妊娠期孕婦部分相關(guān)凝血指標(biāo)的研究現(xiàn)狀

楊曉娟，段寶生，牛瑞兵

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

1 妊娠期孕婦凝血功能變化

正常妊娠女性隨孕周增加，纖溶和凝血系統(tǒng)會(huì)相應(yīng)的受到影響，血凝因子被不斷激活，天然抗凝血成分迅速減少，凝血酶原活化，纖維蛋白原、凝血酶含量上升，抗凝血酶活性減弱，纖溶系統(tǒng)激活受到抑制，D-2聚體繼發(fā)性增多，隨著孕期的延長(zhǎng)，孕婦體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)。雖然適度高凝對(duì)孕婦及胎兒是一種生理性保護(hù)措施，對(duì)預(yù)防剝離胎盤時(shí)形成血栓及生產(chǎn)前后大出血現(xiàn)象發(fā)生具有重要意義。但這種高凝狀態(tài)也可能增加許多產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰健康。妊娠期高凝狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致許多孕婦具有血栓形成傾向，這種由于遺傳性缺陷或獲得性危險(xiǎn)等多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失衡而導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化，稱為血栓前狀態(tài)。

2 妊娠期凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)

2.1 凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）PT是指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織凝血活酶及鈣離子后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間。PT主要用于檢查機(jī)體外源性凝血途徑有無障礙的過篩試驗(yàn)，是反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的一個(gè)較為敏感指標(biāo)。健康非孕人群的PT正常值參考區(qū)間為11～15 s，國(guó)外一項(xiàng)研究［1］發(fā)現(xiàn)，正常妊娠女性的PT在孕早期開始縮短，并隨著孕周的增加而逐漸降低，這可能與2個(gè)因素相關(guān)：①凝血因子Ⅶ是外源性凝血途徑的關(guān)鍵因子，在孕早期開始增加并與TF形成FVIIa-TF復(fù)合物，從而啟動(dòng)外源性凝血途徑。②雌孕激素可增強(qiáng)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞及原體培養(yǎng)的合體滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)大量的組織因子TF，且后者受細(xì)胞因子調(diào)節(jié)。另有研究［2］表明，當(dāng)PT超過正常對(duì)照3 s以上，通常會(huì)認(rèn)為合并DIC的風(fēng)險(xiǎn)極大，然而，在產(chǎn)科胎盤早剝及圍產(chǎn)期時(shí)，母體血液雖處于高凝狀態(tài)，但因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ或Ⅰ減少可使PT延長(zhǎng)，此時(shí)需考慮到孕婦的PT值參考范圍短于一般人群的正常范圍，如PT輕度延長(zhǎng)或延長(zhǎng)在較高的正常范圍內(nèi)，則提示凝血酶的產(chǎn)生和臨床惡化，要及時(shí)進(jìn)行治療預(yù)防DIC的發(fā)生。

2.2 凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）TT是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，血液凝固所需的時(shí)間。在共同凝血途徑中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程，可通過TT來反映，同時(shí)也反映了纖維蛋白原的質(zhì)量，是檢測(cè)纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖維蛋白溶解系統(tǒng)改變的敏感指標(biāo)，國(guó)內(nèi)健康非孕人群的TT參考范圍為16～18 s，超過正常對(duì)照3 s以上有臨床意義，其延長(zhǎng)見于DIC纖溶亢進(jìn)、纖維蛋白原降低等。研究［3］表明，與非孕女性相比，正常妊娠婦女的凝血酶時(shí)間明顯縮短，且隨著孕周的延長(zhǎng)而顯著變化。說明妊娠期間血液逐漸呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，機(jī)體為抑制血栓形成而增強(qiáng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活，使凝血與纖溶建立新的動(dòng)態(tài)平衡。

