有效清除病原及壞死脫落組織，減輕黏液、痰栓對(duì)氣道的刺激，暢通氣道，利于藥物作用于局部，促進(jìn)氣道局部損傷的修復(fù)，以改善供氧關(guān)系[22]。有報(bào)道對(duì)于難治性支原體肺炎合并肺不張的患兒，因氣道炎性分泌物阻塞甚至較大的支氣管塑形進(jìn)而出現(xiàn)肺不張，病程長、反復(fù)感染繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、閉塞性支細(xì)氣管炎和閉塞性支氣管炎。支氣管肺泡灌洗治療組總有效率達(dá)95%以上，效果顯著優(yōu)于非支氣管鏡的常規(guī)治療，且具有較高安全性，是小兒難治性支原體肺炎治療的理想方法[23]。

3.3 介入治療的安全性 重癥肺炎患兒可能出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等，具有較高的致死率，早期合理使用經(jīng)支氣管鏡灌洗術(shù)治療重癥肺炎合并并發(fā)癥患兒安全有效[24]。有研究[24-25]表明，經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭效果顯著，尤其是對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭患兒，能有效改善氣道通氣，緩解臨床癥狀及體征，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患兒的氧合及通氣功能，控制病情發(fā)展。也有研究[26]顯示，早期合理進(jìn)行床旁支氣管鏡的灌洗治療，能有效促進(jìn)患者恢復(fù)正常的氣體交換，改善通氣，顯著增強(qiáng)臨床治療效果，且有效縮短患者病程及住院時(shí)間，促進(jìn)患兒機(jī)體康復(fù)。

4 小結(jié)

隨著支氣管鏡診療技術(shù)的快速發(fā)展，新的介入技術(shù)在兒科呼吸系統(tǒng)的感染、變態(tài)反應(yīng)、間質(zhì)性肺疾病、先天性發(fā)育異常、部分氣道疾病等的診療方面均具有推動(dòng)作用。目前支氣管鏡術(shù)已成為兒童呼吸道疾病診治中不可缺少的手段之一，近年來，可彎曲支氣管鏡的應(yīng)用逐漸由單純的鏡下檢查向多種鏡下介入治療快速發(fā)展，可彎曲支氣管鏡在重癥肺炎的診斷和治療中發(fā)揮重要作用，能在直視下全面觀察患兒支氣管發(fā)育畸形、支氣管異物堵塞位置，周圍有無肉芽包裹，進(jìn)行及時(shí)有效的診治。重癥肺炎患兒因自身病情因素和小兒氣道的原因，使支氣管鏡在重癥肺炎患兒的應(yīng)用還存在諸多障礙，今后對(duì)重癥肺炎患兒行支氣管鏡的指征和時(shí)機(jī)，如何減少、避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是未來研究的重點(diǎn)。