2.3 纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）FIB即凝血因子I，是肝臟合成并分泌的一種血清多鏈糖蛋白，也是在凝血過程中，由血漿纖維蛋白原最終形成纖維蛋白凝塊進(jìn)行止血。也是內(nèi)外源性凝血途徑最終的共同通路。FIB不僅可促進(jìn)血小板的聚集，也可促進(jìn)紅細(xì)胞粘附聚集而增加血黏度，最終形成血栓。健康非孕人群的FIB參考范圍為2.0～4.0 g/L。Juxian Tang等［4］研究顯示，娠期女性的FIB水平隨著孕期增加逐漸升高，與D-二聚體水平相似，F(xiàn)IB的平均濃度在妊娠15周達(dá)到3.77 g/L，在產(chǎn)后48～72 h達(dá)到峰值，在產(chǎn)后1～8周下降到正常。正常妊娠女性FIB濃度適當(dāng)增加對(duì)維持體內(nèi)凝血與纖溶平衡有重要作用，有利于分娩及產(chǎn)后迅速止血，F(xiàn)IB濃度越高，凝血功能越強(qiáng)。血漿FIB＞1.5 g/L可提示凝血功能正常，當(dāng)血漿FIB＜1.5 g/L提示凝血功能出現(xiàn)異常，嚴(yán)重者FIB＜1 g/L提示發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)復(fù)查，有助于對(duì)疾病進(jìn)行防治和療效評(píng)估。

2.4 活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）APTT是檢測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的一較敏感和最為常用的指標(biāo)，內(nèi)源性凝血途徑是人體凝血的主要途徑，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ及高分子激肽原、激肽釋放酶原是參與內(nèi)源性凝血途徑主要組成部分，首先Ⅻ因子與帶負(fù)電荷的表面接觸且在激肽釋放酶原（PK）的加速下被激活為Ⅻa因子，然后Ⅻa在高分子量激肽原（HMWK）的協(xié)同作用下激活Ⅺ因子為Ⅺa因子，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。國(guó)內(nèi)研究［5］顯示，與非妊娠女性相比，正常妊娠女性的活化部分凝血活酶時(shí)間縮短，但在孕中、晚期無明顯變化，說明整個(gè)內(nèi)源性凝血功能可能在孕早期和臨產(chǎn)期有顯著性變化，而在妊娠中晚期變化不明顯。

3 妊娠期纖溶系統(tǒng)功能指標(biāo)

3.1 D-二聚體（D-Dimer，D-D）D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是診斷繼發(fā)性纖維蛋白溶解特異性較強(qiáng)的標(biāo)志物。血漿D-二聚體能反映體內(nèi)凝血酶和纖溶酶的活性；同時(shí)，其水平的異常升高也能提示體內(nèi)血液的高凝狀態(tài)及纖溶活性亢進(jìn)[6-7]，也是診斷DIC特異性較強(qiáng)的指標(biāo)之一。有研究［8］顯示，與健康非妊娠女性相比，妊娠婦女血液中D-二聚體水平隨著孕周的增加而顯著升高。國(guó)外一項(xiàng)隨訪研究［9］表明，妊娠女性血漿D-二聚體水平與正常非孕婦女相比，在孕早期變化不明顯，于孕中期開始逐漸上升，至孕晚期最后2周達(dá)到高峰，平均值可達(dá)正常值的2倍。因此，對(duì)D-二聚體監(jiān)測(cè)有助于對(duì)血栓性疾病的診斷及對(duì)抗凝治療療效評(píng)估具有重要價(jià)值。

3.2 纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）FDP是在纖溶酶作用下，纖維蛋白（原）可降解產(chǎn)生不同分子量的碎片，被稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能。由于保留了類似Fg與凝血酶作用的部分，可與纖維蛋白原競(jìng)爭(zhēng)凝血酶，阻止纖維蛋白單體形成，從而起到抗凝作用。有研究［10］報(bào)告，正常妊娠女性與非孕女性比較，血漿中纖維蛋白降解產(chǎn)物隨著孕周延長(zhǎng)逐漸升高，其變化趨勢(shì)與D-D一致，這是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能，使機(jī)體血液內(nèi)處于高凝低纖溶的平衡，機(jī)體為達(dá)到新的平衡狀態(tài)，增強(qiáng)纖溶活性，促進(jìn)纖維蛋白降解過程。FDP與其他指標(biāo)同時(shí)檢測(cè)，可鑒別原發(fā)或繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)，也可作為診斷血栓性疾病的參考指標(biāo)。

3.3 組織纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）及其抑制物-1（plasminogen activator inhibitor，PAI-1）t-PA與PAI-1均為由血管內(nèi)細(xì)胞合成分泌的絲氨酸蛋白酶，t-PA是纖溶過程中的關(guān)鍵酶，其含量和活性改變可反映纖溶系統(tǒng)的功能，與血液高凝狀態(tài)關(guān)系密切，并可預(yù)測(cè)血栓形成的危險(xiǎn)程度。PAI-1是調(diào)控纖溶系統(tǒng)活性的主要因子，也是妊娠期血漿tPA的主要抑制劑，以活性形式分泌入血，使纖溶酶原生成減少，導(dǎo)致纖維蛋白降解障礙，使血液處于高凝狀態(tài)，并進(jìn)一步形成血栓。正常情況下，t-PA與PAI-1之間保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，以調(diào)節(jié)凝血-纖溶功能。t-PA參考范圍為1.6～13 ng/mL，健康非孕人群PAI-1參考值＜15 AU/mL，國(guó)外研究［11］發(fā)現(xiàn)，在健康妊娠期間，血漿中t-PA和PAI-1水平于孕中期逐漸升高，在32～40周時(shí)達(dá)到峰值，且t-PA增加的幅度＞PAI-1增加的幅度，說明血液逐漸呈現(xiàn)高凝狀態(tài)的同時(shí)纖溶活性也增加，在分娩后的5～8周內(nèi)，再次下降到孕前水平，可將t-PA和PAI-1水平在孕期變化解釋為受激素的影響。另一項(xiàng)研究［12］報(bào)道，與健康非孕及妊娠組比較，妊娠合并糖尿病患者的纖溶酶原水平和PAI-1水平明顯升高，t-PA水平則傾向于降低，而健康妊娠組的纖溶酶原水平也明顯高于健康未孕組，此時(shí)有形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。而國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究［13］發(fā)現(xiàn)，與健康妊娠組比較，妊娠合并高血壓患者組t-PA和PAI-1水平均升高，且PAI-1增加幅度大于t-PA增加幅度，說明內(nèi)皮細(xì)胞損傷逐漸加重，內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，釋放入血的濃度會(huì)發(fā)生變化，血液凝血與纖溶平衡失調(diào)，纖溶活性顯著降低，存在DIC的亞臨床或臨床表現(xiàn)。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液內(nèi)t-PA和PAI-1水平，對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷、治療及病情的評(píng)估具有重要意義。

4 妊娠期抗凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)

4.1 抗凝血酶-Ⅲ（antithrombase-Ⅲ，AT-Ⅲ）AT-Ⅲ是人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)之一，由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的一種糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物。通過抑制凝血酶及活化的凝血因子Ⅶa、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ絲氨酸蛋白酶的活性維持機(jī)體出凝血平衡，其作用約占抗凝系統(tǒng)總活性的50%～70%，與肝素作用可增強(qiáng)其抗凝和抗血栓形成作用。妊娠時(shí)AT-Ⅲ既可與凝血酶相結(jié)合，又可阻礙機(jī)體生成凝血酶，使凝血酶的生物活性喪失，而AT-Ⅲ也被消耗而降低，增強(qiáng)抗凝作用。James等［14］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期AT－Ⅲ水平比基線水平低20%，孕早期與孕中期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Loukidi等[15]研究顯示，與妊娠期高血壓疾病患者相比，正常孕婦的AT-Ⅲ水平呈明顯下降趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)AT＜70%時(shí)可發(fā)生流產(chǎn)、DIC等［16］。因此，AT-Ⅲ指標(biāo)檢測(cè)對(duì)診斷DIC有重要意義，可反映胎盤功能、胎兒生長(zhǎng)情況等，有效降低胎兒死亡率。

4.2 凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（thrombinanfithrombincomplex，TAT）TAT是人體血液內(nèi)凝血和抗凝血相互作用的產(chǎn)物，也是凝血酶形成的敏感標(biāo)志物之一，其維持體內(nèi)抗凝和凝血的生理平衡，當(dāng)體內(nèi)TAT水平升高，表明凝血酶活化增強(qiáng)，血液呈高凝狀態(tài)。國(guó)外研究［17-18］報(bào)道，妊娠組TAT高于非妊娠組，在妊娠中期至晚期，TAT明顯升高，在晚期可達(dá)非孕時(shí)的5.5倍，進(jìn)一步證明妊娠期凝血系統(tǒng)功能的提高。另有研究［19-20］表明，TAT復(fù)合體存在于正常和復(fù)雜妊娠羊水中的凝血激活標(biāo)志物中，且足月分娩的女性和早產(chǎn)的女性在妊娠中期羊膜內(nèi)凝血酶生成模式上存在顯著差異，表明子宮內(nèi)血栓相關(guān)信號(hào)通路可能在早產(chǎn)和其他妊娠并發(fā)癥中發(fā)揮作用，隨著TAT濃度的增加，早產(chǎn)的發(fā)生率增加，這可能與凝血酶生成增加的3個(gè)機(jī)制相關(guān)：①蛻膜層出血導(dǎo)致胎盤后血凝塊形成；②炎癥或羊膜腔內(nèi)感染引發(fā)蛻膜出血、破裂及羊膜腔內(nèi)TAT復(fù)合物增多；③母體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)增加，激活外源性凝血通路，活化的單核細(xì)胞釋放TF增多。表明炎癥反應(yīng)可能會(huì)使凝血系統(tǒng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活和凝血酶生成增多，從而導(dǎo)致早產(chǎn)。因此，檢測(cè)TAT對(duì)監(jiān)控機(jī)體生理、病理狀態(tài)下凝血-抗凝血的變化和早期診治疾病具有重要意義。且TAT和TM聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷DIC的靈敏度和特異度均≥70%，也可作為診斷DIC的重要檢測(cè)方法之一［21］。

4.3 蛋白C（protein C，PC）正常情況下，肝臟合成C蛋白，是一種依賴維生素K的天然抗凝因子，在凝血酶（T）與凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）的作用下，PC轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨鞍證（activated protein C，APC），后者滅活因子Ⅷa、Ⅴa和促進(jìn)纖溶活性，起到抗凝血作用。國(guó)內(nèi)健康非孕人群的PC參考范圍為3.0～5.2μg/mL。羅曉華等［22］研究報(bào)道，與正常未孕健康婦女相比，妊娠期女性的血漿PC水平變化不大，而妊娠期合并有高血壓疾?。℉DP）患者的血漿中PC水平明顯低于正常妊娠組，且PC水平與HDP呈負(fù)相關(guān)，提示PC水平降低可能是HDP發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。董佳敏［23］研究顯示，血漿PC水平在妊娠期變化不大，隨著孕周的增加蛋白C不會(huì)發(fā)生改變，正常妊娠早、中、晚期間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于妊娠期肝臟生成能力增強(qiáng)有關(guān)。有研究［24-25］顯示，血漿活化蛋白（APC）的存在能延長(zhǎng)部分凝血激酶的時(shí)間，然而部分人的血漿APC對(duì)凝血激酶的時(shí)間敏感度下降無延長(zhǎng)作用，易導(dǎo)致抗凝失活，此現(xiàn)象為APC抵抗（APCR），APCR是一種突變形式的凝血因子，突變包括插入/缺失、錯(cuò)義突變和點(diǎn)突變，可導(dǎo)致蛋白合成的提前終止或影響蛋白空間折疊而降低其穩(wěn)定性，而血漿APCR的分子基礎(chǔ)為凝血因子V基因的突變，導(dǎo)致血漿APC失去抗凝作用，從而導(dǎo)致血液高凝及血栓形成。另有研究［26］顯示，胎盤早剝發(fā)生率是無APCR孕婦的5倍，這是由于APCR與胎盤纖維蛋白沉積率有密切聯(lián)系，合并妊高征孕婦的胎盤纖維蛋白沉積率是正常孕婦的3.3倍，使胎盤血流灌注減少、血栓形成、出血及胎盤組織水腫等，最終形成不良圍產(chǎn)兒。

4.4 蛋白S（protein S，PS）PS是一種由肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成的天然抗凝劑，在抗凝活動(dòng)中，不僅可作為活化蛋白C（APC）的輔助因子，水解滅活已活化的Ⅴa和Ⅷa因子，還可直接與細(xì)胞表面帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合，抑制凝血酶原蛋白酶復(fù)合物的形成，達(dá)到抗凝作用，且PS也可參與激活纖溶活動(dòng)，發(fā)揮間接抗凝作用，其水平的改變與血栓形成密切相關(guān)。於王騏［27］等研究報(bào)道，與健康非孕女性比較，妊娠期女性的PS活性顯著下降，且隨著孕周的增加逐漸降低，兩者呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。而趙先蘭［28］等研究報(bào)道，健康孕婦在＜34周與≥34周的血漿PS活性無顯著差異，而早發(fā)型、晚發(fā)型子癇前期患者的血漿PS活性較健康孕婦顯著降低，說明健康孕婦在妊娠晚期的血漿PS活性可能達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，對(duì)血液高凝狀態(tài)的增強(qiáng)作用較小，而孕婦血漿PS活性降低可能與子癇前期發(fā)病有關(guān)。PS活性的下降可能還與心磷脂抗體的作用有關(guān)，當(dāng)心磷脂抗體與血漿PS結(jié)合后，競(jìng)爭(zhēng)性抑制其與磷脂的結(jié)合，抑制了血漿PS的活性，其次還可抑制對(duì)凝血因子Ⅴ的滅活作用，導(dǎo)致血栓形成。蛋白S缺乏可作為與靜脈血栓形成密切相關(guān)的易栓癥的主要病因，是妊娠期血栓性疾病的有效診斷指標(biāo)。

5 妊娠期血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）指標(biāo)

5.1 TEG簡(jiǎn)介及發(fā)展歷程血栓彈力圖（TEG）是利用血栓彈力圖分析儀，為體外模擬全血從凝血因子激活、纖維蛋白原織網(wǎng)、血小板聚集及纖維蛋白原溶解整個(gè)過程的功能性試驗(yàn)，從整體和動(dòng)態(tài)的角度，記錄和分析血液凝固和溶解的全過程。1948年德國(guó)Hartert博士首次描述了TEG［29］。TEG儀可利用單個(gè)血樣反映凝血全過程。最初只應(yīng)用于研究工作，近年來，通過對(duì)TEG的不斷優(yōu)化和試驗(yàn)，其在急診、外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者、心血管手術(shù)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期血栓時(shí)間、指導(dǎo)抗血小板個(gè)體化治療及評(píng)估療效等方面具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值，同時(shí)，對(duì)孕產(chǎn)婦凝血功能監(jiān)測(cè)和輸血方面有重要作用。

5.2 TEG主要參數(shù)TEG主要參數(shù)包括以下5種：①R值（凝血反應(yīng)時(shí)間）：加入血液標(biāo)本開始到檢測(cè)出有初始纖維蛋白形成所需的時(shí)間。R值降低，提示凝血因子活性增強(qiáng)，呈高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大；反之則提示凝血因子缺乏或受抗凝劑的影響，為低凝狀態(tài)。②K值（凝血形成時(shí)間）：從血栓形成至TEG波幅達(dá)到20 mm所需的時(shí)間。與ɑ角共同反映纖維蛋白原水平和部分血小板的功能。K值降低，提示纖維蛋白原功能增強(qiáng)；反之則提示纖維蛋白原功能低下。③ɑ角（血栓形成率）：從血凝塊形成點(diǎn)到曲線最大強(qiáng)度弧度作水平線和切線的夾角，表示血凝塊形成的最大速度。④MA值（最大振幅）：TEG最大波幅，表示血凝塊的最大強(qiáng)度。主要反映血小板的數(shù)量及功能，MA值減小，提示血小板活性低下，反之血小板活性增強(qiáng)。⑤CI（綜合凝血指數(shù)）：由R、K、α角和MA結(jié)合推算得出，反映凝血因子、纖維蛋白原、血小板等所有變量的整體情況（即體現(xiàn)標(biāo)本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)）。

5.3 正常妊娠女性TEG指標(biāo)變化20世紀(jì)80年代TEG就已被用于評(píng)價(jià)妊娠女性的凝血系統(tǒng)狀態(tài)，但直至近十年才逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科［30］。李華等［31］研究結(jié)果顯示，正常妊娠女性R值、K值明顯下降，MA值、CI值及α角明顯增加。R值、K值于孕中、晚期明顯低于孕早期，K值于孕晚期明顯低于孕中期，MA值及α角在孕晚期顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Macafee等［32］對(duì)50名健康足月女性進(jìn)行TEG檢測(cè)，各指標(biāo)參考值如下，R值：1.0～13.0 s，K值：0.2～3.8 s，α角：47.6°～82.0°，MA值：64.6～86.2 mm，表明正常妊娠期女性與健康非孕女性比較，兩者TEG參考范圍存在較大差異，因此，應(yīng)進(jìn)一步研究并建立正常妊娠期TEG的參考值范圍。

6 妊娠期血小板數(shù)量與聚集功能變化

血小板（PLT）在凝血和止血過程中發(fā)揮重要作用，可修復(fù)破損的血管，當(dāng)血管受損害或破裂時(shí)，血小板表面第Ⅲ因子使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟福笳哂执呋w維蛋白原變成纖維蛋白，與血細(xì)胞共同形成凝血塊；同時(shí)，促進(jìn)血小板顆粒物質(zhì)的釋放，進(jìn)一步發(fā)揮止血和凝血作用。血液中的血小板數(shù)＜100×109/L為血小板減少，＜50×109/L則有出血危險(xiǎn)。正常妊娠時(shí)，血小板數(shù)目會(huì)發(fā)生變化。而血小板減少是臨床妊娠期女性常見并發(fā)癥之一，可能與血液稀釋有關(guān)，也可能與血小板消耗增加有關(guān)。主要表現(xiàn)為凝血功能及出血功能障礙，病情的發(fā)展程度對(duì)于新生兒和產(chǎn)婦的預(yù)后均有重要影響。單詠梅［33］研究顯示，PLT計(jì)數(shù)與血栓彈力圖中K、MA、Angle、CI值具有顯著相關(guān)性，PLT重度減少的妊娠期女性MA、Angle、CI值最高，而PLT正常的妊娠期女性最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且PLT數(shù)量減少也是提高胎兒窘迫和死胎發(fā)生率的主要因素。因此，臨床常用PLT計(jì)數(shù)等指標(biāo)判斷凝血狀態(tài)。

血小板聚集（platelet aggregation，PAg）指血小板在ADP、花生四烯酸等物質(zhì)誘導(dǎo)下，血小板相互粘附聚集。PAg是反映血小板的主要功能之一，在執(zhí)行生理性止血和病理性血栓形成生理性止血過程中起先導(dǎo)而關(guān)鍵的作用。有研究［34］發(fā)現(xiàn)，正常妊娠女性與非妊娠女性比較，血小板聚集功能顯著增強(qiáng)，且會(huì)隨著孕周的增加進(jìn)一步加強(qiáng)，表明血小板被激活或血小板處于活化狀態(tài)，可能與妊娠期合成并釋放血小板激活因子（PAF），導(dǎo)致血小板胞膜蛋白激酶C（PKC）活性升高，及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損有關(guān)。適度的血小板活化對(duì)母體及胎兒是一種生理性保護(hù)機(jī)制。血管內(nèi)皮損傷及功能紊亂是妊娠高血壓綜合征發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。這是由于過度的血小板活化并聚集逐漸形成微血栓，阻塞血管同時(shí)釋放多種縮血管物質(zhì)，引起組織缺血、缺氧，進(jìn)一步加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而形成疾病的惡性循環(huán)。因此，血小板聚集測(cè)定對(duì)診斷出血、血栓性疾病等具有重要意義。預(yù)防性抗血小板用藥對(duì)于妊娠期血小板明顯增加的孕婦非常必要。

綜上所述，妊娠期母體呈輕度高凝狀態(tài)，有利于孕婦分娩過程中和產(chǎn)后快速止血，是一種正常的生理改變。但在不利因素誘導(dǎo)下，也易發(fā)生出血性、血栓性疾病。因此，密切觀察孕婦妊娠期各項(xiàng)凝血指標(biāo)，了解其凝血與纖溶功能的改變，有助于監(jiān)測(cè)病情，指導(dǎo)治療，防止產(chǎn)后出血及血栓性疾病具有重要意義。